معايير تخطيط القلب
- QTc حسب صيغة بازيت (Bazett) ≥ 480 مللي ثانية - 3.5 نقاط (في الإصدار الأقدم للمقياس - 3 نقاط)
- QTc بين 460-479 مللي ثانية - نقطتان
- QTc بين 450-459 مللي ثانية (عند الرجال) - نقطة واحدة
- QTc ≥ 480 مللي ثانية في الدقيقة الرابعة من التعافي بعد اختبار الجهد - نقطة واحدة
- تسرع القلب البطيني من نوع تويب دي بوانت (Torsades de pointes) - نقطتان
- تناوب موجة T (T-wave alternans) - نقطة واحدة
- موجة T مثلمة في ثلاثة اتجاهات - نقطة واحدة
- معدل ضربات القلب أثناء الراحة أقل من المئوية الثانية بالنسبة للعمر - 0.5 نقطة
كيف يظهر في التخطيط
مؤشر شوارز ليس نمطاً منفصلاً في تخطيط القلب، بل هو مجموع النقاط لثلاث مجموعات من العلامات: تخطيط القلب، والسريرية، والتاريخ العائلي. يتم في تخطيط القلب تقييم فترة QT المصححة حسب معدل ضربات القلب (QTc)، والمقاسة من بداية مركب QRS إلى نهاية موجة T في الاتجاه الذي يمكن تحديد نهاية T فيه بأعلى موثوقية، وعادة ما يكون II أو V5؛ وفي حالة وجود اختلافات بين الاتجاهات، تؤخذ أطول فترة QT مقاسة بشكل صحيح.
| السمة | النقاط |
|---|---|
| QTc ≥ 480 مللي ثانية | 3.5 (الإصدار القديم للمقياس - 3) |
| QTc بين 460-479 مللي ثانية | 2 |
| QTc بين 450-459 مللي ثانية (الرجال) | 1 |
| QTc ≥ 480 مللي ثانية في الدقيقة الرابعة من التعافي بعد الجهد | 1 |
| Torsades de pointes | 2 |
| تناوب موجة T | 1 |
| موجة T مثلمة في ≥ 3 اتجاهات | 1 |
| معدل ضربات القلب أثناء الراحة أقل من المئوية الثانية بالنسبة للعمر | 0,5 |
| الإغماء المرتبط بالإجهاد | 2 |
| الإغماء غير المرتبط بالإجهاد | 1 |
| الصمم الخلقي | 0,5 |
| إصابة مؤكدة بمتلازمة طول الفترة QT لدى أحد أفراد العائلة | 1 |
| موت قلبي مفاجئ غير مبرر لدى قريب من الدرجة الأولى يقل عمره عن 30 عاماً | 0,5 |
تُضاف المعايير السريرية إلى نقاط تخطيط القلب (الإغماء على خلفية الإجهاد - نقطتان، الإغماء بدون إجهاد - نقطة واحدة؛ الصمم الخلقي - 0.5 نقطة) والمعايير العائلية (متلازمة طول الفترة QT المؤكدة لدى أحد أفراد العائلة - نقطة واحدة؛ الموت القلبي المفاجئ غير المبرر لدى قريب من الدرجة الأولى أقل من 30 عاماً - 0.5 نقطة). داخل فئة تخطيط القلب، تتجمع العلامات المستقلة - QTc، وTorsades de pointes، وتناوب T، وموجة T المثلمة، ومعدل ضربات القلب المنخفض - إذا كانت موجودة في نفس الوقت. لا يتم جمع التدرجات المستبعدة المتبادلة لنفس العلامة فقط: بالنسبة لـ QTc، يتم أخذ تدرج واحد فقط هو الأعلى المطبق؛ ومن خيارين للإغماء، يتم اختيار خيار واحد فقط (ذو النقاط الأعلى إذا كان كلاهما موجوداً رسمياً)؛ ومن المعايير العائلية، يتم اختيار معيار واحد فقط أيضاً. بعد ذلك، يتم جمع النقاط من تخطيط القلب والمعايير السريرية والعائلية في النتيجة الإجمالية.
