معايير تخطيط القلب
- عرض QRS: تقييم ما إذا كان QRS عريضاً حقاً (≥120 ميلي ثانية) أو مجرد عيب في المعايرة
- الانتظام: مركب QRS عريض وغير منتظم — يجب التفكير في الرجفان الأذيني مع انحراف أو مع متلازمة ما قبل الإثارة
- الانفصال الأذيني البطيني: موجات P غير مرتبطة بمركب QRS وتتبع إقاعها الخاص — علامة قوية ولكنها ليست مطلقة لتسرع القلب البطيني؛ الضربات الالتقاطية والامتزاجية نوعية بشكل خاص، وعدم وجودها لا ينفي تسرع القلب البطيني
- الضربات الالتقاطية والامتزاجية (capture beats, fusion beats) تدعم بوضوح تشخيص تسرع القلب البطيني ولها نوعية عالية جداً؛ وجودها يشبه المؤكد تشخيصياً، ولكن يجب تقييمها في سياق مخطط القلب الكهربائي بأكمله
- التوافق في مسارات الصدر (كلها للأعلى أو كلها للأسفل من V1 إلى V6) علامة على تسرع القلب البطيني، التوافق السلبي أكثر نوعية من الإيجابي
- معايير بروغادا (تُقيم بالتسلسل حتى أول إجابة إيجابية): 1) غياب مركبات RS في جميع مسارات الصدر V1–V6 يعني تسرع القلب البطيني؛ 2) فترة RS >100 ميلي ثانية (من بداية R إلى أدنى نقطة في S) في أي مسار صدري يعني تسرع القلب البطيني؛ 3) الانفصال الأذيني البطيني يعني تسرع القلب البطيني؛ 4) معايير الشكل لـ VT في V1/V2 و V6 (انظر قسم «كيف يظهر على مخطط القلب الكهربائي»)
- خوارزمية فيريتسكي (aVR، تُقيم بالترتيب، أي معيار إيجابي يرجح تسرع القلب البطيني): موجة R أولية في aVR؛ موجة r أو q أولية في aVR بدقة >40 ميلي ثانية؛ تثلم في الساق النازلة لموجة r أو q الأولية في aVR؛ نسبة السرعات vi/vt ≤1
- المقارنة مع مخطط القلب الأساسي: تطابق شكل QRS مع إحصار حزمة معروف أثناء النظم الجيبي يرجح تسرع القلب فوق البطيني مع انحراف
كيف يظهر في التخطيط
تسرع القلب مع مركب QRS عريض (≥120 ميلي ثانية) هو صورة شاملة قد تخفي خلفها تسرع القلب البطيني (VT) أو تسرع القلب فوق البطيني (SVT) مع توصيل منحرف (إحصار حزمة، وظيفي أو عضوي) أو مع التوصيل عبر مسار إضافي.
تقسم معايير الشكل لبروغادا بدقة بناءً على شكل QRS في V1 ولا تتداخل بين الأنواع. في حالة مركب QRS من نوع إحصار الفرع الأيمن (R عريض أو RS في V1): يرجح تسرع القلب البطيني وجود موجة R أحادية الطور أو مركب qR في V1 (بدون نمط rSR' الثلاثي المتثلم)؛ وفي V6 وجود QS أو QR أو R/S <1. في حالة QRS من نوع إحصار الفرع الأيسر (S عريض في V1): يرجح تسرع القلب البطيني عرض الموجة R الأولية في V1 >30 ميلي ثانية، والفترة من بداية QRS إلى أدنى نقطة S في V1–V2 >60 ميلي ثانية، ووجود تثلم في الساق النازلة لـ S في V1–V2 (علامة جوزيفسون)، وفي V6 أي موجة Q (QR أو QS).
