معايير تخطيط القلب
- الخطوة 1: هل توجد موجة R أولية في aVR (أي موجة، حتى لو كانت صغيرة السعة) - إذا كانت الإجابة بنعم، يصبح تسرع القلب البطيني (VT) أكثر ترجيحاً؛ وفي إطار الخوارزمية، تُصنف النتيجة لصالح VT، لكن العلامة ليست مطلقة وقد تحدث حالات إيجابية كاذبة
- الخطوة 2: مدة r أو q الأولية في aVR > 40 مللي ثانية - إذا كانت الإجابة بنعم، يُفسر تسرع القلب على أنه VT
- الخطوة 3: هل يوجد ثلم (notch) على الفرع الهابط للمكون الأولي السالب في الغالب ضمن aVR - إذا كانت الإجابة بنعم، يُفسر تسرع القلب على أنه VT
- الخطوة 4: نسبة سرعة الجزء الأولي إلى الجزء النهائي لمركب QRS في aVR - نسبة Vi/Vt ≤ 1 (الجزء النهائي أسرع من الأولي) ترجح كفة VT؛ ونسبة Vi/Vt > 1 ترجح كفة SVT مع الشذوذ
- إذا لم يتحقق أي من علامات الخطوات 1-4، فإن SVT مع التوصيل الشاذ يكون أكثر ترجيحاً، ولكن في حال عدم اليقين التشخيصي، يتم التعامل مع تسرع القلب ذي المركبات العريضة على أنه VT
كيف يظهر في التخطيط
الخوارزمية هي تقييم لشكل QRS في الاتجاه aVR، ويتم إجراؤها بشكل متسلسل على أربع خطوات. وهي تنطبق على تسرع القلب المنتظم أحادي الشكل مع مركب QRS عريض (≥ 120 مللي ثانية)؛ أما في حالة تسرع القلب غير المنتظم أو متعدد الأشكال، فلا تكون النتيجة معتمدة.
- موجة R الأولية في aVR. في الحالة الطبيعية، يكون متجه إزالة الاستقطاب البطيني الأولي موجهاً من القاعدة إلى القمة، أي بعيداً عن aVR، ولهذا يبدأ المركب في aVR بانحراف سالب. تُعد الموجة الإيجابية الأولية (R) في aVR معياراً شكلياً تجريبياً لتسرع القلب البطيني (VT)، يعكس تنشيطاً بطينياً أولياً غير معتاد بالنسبة لمسار التوصيل الطبيعي. وجودها لا يثبت بؤرة محددة بدقة: فاتجاه وسرعة المتجه الأولي يعتمدان على موقع نشأة وخروج VT، كما أن موجة R الأولية تظهر أحياناً نادرة مع خيارات معينة من التوصيل الشاذ أو المسبق. تزيد هذه العلامة بشكل كبير من احتمالية الإصابة بـ VT، لكنها ليست مطلقة.
- مدة r أو q الأولية في aVR. يتم قياس مدة موجة R أو Q الأولية من بداية QRS وحتى نهايتها - أي حتى الانتقال عبر القمة (أو القاع) إلى الانحراف التالي. إذا استمر هذا الجزء الأولي لأكثر من 40 مللي ثانية، فإن إزالة الاستقطاب تتم ببطء، وهو أمر نموذج لـ VT.
- الثلم على الانحراف السالب الأولي. إذا بدأ المركب في aVR بموجة سالبة (مورفولوجيا شبيهة بـ QS) وكان هناك ثلم (notch) واضح على فرعه الهابط، فهذه أيضاً علامة على VT.
