معايير تخطيط القلب
- الارتفاع المتوافق لقطعت ST بمسافة ≥ 1 مم في اتجاه ذو مركب QRS إيجابي (متوافق) - أي اتجاه
- الانهبوط المتوافق لقطعت ST بمسافة ≥ 1 مم في V1-V3 (معيار سغاربوسا الأصلي، وقد تم الحفاظ عليه في التعديل)
- الارتفاع غير المتوافق لقطعت ST: يتم قياس ارتفاع قطعت ST عند نقطة J (بالمليمتر) وعمق موجة S السابقة (بالمليمتر) في نفس الاتجاه والمركب
- يتم حساب نسبة ST/S: يُقسم ارتفاع قطعت ST (بالمليمتر) على سعة S مع الإشارة (تكون S تحت خط التساوي - رقم سالب)
- يكون المعيار إيجابياً عندما يكون ارتفاع قطعت ST ≥ 1 مم ونسبة ST/S ≤ −0.25 (أي أن ارتفاع قطعت ST يمثل 25% أو أكثر من عمق S)
- يتم تقييم جميع الاتجاهات؛ وغالباً ما يتم اكتشاف معيار ST/S في V1-V3 بسبب موجة S السالبة العميقة، ولكنه قد يكون إيجابياً في أي اتجاه
- الارتفاع غير المتوافق المطلق لقطعت ST ≥ 5 مم (معيار سغاربوسا القديم) - منخفض الحساسية، وقد استُبدل في تعديل سميث بالنسبية ST/S ≤ −0.25
- يتم تقييم كل اتجاه على حدة - يكفي اتجاه واحد يبيّن أي من المعايير
كيف يظهر في التخطيط
في حالة احصار الغصن الأيسر والتحفيز البطيني، يكون مركب QRS واسعاً (≥ 120 مللي ثانية)، وقطعت ST وموجة T غير متوافقتين مع موجة QRS الرئيسية - وهذا يعتبر خياراً طبيعياً لمثل هذا الشكل التشريحي الكهربائي. تتمثل مهمة معايير سميث في العثور على تغيرات ST التي تتجاوز حدود عدم التوافق المتوقع.
يتم تقييم ثلاثة أنماط:
| المعيار | أين تبحث | الحد الفاصل |
|---|---|---|
| ارتفاع ST المتوافق | أي اتجاه ذي مركب QRS إيجابي | ≥ 1 مم |
| انخفاض ST المتوافق | V1–V3 | ≥ 1 مم |
| الارتفاع غير المتوافق المفرط لقطعت ST | الاتجاه ذو موجة S العميقة (غالبًا V1-V3) | ST ≥ 1 مم ونسبة ST/S ≤ −0.25 |
يعني التوافق أن ارتفاع أو انهبوط قطعت ST يتجه نحو نفس اتجاه موجة QRS الرئيسية في هذا الاتجاه - وهذا المزيج غير معتاد بالنسبة لاحصار الغصن الأيسر النموذجي، ومع وجود السريريات المناسبة، يزيد بشكل كبير من احتمال حدوث انسداد تاجي حاد.
يوجد ارتفاع قطعت ST غير المتوافق في احصار الغصن الأيسر طوال الوقت تقريبا (خاصة في V1-V3، حيث تكون موجة QRS سالبة بسبب موجة S العميقة) - والسؤال هو مدى وضوح ذلك. إذا كان ارتفاع قطعت ST يمثل ربع عمق S أو أكثر (وليس أقل من 1 مم في القيمة المطلقة)، فهذا مثير للشك في حدوث احشاء عضلة القلب، وليس مجرد ظاهرة إعادة استقطاب ناتجة عن الاحصار.
عند التقييم، يتم قياس إزاحة ST عند نقطة J بالنسبة لخط التساوي وسعة موجة S في نفس الاتجاه والمركب (بالمليمتر)، ثم يتم تقسيم ارتفاع ST على سعة S مع الأخذ في الاعتبار الإشارة: ST أعلى من خط التساوي - قيمة موجبة، S تحت خط التساوي - قيمة سالبة. على سبيل المثال، مع ارتفاع ST بمقدار +6 مم و S بمقدار −20 مم، ستكون النسبة 6 / (−20) = −0.30.
الآلية
في احصار الغصن الأيسر، يحدث إزالة استقطاب البطينات بشكل غير طبيعي (عبر الغصن الأيمن والحاجز بين البطينين)، وبالتالي فإن إعادة الاستقطاب (قطعت ST، موجة T) تكون غير متوافقة بشكل طبيعي مع QRS - هذه ظاهرة كهربائية وليست إفقارية. يحدث نفس عدم التوافق أثناء التحفيز البطيني، لأن النبض من شغاف البطين الأيمن ينتشر بطريقة غير طبيعية تشبه احصار الغصن الأيسر.