المؤشرات الرئيسية حسب المسارات:
| السمة | ترجح تسرع القلب البطيني | ترجح تسرع القلب فوق البطيني مع انحراف |
|---|---|---|
| الانفصال الأذيني البطيني | نموذجي، خاصة مع الضربات الالتقاطية/الامتزاجية | غير موجود (موجات P مرتبطة بـ QRS إن وجدت) |
| توافق V1–V6 | التوافق السلبي التام علامة قوية؛ التوافق الإيجابي التام يزيد أيضاً من احتمالية تسرع القلب البطيني ولكنه أقل نوعية ويتطلب استبعاد متلازمة ما قبل الإثارة | غير موجود |
| الشكل في حالة إحصار الفرع الأيمن (V1) | موجة R أحادية الطور أو qR في V1، و R/S <1 في V6 | إحصار الفرع الأيمن النموذجي (نمط rSR' ثلاثي الطور في V1) |
| الشكل في حالة إحصار الفرع الأيسر (V1–V2، V6) | موجة R أولية >30 ميلي ثانية، أدنى نقطة S >60 ميلي ثانية من بداية QRS، تثلم على الساق النازلة لـ S، وأي موجة Q في V6 | شكل الإحصار النموذجي بدون هذه العلامات |
| مركبات RS في المسارات الصدرية | غائبة أو RS >100 ميلي ثانية | RS <100 ميلي ثانية، مظهر نموذجي |
| المحور الكهربائي للقلب | انحراف حاد، المحور نحو الشمال الغربي | طبيعي لإحصار الحزمة |
في حالة مركب QRS العريض غير المنتظم بمعدل يزيد عن 200 نبضة/دقيقة وشكل متغيّر، يجب استبعاد الرجفان الأذيني مع متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) — حيث يتغير عرض وشكل QRS من مركب لآخر.
الآلية
ينشأ مركب QRS العريض أثناء تسرع القلب لأحد ثلاثة أسباب. الأول — ينشأ النبض في البطين (تسرع القلب البطيني)، ولا ينتشر الاستثارة عبر الجهاز الناقل بل عبر عضلة القلب، بشكل أبطأ وأكثر لا تزامناً لكلا البطينين — ومن هنا جاء العرض والشكل غير الطبيعي. الثاني — يواجه النبض فوق البطيني إحصاراً في إحدى حزمتي هيس: عضوياً، أو انحرافاً وظيفياً معتمداً على السرعة (إحصار حزمة معتمد على التردد مع تسارع النظْم)، بما في ذلك حالة خاصة — ظاهرة أُشمان (انحراف في المركب الذي ينهي دورة قصيرة تلي مباشرة دورة طويلة). في هذه الحالة، يتم استثارة أحد البطينين متأخراً عبر الحاجز بين البطينين. الثالث — ينتقل النبض فوق البطيني عبر مسار إضافي (بشكل تراجعي في متلازمة WPW)، متجاوزاً العقدة الأذينية البطينية، مما يعطي أيضاً مركباً عريضاً وشاذاً.
