معايير تخطيط القلب
- ارتفاع القطعة ST $\ge$ 1 مم في V4R (نقطة J، ويتم القياس بالنسبة للقطعة TP، أو بالنسبة للقطعة PR في حال تعذر تمييز TP) - العلامة الأكثر حساسية ونوعية
- نفس الشيء في V3R–V6R، ولكن المساري V4R يعطي أفضل توازن بين الحساسية والنوعية
- ارتفاع ST في V1 على خلفية احتشاء سفلي (المسرى الصدري القياسي الوحيد الموجه نحو البطين الأيمن)
- نسبة ارتفاع ST في V1 أعلى منها في V2 (في حالة احتشاء سفلي معزول بدون إصابة البطين الأيمن، يكون العكس عادة - أي هبوط أو ارتفاع أقل في V1)
- ارتفاع ST في V4R غالباً ما يتراجع بسرعة، خاصة بعد إعادة التروية، لذا يتم تسجيل المساري اليمنى في أسرع وقت ممكن منذ بداية الألم؛ النتيجة السلبية، وخاصة المتأخرة منها، لا تستبعد احتشاء البطين الأيمن
- العلامات المصاحبة لاحتشاء عضلة القلب السفلي مع ارتفاع ST: ارتفاع ST في المساري II، III، aVF مع هبوط متقابل (reciprocal) في I، aVL
- الثلاثية السريرية الكلاسيكية لاحتشاء البطين الأيمن: انخفاض ضغط الدم، ارتفاع ضغط الوريد الوداجي، ورئتان صافيتان في حالة سلامة البطين الأيسر؛ وقد يظهر علامة كوستماول (الارتفاع المتناقض لضغط الوريد الوداجي أثناء الشهيق)
كيف يظهر في التخطيط
لا تحتوي المساري القياسية الـ 12 على مسرى موجه مباشرة نحو البطين الأيمن (باستثناء V1 جزئياً). لذلك، في أي احتشاء سفلي مع ارتفاع ST (ارتفاع ST في II، III، aVF)، يجب تسجيل مساري صدرية يمنى إضافية: V3R، V4R، V5R، V6R - حيث توضع الأقطاب الكهربائية بشكل متناظر مع المساري الصدرية اليسرى، ولكن على النصف الأيمن من جدار الصدر.
| الاتجاه | الموضع |
|---|---|
| V2R | الورب الرابع عند حافة عظمة القص اليمنى |
| V3R | في المنتصف بين V2R و V4R |
| V4R | المسافة الوربية الخامسة على خط منتصف الترقوة الأيمن |
| V5R | المسافة الوربية الخامسة على خط الإبط الأمامي الأيمن |
| V6R | المسافة الوربية الخامسة على خط الإبط المتوسط الأيمن |
توضع المساري V4R و V5R و V6R بشكل مرآتي مقارنة بالمساري الصدرية اليسرى المقابلة.
ارتفاع القطعة ST $\ge$ 1 مم في V4R (نقطة J، ويتم القياس بالنسبة للقطعة TP، أو بالنسبة للقطعة PR في حال تعذر تمييز TP؛ وعند التضخيم القياسي 10 مم/مللفولت، فإن كل 1 مم رأسياً يقابل 0.1 مللفولت، وغالباً ما تكون سرعة التسجيل القياسية 25 مم/ثانية) - وهو معيار تشخيصي رئيسي. هذه العلامة هي الأكثر حساسية ونوعية في الساعات الأولى من الاحتشاء: غالباً ما يتراجع ارتفاع ST في V4R بسرعة، خاصة بعد إعادة التروية، لذا يجب تسجيل المساري اليمنى في أقرب وقت ممكن من بداية الألم. إن تخطيط القلب السلبي في المساري اليمنى، وخاصة إذا تم تسجيله في وقت متأخر، لا يستبعد حدوث احتشاء سابق في البطين الأيمن؛ حيث يُقيم التشخيص إضافياً بناءً على الصورة السريرية، والديناميكا الدموية، وتخطيط صدى القلب، وبيانات تصوير الأوعية التاجية.
في المساري القياسية، يشتبه ضمنياً في حدوث احتشاء البطين الأيمن إذا كان ارتفاع ST في V1 أكثر وضوحاً منه في V2 على خلفية احتشاء سفلي مع ارتفاع ST، أو إذا كان هناك ارتفاع ST في V1 بينما يكون غائباً أو في أطد حالاته الدنيا في V2–V3.
الآلية
في معظم الحالات، يتم إمداد البطين الأيمن بالدم عن طريق فروع الشريان التاجي الأيمن (RCA): الفروع البطينية اليمنى التي تتفرع بشكل قريب (proximally)، قبل تفرع شريان الحافة الحادة. إن انسداد الشريان التاجي الأيمن القريب من هذه الفروع يسبب إشكيميا ونكراً ليس فقط في الجدار السفلي للبطين الأيسر، بل وفي الجدار الحر للبطين الأيمن أيضاً. يعمل البطين الأيمن تحت ضغط منخفض في الدورة الدموية الصغرى وغالباً ما يتحمل الإشكيميا الحادة بشكل أفضل من البطين الأيسر؛ ومع استعادة تدفق الدم، غالباً ما تتعافى عضلة القلب المذهولة (stunned myocardium) واختلال وظائف البطين الأيمن جزئياً أو بشكل كبير، وبسرعة أكبر مقارنة بإصابة مماثلة في البطين الأيسر. قد تتمثل عوامل إضافية في التروية الجانبية المتغيرة، ولكنها ليست خاصية إلزامية للبطين الأيمن.
