معايير تخطيط القلب
- شكل إحصار الغصن الأيسر الأساسي: مركب QRS يبلغ ≥ 120 مللي ثانية، موجة R عريضة ومشرشرة في الاتجاهات I، و aVL، و V5-V6، وموجة S عميقة في V1-V2، وعدم توافق ثانوي لقطعة ST-T (تتجه قطة ST في الاتجاه المعاكس لموجة QRS الأساسية)
- ارتفاع ST المتوافق عند نقطة J بمقدار ≥ 1 مم بالنسبة لخط الأساس في اتجاه ذو مركب QRS إيجابي غالباً (موجه لأعلى) - 5 نقاط حسب معايير سغاربوسا (Sgarbossa)
- انخفاض ST المتوافق بمقدار ≥ 1 مم في V1-V3 - 3 نقاط حسب سغاربوسا
- ارتفاع ST غير المتوافق بمقدار ≥ 5 مم في اتجاه ذو مركب QRS سالب (موجه لأسفل) - نقطتان حسب سغاربوسا (المجموع ≥ 3 نقاط يدل بخصوصية عالية على الانسداد الشرياني التاجي الحاد)
- معيار سميث المعدل (استبدال المكون الثالث): في الاتجاه الذي يظهر ارتفاعًا غير متوافق لقطعة ST، يُقاس انحراف نقطة J عن خط الأساس مع مراعاة الإشارة ويُقسم على سعة موجة S (مع مراعاة الإشارة أيضًا) - نسبة ST/S التي تبلغ ≤ -0.25 تُعتبر أكثر حساسية من العتبة المطلقة البالغة 5 مم
- التقييم الديناميكي: مقارنة تخطيط القلب الحالي بتخطيطات القلب السابقة في حال وجود إحصار غصن أيسر قديم معروف يساعد في الكشف عن التغيرات الجديدة في قطعة ST-T
- السياق السريري: إحصار الغصن الأيسر الجديد أو مجهول المدة مع وجود احتمالية سريرية عالية لاستمرار نقص الإسكيمية يتطلب تقييمًا فوريًا باعتباره انسدادًا إكليليًا حادًا محتملًا؛ لا يُعد إحصار الغصن الأيسر بحد ذاته استطبابًا لإعادة التروية بغض النظر عن علامات تخطيط القلب الكهربائي
كيف يظهر في التخطيط
في حالة إحصار الغصن الأيسر، يحدث إزالة الاستقطاب في البطين الأيسر عبر البطين الأيمن، ولهذا السبب يكون مركب QRS عريضًا (≥ 120 مللي ثانية)، وتظهر في الاتجاهات I و aVL و V5-V6 موجة R عريضة ومشرشرة أو منقسمة بدون موجة Q، وفي الاتجاهات V1-V2 تظهر موجة S عميقة أو مركب QS. تكون قطعة ST وموجة T في الحالة الطبيعية لإحصار الغصن الأيسر غير متوافقتين مع مركب QRS: ففي المكان الذي تظهر فيه موجة R الرئيسية، تكون قطة ST منخفضة عادةً وتكون موجة T سلبية؛ وفي المكان الذي توجد فيه موجة S عميقة، تكون قطة ST مرتفعة. هذه تغيرات ثانوية في قطة ST-T مرتبطة باضطراب التوصيل وليس بنقص الإسكيمية.
عند حدوث احتشاء عضلة القلب على خلفية إحصار الغصن الأيسر، يتم البحث عن الانحرافات عن عدم التوافق «المتوقع» هذا عبر الاتجاهات الـ 12:
| السمة | نقاط مقياس Sgarbossa | الموقع |
|---|---|---|
| الارتفاع المتوافق لقطعة ST بمقدار ≥ 1 مم عند نقطة J | 5 | أي اتجاه ذي مركب QRS إيجابي |
| الانخفاض المتوافق لقطعة ST بمقدار ≥ 1 مم | 3 | V1–V3 |
| الارتفاع غير المتوافق لقطعة ST بمقدار ≥ 5 مم | 2 | الاتجاه ذو مركب QRS السلبي (موجة S العميقة) |
مجموع النقاط الذي يبلغ ≥ 3 نقاط يزيد من احتمالية حدوث انسداد إكليلي حاد بنوعية عالية، ولكن بحساسية منخفضة. ولهذا السبب، يتم استخدام معيار سميث المعدل إضافيًا: وهو نسبة مقدار ارتفاع قطة ST إلى عمق موجة S السابقة (ST/S ≤ -0.25) - حيث يلتقط الحالات ذات عدم التوافق المعتدل ولكن غير المتناسب.
