تسرع القلب التبادلي الأذيني البطيني (AVRT) على مخطط تخطيط القلب الكهربائي (ECG)

كيف يظهر في التخطيط

AVRT المترافق تقويمياً هو الشكل الأكثر شيوعاً (حوالي 90-95% من حالات AVRT). ينتقل النبض للأمام عبر العقدة الأذينية البطينية وحزمة هيس (لذلك تكون مركبة QRS ضيقة، تماماً كما في نظم الجيب)، ويعود إلى الأذينين بصورة راجعة عبر المسار الإضافي. وعادة ما تُرى موجة P الراجعة بعد وقت قصير من مركبة QRS، غالباً في قطاع ST أو الجزء الأولي من موجة T، وأحياناً تمتزج جزئياً مع موجة T. ومقارنة بـ AVRT النمطي، حيث غالباً ما تكون موجة P مخفية في مركبة QRS أو تقع مباشرة بعدها، فإن فترة RP في AVRT تكون في المتوسط أطول - ولكن الاختلاف احتمالي، وقد تحدث تداخلات، ولا يتم وضع التشخيص بناءً على مقياس RP واحد فقط. تعتمد قطبية موجة P الراجعة على توضع المسار الإضافي: في توضع الحاجز الخلفي، غالباً ما تكون سالبة في الاتجاهات II و III و aVF، وفي التوضعات الأخرى قد تكون موجبة أو متساوية الجهد أو مختلفة في الاتجاهات المختلفة.

AVRT المترافق عكسياً نادر الحدوث (حوالي 5-10% من حالات AVRT، وغالباً في متلازمة وولف-باركينسون-وايت WPW). حلقة التوصيل الأمامي هي المسار الإضافي، لذلك تكون مركبة QRS عريضة ومשوهة وتشبـه تسرع القلب البطيني: يتم تنشيط البطين بأكمله عبر المسار الإضافي دون مشاركة نظام هيس-بوركينجي. وغالباً ما تكون حلقة التوصيل الراجع هي العقدة الأذينية البطينية، ولكن من الممكن أيضاً وجود مسار إضافي ثانٍ (في حالة المسارات المتعددة) - وفي هذه الحالة لا تشارك العقدة الأذينية البطينية في الحلقة على الإطلاق، ولن يقطع الأدينوزين أو المناورات المبهمية الحلقة.

معدل ضربات القلب مستقر طوال فترة النوبة، والبداية والنهاية مفاجئتان (نموذجي لتسرع القلب التبادلي على عكس تسرع القلب الجيبي ذي التسارع التدريجي).

الآلية

AVRT هو تسرع قلبي تبادلي ذو حلقة إعادة دخول كبيرة يشارك فيها العقدة الأذينية البطينية ومسار إضافي أذيني بطيني (مثل حزمة كينت في متلازمة وولف-باركينسون-وايت). لحدوث الحلقة، يلزم وجود فرق في التوصيل وفترة الحرون بين هذين المسارين - فالانقباضة الهاجرة (الأذينية أو البطينية) تُحصر في مسار واحد وتتوصّل عبر المسار الآخر، وبعد ذلك يعود التنشيط للوراء ويغلق الحلقة. في الشكل المترافق تقويمياً، تمر الحلقة عبر المسار الفسيولوجي (العقدة الأذينية البطينية) إلى الأسفل ومن خلال المسار الإضافي إلى الأعلى. وفي الشكل المترافق عكسياً، يكون الاتجاه معاكساً: إلى الأسفل عبر المسار الإضافي، وإلى الأعلى غالباً عبر العقدة الأذينية البطينية، ولكن في حالة وجود مسارين إضافيين أو أكثر، يمكن أن يعمل المسار الإضافي الثاني كحلقة توصيل راجع، وفي هذه الحالة لا تشارك العقدة الأذينية البطينية في الحلقة.

الأسباب

• متلازمة وولف-باركينسون-وايت (ظاهرة، مع موجة دلتا على مخطط تخطيط القلب الأساسي)
• مسار إضافي خفي (Concealed) - يوصل بصورة راجعة فقط، لذلك لا يظهر تخطيط القلب الجيبي أي ما قبل التنشيط
• ما قبل التنشيط الأمامي المتقطع أو الأدنى - قد تكون موجة دلتا غائبة في تسجيل فردي، على الرغم من وجود التوصيل الأمامي عبر المسار محتملاً
• مسارات إضافية متعددة (تزيد من خطر الشكل المترافق عكسياً، بما في ذلك التوصيل الراجع عبر المسار الإضافي الثاني، وتهيء للرجفان الأذيني مع التوصيل عبر المسار الإضافي)
• تشوهات خلقية في نظام التوصيل دون مرض قلبي بنيوي لدى معظم المرضى