- نسبة Vi/Vt (سرعة الأولية / سرعة النهائية). Vi هي الفرق المطلق في الجهد بين بداية QRS والنقطة الواقعة على بعد 40 مللي ثانية من البداية؛ وVt هي الفرق المطلق في الجهد بين النقطة الواقعة على بعد 40 مللي ثانية قبل نهاية QRS ونهايته. نظراً لأن كلا الجزأين متساويان في الوقت (40 مللي ثانية)، فإن هذه النسبة تعكس في الواقع نسبة السرعات (الميل) للأجزاء الأولية والنهائية للمركب. نسبة Vi/Vt ≤ 1 نموذجية لـ VT، ونسبة Vi/Vt > 1 تشير إلى SVT مع الشذوذ.
الآلية
في حالة SVT مع التوصيل الشاذ، يتم بدء إزالة الاستقطاب عبر العقدة الأذينية البطينية وجهاز هيس-بوركينجي - وهو نظام توصيل متخصص وسريع، ولهذا يظل المتجه الأولي عادةً سريعاً وموجهاً، كما في الحالة الطبيعية؛ ويظهر البطء الناتج عن حصار الفرع في الجزء النهائي من QRS. أما في VT، فينشأ التنبيه في عضلة البطين القابضة وينتشر في المرحلة الأولية خلية تلو الأخرى متخطياً نظام التوصيل السريع، مما يعطي متجهًا أولياً أبطأ، ويكون موجهاً أحياناً نحو aVR. هذا اتجاه عام وليس قاعدة صارمة: فالاتجاه المحدد وسرعة التنشيط الأولي يعتمدان على موقع بؤرة VT ونوع الشذوذ، لذا فإن الاستثناءات ممكنة في كلا الاتجاهين. نسبة Vi/Vt هي علامة كمية تجريبية لهذا البطء النسبي للجزء الأولي من المركب في VT، وليست إثباتاً لآلية إلزامية لتأخر مشاركة ألياف هيس-بوركينجي.
متى تُستخدَم
- تسرع القلب المنتظم أحادي الشكل ذو مركب QRS العريض (≥ 120 مللي ثانية) غير معلوم الأسباب
- الاشتباه في الإصابة بـ VT لدى مريض يعاني من مرض قلبي عضوي أو احتشاء سابق
- غياب التنبيه المسبق الواضح (في حالة تسرع القلب العكسي عبر مسار إضافي، لا تكون الخوارزمية موثوقة لأن المتجه الأولي يتشكل بطريقة مختلفة)
- كبديل أو مكمل لمعايير بروجادا الخاصة بـ VT
يجب عدم استخدام الخوارزمية كطريقة تشخيصية معتمدة في حالات تسرع القلب غير المنتظم أو متعدد الأشكال ذي المركبات العريضة، أو الرجفان الأذيني مع التنبيه المسبق، والأشكال الأخرى للتنبيه المسبق البطيني.
التشخيص التفريقي
تسرع القلب العكسي في متلازمة WPW: يتشكل المتجه الأولي لـ QRS عبر المسار الإضافي وليس عبر عضلة البطين بشكل جديد تماماً (de novo)، ولذلك تكون خوارزمية aVR ومعايير بروجادا هنا أقل موثوقية - فهناك حاجة إلى علامات إضافية للتنبيه المسبق والسياق السريري.
تسرع القلب غير المنتظم أو متعدد الأشكال ذو المركبات العريضة: الخوارزمية مخصصة لتسرع القلب المنتظم أحادي الشكل؛ وفي حالات تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، والرجفان الأذيني مع التنبيه المسبق، وغيرها من الإيقاعات غير المنتظمة، تكون النتيجة غير موثوقة.
أخطاء قياس Vi/Vt: في حالات مركب QRS منخفض السعة أو المصحوب بالتشويش في aVR، يكون تقييم قطاعات الـ 40 مللي ثانية غير دقيق - وحينها يتم الاعتماد على الخطوات 1-3 أو على معايير بروجادا.
حصار الفرع الكامل بدون تسرع قلب: يشبه الشكل الشذوذ، لكن الخوارزمية تُطبق فقط أثناء تسرع القلب، وليس لتقييم الحصار في إيقاع الجيب.