تخلق الإفقار أو تنخر عضلة القلب تيار إصابة إضافياً يجعل قطعت ST متوافقاً أو يزيد بشكل كبير من عدم التوافق المتوقع. لا توجد تغيرات متوافقة في احصار الغصن الأيسر المعزول النموذجي أو التحفيز البطيني، وبالتالي فهي تزيد من احتمال حدوث إفقار/انسداد حاد، ولكنها ليست محددة تماماً وتتطلب ارتباطاً سريرياً وأداتياً - نادراً ما تحدث إزاحات ST المتوافقة في حالات أخرى، أو أخطاء القياس، أو تغيرات الحمل. يأخذ معيار ST/S في الاعتبار أن سعة إزاحة ST غير المتوافقة في احصار الغصن الأيسر تتناسب طردياً مع سعة QRS (كلما كانت موجة S أعمق، كلما زاد ارتفاع ST غير المتوافق المتوقع) - ولهذا السبب فإن العتبة المطلقة بالمليمتر لا تعمل بشكل جيد، بينما تعمل العتبة النسبية (بالنسبة لسعة S) بشكل أفضل.
الأسباب
- انسداد تاجي حاد على خلفية احصار الغصن الأيسر الأصلي (المستمر أو المكتسب)
- انسداد تاجي حاد لدى مريض خاضع للتحفيز البطيني الكهربائي
- الحالات التي لا تنطبق فيها معايير احشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطعت ST القياسية بسبب شكل QRS الأصلي
التشخيص التفريقي
- احصار الغصن الأيسر المعزول بدون إفقار: يوجد ارتفاع غير متوافق لقطعت ST في V1-V3، ولكن نسبة ST/S > −0.25، ولا توجد تغيرات متوافقة
- التحفيز البطيني بدون إفقار: نفس المنطق، معايير سميث تنطبق بنفس طريقة احصار الغصن الأيسر
- فرط بوتاسيوم الدم مع اتساع QRS: لا يوجد شكل تشريحي حقيقي لاحصار الغصن الأيسر، موجة T حادة، وسياق سريري مختلف
- متلازمة ويلينز وموجات دي فينتر: توجد مع مركب QRS ضيق، ولا تتطلب معايير سميث
- معايير سغاربوسا القديمة (الارتفاع غير المتوافق المطلق لقطعت ST ≥ 5 مم): أقل حساسية، وتفوت بعض الانسدادات الحقيقية التي يلتقطها معيار ST/S النسبي
الأهمية السريرية والتكتيكات
تشير معايير سميث الإيجابية لدى مريض يعاني من احصار الغصن الأيسر أو التحفيز البطيني وأعراض إفقارية إلى احتمال كبير لحدوث انسداد تاجي حاد وتتطلب تقييماً فورياً لتصوير الأوعية التاجية الطارئ/إعادة التروية. وهي لا تحل محل التقييم السريري ولا تشكل بحد ذاتها مؤشراً مطلقاً لحل التخثر (In-situ): يتم تحديد التكتيكات من خلال مجموعة من الأعراض، والديناميكا الدموية، وديناميكيات تخطيط القلب، وتخطيط صدى القلب، والتروبونين. عند ارتفاع احتمال حدوث انسداد، يلزم استشارة فورية لطبيب أوعية قلبية متداخلة وعادةً تصوير الأوعية التاجية الطارئ. في حال استحالة التدخل الجراحي التاجي عن طريق الجلد في الوقت المناسب، يُنظر في حل التخثر وفقاً للقواعد العامة لاحشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطعت ST، ولكن فقط مع احتمال سريري مرتفع وعدم وجود موانع.
عدم وجود المعايير لا يستبعد الانسداد تماماً، لذلك يتم اتخاذ القرار مع الأخذ في الاعتبار الصورة السريرية، وديناميكيات تخطيط القلب، والبدائل الحيوية. في حالة الشك، يتم إجراء تخطيط قلب متكرر واستشارة طارئة لطبيب القلب/المتداخل. احصار الغصن الأيسر القديم دون الوصول إلى تخطيطات القلب السابقة للمقارنة ليس سبباً لتأخير الفحص، ولكن احصار الغصن الأيسر بحد ذاته (بدون معايير سميث وددون سريريات صريحة) لا يشكل مؤشراً تلقائياً لإعادة التروية الطارئة، كما كان يُعتقد سابقاً وفقاً لقاعدة "احصار الغصن الأيسر الجديد أو المفترض الجديد".