الأسباب
- تسرع القلب البطيني: مرض الشريان التاجي وندبة ما بعد احتتشاء عضلة القلب، اعتلالات العضلة القلبية، اعتلالات القنوات
- تسرع القلب فوق البطيني مع انحراف: أي تسرع قلب فوق البطيني (أو تسرع القلب المعاود العقدى الأذيني البطيني، تسرع القلب المعاود الأذيني البطيني، تسرع القلب الأذيني، رفرفة أو رجفان أذيني) مع إحصار حزمة مرافق أو انحراف معتمد على السرعة
- تسرع القلب التراجعي أو الرجفان الأذيني في متلازمة WPW مع التوصيل عبر مسار إضافي
- الاضطرابات الشاردية ومضادات اضطراب النظم التي توسع مركب QRS وتصعب تفسيره
التشخيص التفريقي
- تسرع القلب الجيبي مع إحصار حزمة أساسي — مقارنة مع مخطط قلب المريض في الراحة، الشكل متطابق
- تسرع القلب في حالات فرط بوتاسيوم الدم الشديد — مركب QRS متسع بشكل منتشر، وموجة T عالية مدببة، ولا يوجد شكل الإحصار النموذجي
- الرجفان الأذيني مع ما قبل الإثارة (WPW) — نظم غير منتظم بعرض وشكل متغيّرين لمركب QRS، وقد يتجاوز المعدل 200 نبضة/دقيقة
- تح artifact (مصنوع اصطناعي) أو تداخل في أقطاب التخطيط يمحاك اتساع مركب QRS — يجب فحصه في جميع الاتجاهات وإعادة تخطيط الكهربية للقلب (ECG)
الأهمية السريرية والتكتيكات
أي تسرع قلب بمركب QRS عريض مجهول السبب لدى البالغين يجب التعامل معه افتراضياً على أنه تسرع قلبي بطيني حتى يثبت العكس — هذا يحمي من خطأ فادح إذا تم اعتبار تسرع القلب البطيني الحقيقي تسرعاً فوق بطيني وتم علاجه كاضطراب نظم حميد. يجب على الطبيب تقييم الديناميكا الدموية أولاً: في حال عدم الاستقرار ونظم غير منتظم مع نبض (انخفاض ضغط الدم، الوذمة الرئوية، اضطراب الوعي، ألم الذبحة الصدرية) — تقويم نظم قلبي متزامن فوري دون تأخير للتشخيص التفاضلي؛ في حال تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، الرجفان البطيني، أو غياب النبض — صدمة غير متزامنة / إزالة رجفان وفق خوارزمية انعاش القلب. في حال الاستقرار — تسجيل مخطط قلب بـ 12 مساراً، ومقارنته مع مخطط القلب القديم في النظم الجيبي، وتطبيق معايير بروغادا وخوارزمية فيريتسكي، وتقييم التاريخ المرضي. التقدم في السن، مرض الشريان التاجي، الاحتتشاء السابق، وانخفاض وظيفة البطين الأيسر تزيد بشكل كبير من احتمالية تسرع القلب البطيني وتُؤخذ كعلامات مساعده ولكنها لا تعوض عن خوارزمية تخطيط القلب. إعطاء فيراباميل مضاد استطباب في حال اتساع QRS مجهول السبب — فقد يسبب هبوطاً وعائياً في حالة تسرع القلب البطيني الحقيقي. يمكن اعتبار الأدينوزين اختباراً تشخيصياً/علاجياً فقط في حالة تسرع القلب أحادي الشكل المنتظم المستقر دون علامات ما قبل الإثارة، ويجب ألا يؤخر العلاج الكهربائي؛ ولا يُستخدم في تسرع القلب عريض المركب غير المنتظم أو متعدد الأشكال.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- الاعتماد فقط على استقرار الديناميكا الدموية للمريض كمعيار لتسرع القلب فوق البطيني — يمكن تحمل تسرع القلب البطيني لفترة طويلة دونم عدم استقرار
- تجاهل مخطط القلب القديم للمريض الذي يعاني من إحصار حزمة معروف، والذي كان سيساعد في تأكيد الانحراف بسرعة
- إعطاء فيراباميل «احتياطياً» في حالة مركب QRS عريض غير مجهول السبب
- عدم ملاحظة الانفصال الأذيني البطيني بسبب تداخل موجات P على QRS أو T
- تفسير مركب QRS العريض غير المنتظم على أنه رجفان أذيني عادي مع انحراف، دون استبعاد الرجفان الأذيني في متلازمة WPW
«مركب QRS العريض دون إثبات تسرع القلب فوق البطيني هو تسرع قلبي بطيني حتى يثبت العكس»
1. ما هي العلامة الأكثر نوعية لتسرع القلب البطيني في حالة تسرع القلب عريض المركب؟
الانفصال الأذيني البطيني مع الضربات الالتقاطية والامتزاجية يوضح أن الأذينين والبطينين يعملان بشكل مستقل، وهو ما يُميز تسرع القلب البطيني تحديداً.