الأهمية السريرية والتكتيكات
التفريق الصحيح بين VT و SVT مع الشذوذ يحدد التكتيك العلاجي. يتطلب تسرع القلب البطيني أحادي الشكل غير المستقر مع وجود نبض إجراء تقويم نظم قلبي كهربائي متزامن فوري. يتم التعامل مع VT عديم النبض وفقاً لخوارزمية السكتة القلبية - الإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الفرجار غير المتزامنة. يتطلب تسرع القلب البطيني المستمر متعدد الأشكال مع وجود نبض - نظراً لاستحالة المزامنة الموثوقة - إجراء إزالة رجفان فورية غير متزامنة وإزالة السبب (نقص الدم، اضطرابات الكهارل، تطاول QT)، ولكن هذا لا يساوي السكتة القلبية إذا كان النبض محسوساً.
في حالات تسرع القلب المنتظم أحادي الشكل ذي المركبات العريضة والمستقر، والتي تُفسر على أنها VT، يتم توفير المراقبة، والوصول الوريدي، وتصحيح الكهارل، وإعطاء مضاد اضطرغال وريدي وفقاً للبروتوكول (غالباً بروكاييناميد أو أميودارون)؛ ويخضع الاختيار لمرض القلب الهيكلي، وقيمة QT، ووظيفة البطين الأيسر. وفي حالة تدهور الحالة أو عدم فعالية الدواء - يتم إجراء تقويم النظم المتزامن. بعد الاستقرار، يُنصح بإجراء فحص استقصائي لاستبعاد مرض القلب الهيكلي (مرض الشريان التاجي، اعتلال العضلات القلبية، ندبة ما بعد الاحتشاء).
في حالة عدم اليقين التشخيصي، يُعامل تسرع القلب ذو المركبات العريضة افتراضياً على أنه VT حتى يثبت العكس. ويترتب على ذلك تجنب استخدام فيراباميل وديلتيازيم في حالات تسرع القلب العريضة غير واضحة الأسباب، خاصة عند الاشتباه في وجود VT أو تنبيه مسبق، حيث يمكن أن يسببا لدى مرضى VT الحقيقي حالة من عدم الاستقرار والرجفان البطيني. يمكن النظر في استخدام الأدينوزين في هذه الحالة فقط لدى مريض مستقر مصاب بتسرع قلب منتظم أحادي الشكل في سياق سريري مناسب ومع توفر وسائل الرعاية الفورية، ولكنه لا يحل محل القاعدة الأساسية في التعامل مع تسرع القلب العريض غامض الأسباب على أنه VT.
تتميز خوارزمية فيريتسكي بسهولة تطبيقها عند سرير المريض نظراً لاعتمادها على تقييم اتجاه واحد فقط، إلا أن النتيجة "وليست VT" تعني فقط أن SVT مع الشذوذ أصبح أكثر ترجيحاً، ولا تنفي تماماً وجود VT. وهي لا تغني عن خوارزمية بروجادا الكاملة والتقييم السريري (العمر، التاريخ المرضي لمرض الشريان التاجي، الانفصال الأذيني البطيني، الضربات الالتقاطية والامتزاجية على تخطيط القلب).
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تطبيق الخوارزمية على تسرع القلب ذي المركبات الضيقة أو على تسرع القلب غير المنتظم/متعدد الأشكال ذي المركبات العريضة - هذه الطريقة معتمدة فقط لتسرع القلب المنتظم أحادي الشكل ذي المركبات العريضة
- تفسير النتيجة السلبية (غياب معايير VT) على أنها SVT مؤكدة، وليست مجرد نتيجة تزيد من احتمالية SVT
- القياس الخاطئ لفترة الـ 40 مللي ثانية الخاصة بـ Vi/Vt عند انخفاض سرعة التسجيل أو المعايرة
- تجاهل الخطوات 1-3 والتوجه مباشرة إلى Vi/Vt، على الرغم من أن العلامات الثلاث الأولى أسرع وغالباً ما تحسم الأمر فوراً
- تطبيق الخوارزمية في حالة وجود تنبيه مسبق صريح (WPW) دون مراعاة قيود الطريقة
1. على أي اتجاه تعتمد خوارزمية فيريتسكي؟
تعتمد الخوارزمية بالكامل على تحليل شكل QRS في الاتجاه aVR.