الآلية
يؤدي إحصار الغصن الأيسر بحد ذاته إلى تغيير اتجاه إزالة الاستقطاب وبالتالي إعادة الاستقطاب للبطينين - مما يولد عدم توافق ثانوي (مرتبط باضطراب التوصيل وليس بنقص الإسكيمية) في قطة ST-T. وفي حالة الإسكيمية الحادة/إصابة عضلة القلب الإِسكيمية الناتجة غالبًا عن انسداد إكليلي، يضاف تيار الإصابة في منطقة الضرر إلى تسلسل إزالة الاستقطاب المتغير. وإذا تطابق الانحراف الناتج لقطعة ST في الاتجاه مع موجة QRS الرئيسية - يحدث التوافق، وهو أمر غير متوقع فسيولوجيًا في إحصار الغصن الأيسر. يزيد التوافق وعدم التوافق المفرط من احتمالية حدوث الإسكيمية الحادة/الانسداد الإكليلي؛ ويستند التشخيص النهائي لاحتشاء عضلة القلب على ديناميكية التروبونين بالتزامن مع الصورة السريرية وعلامات الإسكيمية الأخرى، على الرغم من أنه في حالة وجود علامات واضحة للانسداد، لا يتم تأخير إعادة التروية في انتظار نتائج التروبونين.
الأسباب
- انسداد الشريان التاجي الحاد لأي توضع - عادة لا يمكن تحديد الشريان المسؤول بدقة من خلال تخطيط قلب كهربائي واحد على خلفية إحصار الغصن الأيسر
- إحصار الغصن الأيسر الذي حدث حديثًا على خلفية متلازمة الشريان التاجي الحادة
- إلغاء تعويض مرض الشريان التاجي لدى مريض مصاب بإحصار غصن أيسر مزمن (بسبب اعتلال عضلة القلب التوسعي، أو مرض لينجر-ليفيف، أو تصلب عضلة القلب التالي للاحتشاء)
- ضخامة البطين الأيسر الشديدة المصاحبة، والتي تزيد من عدم التوافق الأولي وتجعل التقييم صعبًا
التشخيص التفريقي
- إحصار الغصن الأيسر المعزول بدون إسكيمية: يكون عدم توافق قطة ST-T متناسبًا مع مركب QRS، ولا يوجد ارتفاع أو انخفاض متوافق ولا يوجد ارتفاع مفرط غير متوافق (ST/S > -0.25)
- فرط بوتاسيوم الدم مع اتساع مركب QRS: يصاحبه موجة T عالية ومستدقة، وتسلطح موجة P، وغياب الشكل النموذجي لإحصار الغصن الأيسر
- التحفيز البطيني (تخطيط القلب الكهربائي مع ناظم خطى القلب): تباين ثانوي مشابه في قطاع ST-T، يتم تقييم نفس معايير Sgarbossa / Smith (المعدلة للإيقاع المنظم)
- ضخامة البطين الأيسر مع الحمل الانقباضي: يوجد عدم توافق لقطعة ST-T في الاتجاهات الجانبية، ولكن في حالة الضخامة المعزولة يكون مركب QRS عادةً < 120 مللي ثانية؛ العرض ≥ 120 مللي ثانية يدفع للبحث عن إحصار غصن أيسر مصاحب أو تأخير آخر في التوصيل داخل البطين
- احتشاء عضلة القلب القديم مع إحصار الغصن الأيسر بدون ديناميكية حادة: تغيرات قطة ST-T مستقرة عند مقارنتها بالتخطيطات القديمة
الأهمية السريرية والتكتيكات