الآلية
ترتبط متلازمة طول الفترة QT باختلال عمل القنوات الأيونية لخلايا عضلة القلب - وغالباً ما تكون قنوات البوتاسيوم (KCNQ1, KCNH2) أو الصوديوم (SCN5A). يؤدي تباطؤ إعادة الاستقطاب إلى زيادة مدة جهد الفعل، وهو ما يتم التعبير عنه في تخطيط القلب بطول فترة QT. يساهم طول فترة إعادة الاستقطاب في حدوث إزالة استقطاب مبكرة وبدء النشاط المحفز؛ وعدم تجانس إعادة الاستقطاب بين طبقات عضلة القلب يدعم عدم الاستقرار الكهربائي، ويتجسد سريرياً في تسرع القلب البطيني من نوع تويب دي بوانت. يجمع مؤشر شوارز علامات الاحتمالية لهذه الحالة في مقياس موحد لتقليل ذاتية التشخيص عند قيم QTc الحدية.
الأسباب
- متلازمة QT الطويل الخلقية (متلازمة رومانو–وارد، متلازمة جيرفيل–لانج-نيلسن)
- اعتلالات القنوات الوراثية (KCNQ1, KCNH2, SCN5A وغيرها)
- الاستعداد العائلي للإغماء والموت القلبي المفاجئ
- طول الفترة QT المكتسب (الأدوية، واختلال الكهارل) - لا يتم تقييمه بواسطة هذا المقياس، ولكن يجب استبعاده قبل استخدامه
التشخيص التفريقي
- طول الفترة QT المكتسب على خلفية الأدوية أو اختلال الكهارل - يتطلب تصحيح السبب القابل للإنعكاس قبل تشخيص متلازمة طول الفترة QT الخلقية، ويُستخدم مؤشر شوارز بعد استبعاد الأسباب الثانوية
- الطول الحدي لـ QTc لدى الأصحاء (على سبيل المثال، الحد الأعلى للنقل الطبيعي أعلى لدى بعض النساء) - الطول المعتدل المعزول بدون أعراض سريرية وتاريخ عائلي يعطي مجموع نقاط منخفضاً
- متلازمة قصر الفترة QT - تغيير في الاتجاه المعاكس للفترة، ومقياس مختلف وصورة سريرية مختلفة
- القياس الخاطئ لـ QT (الاندماج مع موجة U، السعة المنخفضة لموجة T) - يرفع أو يخفض النقاط
الأهمية السريرية والتكتيكات
يقسم مجموع النقاط النهائي المرضى إلى مجموعات احتمالية: احتمالية منخفضة (≤ 1 نقطة)، ومتوسطة (1.5-3 نقاط)، وعالية (≥ 3.5 نقاط) للإصابة بمتلازمة طول الفترة QT الخلقية. في حالة الاحتمالية المتوسطة، يلزم أولاً إعادة قياس QTc بشكل صحيح، واستبعاد الأسباب الثانوية لطول الفترة QT، والتقييم السريري الدقيق واستشارة أخصائي في متلازمات عدم المنتظمة الوراثية؛ ويتم النظر في الاختبار الجيني الجزيئي في هذه المجموعة بشكل فردي بعد تأكيد النمط الظاهري. في حالة الاحتمالية العالية والتشخيص السريري المؤكد لمتلازمة طول الفترة QT، يوصى بالاستشارة والاختبار الجيني، بالإضافة إلى فحص أقارب الدرجة الأولى، وتقييم مخاطر الأحداث اللانظمية واتخاذ قرار بشأن العلاج الدوائي أو زراعة جهاز وفقاً للتوصيات المختصة. لا يحل المقياس محل الاختبار الجيني - فبعض حاملي المتغيرات المراضية لديهم فترة QTc طبيعية أو متغيرة بشكل طفيف (نفاذية غير كاملة).