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- استخدام العتبة المطلقة القديمة ST ≥ 5 مم بدلاً من العتبة النسبية ST/S ≤ −0.25 - تفويت جزء من الانسدادات الحقيقية
- قياس موجة S وقطعت ST في اتجاهات مختلفة أو في مركبات مختلفة
- تطبيق معايير سميث على مركب QRS الضيق أو احصار الغصن الأيمن - تم التحقق من صحة الطريقة تحديداً لاحصار الغصن الأيسر والتحفيز البطيني
- البحث عن التغيرات المتوافقة فقط دون حساب نسبة ST/S في الاتجاهات ذات الارتفاع غير المتوافق
- اعتبار معايير سميث الإيجابية أو أي احصار غصن أيسر تشخيصاً مستقلاً لاحشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطعت ST ومؤشراً مطلقاً لحل التخثر دون تقييم سريري وأداتي
1. لدى مريض يعاني من احصار الغصن الأيسر وألم خلف عظمة القص، تبلغ عمق موجة S في الاتجاه V2 مسافة 20 مم، وارتفاع قطعت ST في نفس الاتجاه 6 مم. هل معيار سميث غير المتوافق إيجابي؟
6 مم / 20 مم = 0.3 بالقيمة المطلقة، وهو ما يتجاوز عتبة 0.25، وارتفاع قطعت ST ≥ 1 مم - المعيار إيجابي.
2. أي من العلامات المدرجة وفقاً لمعايير سميث تعتبر الأكثر تحديداً لاحتمال حدوث انسداد تاجي حاد على خلفية احصار الغصن الأيسر؟
توافق ST مع اتجاه QRS غير معتاد بالنسبة للاحصار النموذجي، ومع وجود السريريات المناسبة، يشير إلى تيار إصابة إفقاري إضافي.
3. مريض خاضع للتحفيز البطيني الكهربائي ولديه سريريات المتلازمة الشريانية التاجية الحادة لم تُظهر معايير سميث لديه أي انحرافات. كيف يتم تفسير ذلك؟
النتيجة السلبية وفقاً لمعايير سميث تقلل من احتمال حدوث الانسداد ولكنها لا تستبعده - يتم اتخاذ القرار مع الأخذ في الاعتبار الصورة السريرية والديناميكيات.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بين معايير سميث ومعايير سغاربوسا الأصلية؟
استخدمت معايير سغاربوسا الأصلية عتبة ثابتة لارتفاع قطعت ST غير المتوافق بمسافة ≥ 5 مم، مما أدى إلى انخفاض الحساسية. استبدلت معايير سميث هذه النقطة بمؤشر نسبي - نسبة ارتفاع قطعت ST إلى عمق موجة S (ST ≥ 1 مم ونسبة ST/S ≤ −0.25)، مما يزيد بشكل كبير من اكتشاف الانسداد الحقيقي.
هل تطبق معايير سميث في حال وجود إحصار فرع الحزمة الأيمن؟
لا، تم تطوير القاعدة والتحقق من صحتها لكتلة فرع الحزمة اليسرى (LBBB) والناظمة القلبية البطينية، حيث يكون عدم التوافق الأولي لموجة ST-T معبراً عنه بشكل طبيعي. أما في كتلة فرع الحزمة اليمنى (RBBB)، فتختلف مورفولوجيا ST-T، ولا يتم استخدام معايير سميث.
هل يمثل إحصار فرع الحزمة الأيسر خطراً بحد ذاته عند الاشتباه باحشاء عضلة القلب؟
لا تثبت كتلة فرع الحزمة اليسرى (LBBB) بحد ذاتها حدوث احتشاء حاد، ولكنها تعتبر وُجدت ذات أهمية سريرية وغالباً ما ترتبط بأمراض القلب الهيكلية. في حالة الأعراض السريرية للشريان التاجي الحاد (ACS) ووجود LBBB، يتم تقييم معايير سميث والسياق السريري، بدلاً من الاعتماد فقط على حقيقة وجود الإحصار.
هل من الضروري مقارنة تخطيط القلب بالتخطيطات القديمة عند الاشتباه باحشاء عضلة القلب على خلفية إحصار فرع الحزمة الأيسر؟
المقارنة مفيدة، ولكن غياب تخطيط القلب السابق (ECG) يجب ألا يؤخر التشخيص. يمكن تطبيق معايير سميث على تخطيط قلب حالي واحد دون مقارنته بالسجلات السابقة.
كيف يتم حساب معيار ST/S في الممارسة العملية؟
يتم قياس ST و S في كل اتجاه ذو ارتفاع متخالف لقطعة ST، ويتم التحقق من النسبة بشكل منفصل لكل اتجاه: ارتفاع ST في نقطة J وعمق موجة S السابقة (كلا القيمتين بالملم)، ثم يُقسم ارتفاع ST على سعة S مع مراعاة الإشارات. يكون المعيار إيجابياً إذا كانت النسبة ST/S ≤ −0,25 في اتجاه واحد على الأقل مع ارتفاع ST بمقدار ≥1 ملم.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «المعايير، الصيغ، الخوارزميات»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بشأن تدبير مرضى المتلازمة الشريانية التاجية الحادة
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.