يخفي إحصار حزمة هيس اليسرى (LBBB) العلامات الكلاسيكية لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع الجزء ST (STEMI)، لذلك لدى المريض الذي يعاني من ألم إشاعي قلبي وإحصار حزمة هيس اليسرى (جديد أو غير معروف المدة)، يتم تطبيق معايير Sgarbossa ومعايير Smith المعدلة جنباً إلى جنب مع تقييم الاحتمالية السريرية لاستمرار الإقصاء التروي، والديناميكا الدموية، وتخطيط القلب المتسلسل. عندما يكون مجموع نقاط Sgarbossa ≥ 3 أو يكون معيار Smith إيجابياً، تزداد احتمالية حدوث انسداد تاجي حاد - مما يوجب التفعيل الفوري للمسار التداخلي الطارئ، بشكل مشابه للتكتيكات المتبعة في حالات احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع الجزء ST (STEMI). لا يُعد إحصار حزمة هيس اليسرى الجديد أو مجهول المدة بحد ذاته مكافئاً لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع الجزء ST (STEMI) ولا يشكل أساساً مستقلاً لإعادة التروية الفورية: حيث يُتخذ القرار بناءً على مجمل الصورة السريرية، والديناميكا الدموية، وديناميكيات تخطيط القلب الكهربائي، ومعايير Sgarbossa / Smith.
في حال استمرار الأعراض الإِشاعية النموذجية، لا سيما مع عدم الاستقرار الديناميكي الدموي أو الكهربائي أو وجود احتمالية سريرية عالية للانسداد، يُنصح بالتقييم الفوري من قبل الخبراء وإجراء تصوير الأوعية التاجية الطارئ بغض النظر عن سلبية معايير Sgarbossa / Smith ونتيجة التروبونين - فهذه المعايير ليست ذات حساسية كاملة ولا تستبعد الانسداد الحاد. يُعد تخطيط القلب التسلسلي وتقييم التروبونين بمرور الوقت أمراً مقبولاً في الحالة المستقرة وفي غياب الإِشعاع المستمر. يتم تأكيد تشخيص احتشاء العضلة القلبية في النهاية من خلال ديناميكيات التروبونين جنباً إلى جنب مع البيانات السريرية. لا يُعد إحصار حزمة هيس اليسرى القديم الثابت دون تغييرات في قطاع ST-T ودون أعراض سريرية مؤشراً لإعادة التروية الطارئة.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- التفسير التلقائي "إحصار حزمة هيس اليسرى (LBBB) + ألم في الصدر = احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع الجزء ST (STEMI)" دون تقييم الاحتمالية السريرية للانسداد ومعايير Sgarbossa / Smith - يؤدي إلى إجراء عملية إعادة تروية طارئة غير مبررة
- تجاهل إحصار الغصن الأيسر الذي يظهر ارتفاعًا أو انخفاضًا متوافقًا واضحًا لقطعة ST على أنه «مجرد إحصار» - يؤدي إلى تأخير إعادة التروية
- استخدام العتبة المطلقة البالغة 5 مم فقط دون حساب نسبة ST/S - يؤدي إلى تفويت انسداد محتمل في حالة عدم التوافق المعتدل وموجة S الصغيرة
- عدم إجراء مقارنة مع تخطيطات القلب السابقة في حالة وجود إحصار غصن أيسر مزمن معروف
- الخلط بين معايير إحصار الغصن الأيسر ومعايير التحفيز البطيني دون مراعاة الاختلافات في الشكل
1. كم عدد النقاط حسب مقياس سغاربوسا التي تُمنح لارتفاع ST المتوافق بمقدار ≥ 1 مم في الاتجاه ذي مركب QRS الإيجابي؟
الارتفاع المتوافق لقطعة ST هو العلامة الأكثر نوعية لاحتمالية حدوث انسداد إكليلي حاد في إحصار الغصن الأيسر، ويُمنح له الوزن الأقصى البالغ 5 نقاط.