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- استخدام QT بدون تصحيح لمعدل ضربات القلب بدلاً من QTc
- تطبيق المقياس دون استبعاد الأدوية واختلال الكهارل التي تزيد من طول الفترة QT
- جمع عدة تدرجات لنفس العلامة (على سبيل المثال، نطاقين لـ QTc) بدلاً من اختيار تدرج واحد هو الأعلى
- قياس QT في الاتجاه ذي النهاية غير الواضحة لموجة T دون التحقق في الاتجاهات المجاورة
- جمع كلا خياري الإغماء أو كلا المعيارين العائليين بدلاً من اختيار خيار واحد
- تجاهل التاريخ العائلي للموت المفاجئ في سن مبكرة عند حساب النقاط
1. كم عدد النقاط وفقاً للإصدار الحالي لمؤشر شوارز التي تقابل QTc ≥ 480 مللي ثانية أثناء الراحة؟
QTc ≥ 480 مللي ثانية هي أعلى معيار في تخطيط القلب للمقياس الحالي، وتساوي 3.5 نقاط (في الإصدار القديم - 3 نقاط).
2. كم عدد النقاط التي تضيفها الإصابة المؤكدة بمتلازمة طول الفترة QT لدى أحد أفراد العائلة؟
متلازمة طول الفترة QT المؤكدة لدى أحد الأقارب تساوي نقطة واحدة؛ وهو معيار عائلي لا يتم جمعه مع الموت المفاجئ غير المبرر لقريب.
3. ما الذي يجب فعله قبل تطبيق مؤشر شوارز لدى مريض يعاني من طول الفترة QT؟
تقيم النتيجة متلازمة طولفترة QT الخلقية، لذلك يجب استبعاد الأسباب الثانوية القابلة للانعكاس لطولفترة QT مسبقاً.
الأسئلة الشائعة
ما الذي يوضحه مؤشر شوارتز؟
مؤشر شوارتز هو مقياس للاحتمالية لمتلازمة طولفترة QT الخلقية، يجمع بيانات تخطيط القلب (وخاصة QTc)، والأعراض السريرية للإغماء، والتاريخ العائلي في مجموع نقاط واحد.
ما هو مجموع النقاط الذي يعتبر تشخيصياً؟
المجموع ≥ 3.5 نقاط يوافق احتمالية عالية لمتلازمة طولفترة QT، و1.5–3 نقاط احتمالية متوسطة، و≤ 1 نقطة احتمالية منخفضة.
هل يمكن تطبيق مؤشر شوارتز عند تناول أدوية تطيل فترة QT؟
تم تطوير المقياس لمتلازمة طولفترة QT الخلقية، لذلك قبل استخدامه يجب استبعاد أو تصحيح الأسباب المكتسبة لطولفترة QT مثل الأدوية واضطرابات الكهارل.
هل يغني مؤشر شوارتز عن الاختبار الجيني؟
لا. في حالة الاحتمالية العالية والتشخيص السريري لمتلازمة طولفترة QT يوصى بإجراء اختبار جيني، أما في الاحتمالية المتوسطة فيتم النظر فيه بشكل فردي بعد تأكيد النمط الظاهري، نظراً لأن جزءاً من حاملي المتغيرات المراضية لديهم QTc طبيعي.
كيف يتم احتساب الإغماء والتاريخ العائلي عند حساب النقاط؟
من خيارات الإغماء (على خلفية التوتر – نقطتان، بدون توتر – نقطة واحدة) يتم اختيار الخيار الأعلى فقط. ومن المعايير العائلية (متلازمة طولفترة QT مؤكدة لدى قريب – نقطة واحدة، موت مفاجئ غير مفسر لقريب من الدرجة الأولى أقل من 30 عاماً – 0.5 نقطة) يؤخذ واحد منها فقط أيضاً.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «المعايير، الصيغ، الخوارزميات»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.