2. أي مما يلي يُعد من معايير خوارزمية فيريتسكي لتشخيص تسرع القلب البطيني؟
يحلل خوارزمية فيريتسكي الجزء الأولي من مركب QRS في الاتجاه aVR؛ حيث تشير مدة موجة r الأولية التي تزيد عن 40 مللي ثانية إلى ترجيح الإصابة بتسرع القلب البطيني.
3. كيف يجب أن يتعامل الطبيب مع تسرع القلب واسع مركبات QRS مجهول المنشأ ومع استقرار الدورة الدموية؟
كقاعدة عامة، يُعالج تسرع القلب واسع مركبات QRS مجهول المنشأ باعتباره تسرعاً قلبياً بطينياً، لأن التشخيص الخاطئ باعتباره تسرعاً فوق بطيني قد يكون مميتاً.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين التسرع البطيني والتسرع فوق البطيني مع الانحراف باستخدام تخطيط القلب؟
الركائز الأساسية تشمل: علامات الانفصال الأذيني البطيني، والضربات التقاطعية والاندماجية، والتوافق التام لمركب QRS في الاتجاهات الصدرية، والتشكل المحدد في الاتجاهين V1 وV6 وفقاً لمعايير بروغادا وخوارزمية فيريتسكي. وغالباً ما تقرر المقارنة مع تخطيط القلب الأساسي بنظم الجيب في حالة وجود احصار سابق في حزمة هيس المسألة أسرع من أي معادلات.
هل تسرع القلب واسع مركبات QRS خطير؟
نعم، كقاعدة عامة يجب اعتباره تسرعاً قلبياً بطينياً يهدد الحياة محتملًا حتى يثبت العكس بأنه تسرع فوق بطيني مع انحراف. إن التشخيص الخاطئ لتسرع القلب البطيني على أنه اضطراب نظم حميد وإعطاء الفيراباميل قد يؤدي إلى انهيار الدورة الدموية.
هل يمكن استخدام عمر المريض والتاريخ الطبي للتشخيص؟
نعم، هذا معيار مساعد قوي: فتقدم السن، والمرض القلبي الإكليلي، واحتشاء عضلة القلب السابق، وضعف وظيفة البطين الأيسر تزيد بشكل كبير من احتمال الإصابة بتسرع القلب البطيني. ولكن يتم أخذ هذه العوامل في الاعتبار كإضافة لخوارزمية تخطيط القلب وليست بديلاً عنها - فالتسرع فوق البطيني مع الانحراف يحدث أيضاً لدى مثل هؤلاء المرضى.
ماذا تفعل إذا ظل نوع تسرع القلب غير واضح؟
مع استقرار الدورة الدموية، يُعالَج تسرع القلب واسع مركبات QRS مجهول المنشأ ويُتعامل معه كتسرع بطيني. أما في حالة عدم الاستقرار، يوصى بإجراء تقويم نظم القلب الفوري (متزامن في حالة تسرع القلب المنتظم مع النبض، أو تفريغ غير متزامن في حالة التسرع البطيني متعدد الأشكال أو غياب النبض) دون تأخير التشخيص.
كيف تختلف خوارزمية فيريتسكي عن معايير بروغادا؟
تستخدم خوارزمية فيريتسكي 4 علامات فقط، بما في ذلك تحليل الجزء الأولي من QRS في الاتجاه aVR، وتعمل بشكل أسرع عند سرير المريض، بينما تمر معايير بروغادا عبر أربع خطوات متتالية مع تقييم الاتجاهات الصدرية والفترة RS.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «المعايير، الصيغ، الخوارزميات»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, الإصدار الـ 9
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, الإصدار الـ 6
- هامبتون. تخطيط القلب الكهربائي في الممارسة العملية، الإصدار السادس
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.