التشخيص التفريقي

• تسرع القلب التبادلي للعقدة الأذينية البطينية - غالباً ما تكون موجة P مخفية في مركبة QRS أو مباشرة بعدها (فترة RP قصيرة جداً، وغالباً ما تكون شبه S في الاتجاه II وشبه R' في الاتجاه V1)؛ في AVRT تكون فترة RP في المتوسط أطول، ولكن مع التداخل، ولا يُعد الاختلاف مطلقاً.
• تسرع القلب الأذيني - نظم ذو موجة P أذينية هاجرة تسبق مركبة QRS؛ ويختلف شكل موجة P عن نظم الجيب، وقد تكون قطبيتها في الاتجاهات السفلية سالبة وتشبه موجة P الراجعة في AVRT، لذلك لا يمكن تمييزهما بشكل موثوق بناءً على قطبية P وحدها أو مدة PR. ما يدعم تسرع القلب الأذيني هو استمرار النظم الأذيني عند تطور إصابة الإحصار الأذيني البطيني (انفصال أذيني بطيني مع الحفاظ على موجات P بمعدل خاص) والاستجابة للاختبارات التشخيصية (قد تسبب المناورات المبهمية والأدينوزين إحصاراً أذينياً بطينياً دون مقاطعة النظم الأذيني، بينما توقف الاختبارات عادة AVRT تماماً).
• تسرع القلب البطيني — في حالة تسرع القلب التبادلي الأذيني البطيني العكسي (antidromic AVRT) يكون التفريق صعباً للغاية على تخطيط القلب الكهربائي العادي؛ إذ إن عرض مركب QRS بحد ذاته لا يفصل بينهما بشكل موثوق، كما قد يُظهر التسرع العكسي أيضاً مركباً واسعاً جداً. يُعامل تسرع القلب المنتظم واسع المركب في حال عدم الوضوح معاملة تسرع القلب البطيني (VT) إلى أن يثبت العكس، وذلك باستخدام معايير Brugada/Vereckei، وعلامات الانفصال الأذيني البطيني، وضربات الالتقاط والاندماج (capture and fusion beats)، وشكل مركب QRS، ومقارنته بتخطيطات القلب السابقة. إن وجود متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) معروفة أو موجة دلتا على تخطيط القلب الجيبي لا يدعم سوى احتمالية تسرع القلب التبادلي العكسي، ولكنه لا يؤكدها ولا ينفي تسرع القلب البطيني لدى المريض نفسه.
• رفرفة أذينية بتوصيل 2:1 - قد لا تُرى موجات F على مخطط تخطيط القلب للنوبة؛ يتم تقييم الاتجاهات السفلية والاتجاه V1، ومع النظم المنتظم وتحت المراقبة، يمكن استخدام المناورات المبهمية أو الأدينوزين لإبطاء التوصيل الأذيني البطيني مؤقتاً وإظهار موجات F؛ وفي حالة الشك، يُوصى بتسجيل تشخيصي إضافي.

الأهمية السريرية والتكتيكات

يتم تحمل AVRT المترافق تقويمياً عادةً بصورة جيد ديناميكياً دموياً ويتم إيقافه عن طريق المناورات المبهمية أو الأدينوزين (إحصار العقدة الأذينية البطينية يقطع الحلقة). أما AVRT المترافق عكسياً وخاصة الرجفان الأذيني لدى مريض لديه مسار إضافي فهما حالتان مهددتان للحياة محتملاً: مع فترة الحرون الأمامية القصيرة للمسار، يمكن حدوث توصيل بطيني متكرر جداً مع خطر التحول إلى رجفان بطيني. في حالة تسرع القلب ذي المركبة العريضة وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي، يُوصى بتقويم نظم القلب المتزامن. يجب توزيع الأدوية التي تحصر العقدة الأذينية البطينية حسب المواقف: في الرجفان الأذيني مع ما قبل التنشيط، يُمنع استخدام فيراباميل ودیجوكسين وغيرهما من حاصرات العقدة الأذينية البطينية - فمن خلال إزالة الوظيفة الوقائية للعقدة الأذينية البطينية، يمكنها تسريع التوصيل عبر المسار الإضافي بشكل حاد وتحفيز الرجفان البطيني. في تسرع القلب المنتظم غير المحدد ذي المركبة العريضة، لا يُستخدم فيراباميل أيضاً - ليس بسبب "الدور الوقائي" للعقدة الأذينية البطينية، بل لأن النظم قد يتبين أنه تسرع قلب بطيني، وحاصرات قنوات الكالسيوم لدى مثل هذا المريض تكون خطيرة بسبب التدهور الديناميكي الدموي. الحل الجذري للمشكلة بشكل عام هو الاستئصال بالقسطرة للمسار الإضافي.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• اعتبار موجة P الراجعة كجزء من موجة T أو قطاع ST وعدم ملاحظتها
• الخلط بين AVRT و AVNRT دون تقييم موقع موجة P بالنسبة لمركبة QRS، مع نسيان أن الاختلاف احتمالي
• وصف فيراباميل أو ديجوكسين في الرجفان الأذيني مع الاشتباه في ما قبل التنشيط البطيني
• عدم البحث عن نمط ما قبل التنشيط على تخطيطات القلب السابقة للمريض خارج النوبة
• تشخيص AVRT المترافق عكسياً بدلاً من تسرع القلب البطيني بناءً على سيرة متلازمة وولف-باركينسون-وايت وحدها، دون مراعاة معايير التشخيص التفاضلي لمركبة QRS العريضة

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الاضطرابات النظمية فوق البطينية»

القسم بأكمله

المصادر

• Hampton J. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.