2. ما هي نسبة ST/S وفقًا لمعيار سميث المعدل التي تشير إلى احتمال حدوث انسداد إكليلي حاد في إحصار الغصن الأيسر؟
نسبة مقدار ارتفاع قطة ST إلى عمق موجة S التي تبلغ ≤ -0.25 في الاتجاه ذي قطة ST غير المتوافقة تكون أكثر حساسية من العتبة الثابتة البالغة 5 مم.
3. ما الذي يحدد التكتيك التداخلي الطارئ في حالة إحصار الغصن الأيسر الذي يحدث لأول مرة ومتلازمة الألم الإِسكيمي؟
لا يُعد إحصار الغصن الأيسر الجديد بحد ذاته مكافئًا لاحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطعة ST؛ ويُتخذ القرار بشأن تصوير الأوعية التاجية الإسعافي بناءً على مجمل الصورة السريرية، والديناميكية الدموية، ومعايير تخطيط القلب الكهربائي لاحتمالية الانسداد.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين احتشاء العضلة القلبية و LBBB البسيط على تخطيط القلب؟
في حالة احتباس أو احصار فرع الحزمة اليسرى (LBBB) المعزول، تكون القطعة ST والموجة T متخالفتين (discordant) مع مركب QRS تتناسب طرداً مع سعته. وفي حال الاشتباه باحتشاء العضلة القلبية (MI)، يظهر ارتفاع متوافق (concordant) في القطعة ST، أو انخفاض متوافق في القطعة ST في الاتجاهات V1–V3، أو ارتفاع متخالف مفرط لا يتوافق مع معيار ST/S ≤ -0.25 وفقاً لـ Smith.
هل يمكن تشخيص احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST (STEMI) في حالة LBBB المُكتشف حديثاً؟
إن ظهور LBBB جديدة مع احتمال كبير لاستمرار نقص الإيواء الدموي (الإِشيميا) يتطلب تقييماً فورياً من قِبل خبير، ومع وجود علامات سريرية وتخطيطية لاحتشاء حاد (معايير Sgarbossa/Smith، عدم استقرار الديناميكا الدموية)، يلزم إجراء تصوير الأوعية التاجية الإسعافي. إن مجرد كون LBBB جديداً لا يحدد وحدها التكتيك العلاجي ولا تعتبر معياراً تشخيصياً مستقلّاً لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع 세그먼트 ST (STEMI).
أيهما أكثر حساسية — معايير Sgarbossa أم معايير Smith المعدلة؟
تستبدل قاعدة Sgarbossa المعدلة المكون الثالث (عتبة الارتفاع المتخالف المطلقة البالغة 5 ملم) بعتبة تناسبية ST/S ≤ -0.25 وعادةً ما تزيد الحساسية دون فقدان كبير في النوعية. يتم تقييم النتيجة جنباً إلى جنب مع معيارين التوافق واللوحة السريرية، وليس كقاعدة مستقلة.
هل يعتبر LBBB خطيراً بحد ذاته دون نقص الإيواء الدموي؟
إن LBBB المزمن المعزول لا يمثل دائماً تهديداً حاداً مباشراً، ولكنه يتطلب تقييماً سريرياً والبحث عن مرض قلبي بنيوي (مرض الشريان التاجي، اعتلال عضلة القلب، مرض Lenègre-Levy)، نظراً لأنه يخفي علامات التخطيط الكهربائي لنقص الإيواء الحاد. في حالة ظهور أعراض جديدة، أو عدم استقرار، أو الاشتباه في نقص الإيواء، يلزم إجراء تقييم عاجل.
هل تنطبق معايير Sgarbossa في حالة التحفيز البطيني؟
نعم، بنفس مبادئ التوافق ونسبة ST/S، ولكن الدراسات المتعلقة بصحتها في حالة النظم المُحَفَّز (المُبَرْمج) تكون أقل شمولاً مقارنة بـ LBBB.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.