2. ما هي العلامة في aVR التي ترجح كفة تسرع القلب البطيني وفقاً لخوارزمية فيريتسكي؟
إن ظهور موجه R إيجابية أولية في الاتجاه aVR يزيد بشكل كبير من احتمالية تسرع القلب البطيني (VT)، مما يعكس إزالة قطب أولية أبطأ من عضلة البطين.
3. في أي نوع من أنواع تسرع القلب واسع مركب QRS لا يعتبر خوارزمية فيреتسكي (Brugada-like / Vereckei) طريقتง معتمدة؟
تم تطوير خوارزمية فيريتسكي والتحقق من صحتها من أجل تسرع القلب المنتظم أحادي الشكل واسع مركب QRS؛ أما في حالة تسرع القلب غير المنتظم أو متعدد الأشكال والتحريض المسبق، تكون نتائجها غير موثوقة.
الأسئلة الشائعة
كيف تختلف خوارزمية فيريتسكي عن معايير بروغادا؟
معايير بروغادا (Brugada) هي خوارزمية متعددة الخطوات تتضمن تقييم عدة اتجاهات صدرية (غياب RS، مدة RS، الانفصال الأذيني البطيني، مورفولوجيا المركب في V1 و V6). خوارزمية فيريتسكي يتم تنفيذها أيضاً على عدة خطوات، لكنها تعتمد جميعها على اتجاه واحد فقط هو aVR، مما يجعل تطبيقها أسرع عند سرير المريض.
هل يمكن استخدام خوارزمية فيريتسكي في حالة تسرع القلب المرتبط بمتلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW)؟
تقل الموثوقية: في حالة تسرع القلب التراجعي عبر المسار الإضافي، لا يتشكل ناقل QRS الأولي بالطريقة نفسها كما في تسرع القلب البطيني (VT) العادي، لذا قد تكون النتيجة خاطئة. في هذه الحالة، يتم الاعتماد على علامات إضافية للتحريض المسبق والسريرية.
ماذا لو لم يتم اكتشاف أي من العلامات الأربع؟
يصبح تسرع القلب فوق البطيني (SVT) مع التوصيل الشاذ أكثر ترجيحاً، لكن غياب معايير تسرع القلب البطيني (VT) لا يثبت ذلك بموثوقية مطلقـة. في حال وجود شكوك سريرية (مرض الشريان التاجي، احشاء عضلة القلب السابق، عدم استقرار الدورة الدموية)، فمن الأسهل والأكثر أماناً التعامل افتراضياً مع تسرع القلب واسع المركب على أنه تسرع قلب بطيني (VT).
ما مدى دقة خوارزمية فيريتسكي مقارنة بمعايير بروغادا؟
في الدراسة الأصلية، كانت مؤشرات الحساسية والنوعية متقاربة مع معايير بروغادا أو أعلى قليلاً، ولكن أثناء التحقق الخارجي في عينات أخرى، كانت النتائج متباينة. لا توجد أي خوارزمية تستبعد تسرع القلب البطيني (VT) تماماً أو تحل محل التقييم السريري.
لماذا الحاجة لخطوة نسبة Vi/Vt إذا كانت هناك علامات أبسط؟
يتم استخدام النسبة Vi/Vt عندما لا تعطي المعايير الثلاثة الأولى (موجه R الأولية، مدة الموجة الأولية، الثلم) إجابة قاطعة - وهي معيار كمي أكثر دقة للحالات المشكوك فيها.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «المعايير، الصيغ، الخوارزميات»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J. The ECG in Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.