الأسباب
- انسداد الشريان التاجي الأيمن القريب (قبل الفروع البطينية اليمنى) هو السبب الرئيسي
- بشكل أقل شيوعاً - انسداد الشريان المنعطف (circumflex) المسيطر في حال نمط إمداد الدم الأيسر
- يرافق احتشاء عضلة القلب السفلي والخلفي السفلي؛ الاحتشاء المعزول للبطين الأيمن دون إصابة الجدار السفلي للبطين الأيسر نادر الحدوث
التشخيص التفريقي
- احتشاء سفلي معزول بدون إشراك البطين الأيمن - لا يوجد ارتفاع ST في V4R، والديناميكا الدموية أكثر استقراراً
- الانصمام الرئوي مع فرط الحمل الحادي للجانب الأيمن - تخطيط القلب غير نوعي: غالبًا ما توجد علامات فرط حمل البطين الأيمن (تسرع القلب، متلازمة SI-QIII-TIII، احصار فرع حزمة هيس الأيمن، موجات T سلبية في V1–V4)، ولا يكون ارتفاع ST بطرز الاحتشاء في المساري الصدرية اليمنى مميزًا، ولكن قد تحدث أحيانًا تغيرات غير نوعية في ST؛ يتم تشخيص الانصمام الرئوي بناءً على السريريات وخوارزمية التشخيص وليس بناءً على صورة تخطيط القلب وحدها
- التهاب التامور - ارتفاع ST منتش ومتوافق (concordant) بدون هبوط متقابل وبدون نمط معزول في المساري اليمنى
- تضخم البطين الأيمن مع فرط الحمل - تغيرات ST-T في V1–V3 مزمنة، مستقرة، وبدون ديناميكية حادة
الأهمية السريرية والتكتيكات
يغير احتشاء البطين الأيمن التكتيكات العلاجية في حالة احتشاء عضلة القلب السفلي مع ارتفاع ST. يعمل البطين الأيمن بشكل أساسي اعتماداً على التحميل القبلي، لذا فإن انخفاض العودة الوريدية يمكن أن يؤدي إلى انخفاض النتاج القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني. يجب على الطبيب:
- في حال انخفاض ضغط الدم أو احتشاء البطين الأيمن ذو الأهمية الديناميكية الدموية، عدم استخدام النترات وغيرها من الأدوية التي تقلل التحميل القبلي؛ وتجنب مدرات البول في حالة الاعتماد على التحميل القبلي ونقص حجم الدم
- مراقبة ضغط الدم وعلامات فرط الحمل، وإذا لزم الأمر، إجراء العلاج التسريبي بحذر تحت مراقبة الديناميكا الدموية وليس كحمل حجمي روتيني
- في حال بطء القلب واحصار الأذيني البطيني (ترافق متكرر مع انسداد الشريان التاجي الأيمن القريب)، النظر في الوقت المناسب في تركيب منظم ضربات القلب الكهربائي
- إجراء التدخل الجراحي التاجي عن طريق الجلد الأولي (Primary PCI) في الأوقات القياسية لاحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST، وإعادة تدفق الدم المستهدف في الشريان التاجي الأيمن
يرتبط احتشاء البطين الأيمن بارتفاع معدل الوفيات داخل المستشفى في احتشاء عضلة القلب السفلي مع ارتفاع ST، ولكن مع إعادة التروية الفعالة، غالبًا ما تتعافى وظيفة البطين الأيمن بشكل كامل أكثر من وظيفة البطين الأيسر في الاحتشاء الأمامي.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- عدم تسجيل المساري اليمنى في احتشاء عضلة القلب السفلي مع ارتفاع ST، على الرغم من أن ذلك يجب أن يكون روتينياً
- تسجيل V4R في وقت متأخر جداً، عندما يكون ارتفاع ST قد تراجع بالفعل، واستبعاد إصابة البطين الأيمن بشكل خاطئ
- وصف النترات في احتشاء عضلة القلب السفلي المصحوب بانخفاض ضغط الدم دون مراعاة احتمال وجود احتشاء في البطين الأيمن
- الخلط بين التغيرات في V1 في احتشاء البطين الأيمن وعلامات الاحتشاء الأمامي الحاجزي
- عدم اعتبار احصار الأذيني البطيني المرافق كعلامة على انسداد الشريان التاجي الأيمن القريب مع إشراك البطين الأيمن
1. ما هو معيار تخطيط القلب الأكثر نوعية لاحتشاء البطين الأيمن؟
ارتفاع القطعة ST $\ge$ 1 مم في المسرى الصدري الأيمن V4R هو العلامة الرئيسية والأكثر نوعية لاحتشاء البطين الأيمن.
2. ما هو الشريان التاجي الذي يسبب احتشاء البطين الأيمن في أغلب الأحيان؟
تتفرع الفروع البطينية اليمنى من الشريان التاجي الأيمن بشكل قريب، لذا فإن انسداده قبل هذه الفروع يسبب إشكيميا البطين الأيمن إلى جانب الجدار السفلي للبطين الأيسر.
3. ما هي التكتيكات التي يجب اتباعها فيما يتعلق بالنيتروجليسرين في حالة احتشاء البطين الأيمن المصحوب بانخفاض ضغط الدم؟
في حالات انخفاض ضغط الدم أو احتشاء البطين الأيمن المؤثر ديناميكياً، يقلل النيتروجليسرين التحميل القبلي، وهو أمر بالغ الأهمية للنتاج القلبي، وقد يسبب تفاقماً حاداً في انخفاض ضغط الدم.
الأسئلة الشائعة
متى يتم تسجيل المسري V4R أثناء تخطيط كهربية القلب؟
في أي احتشاء سفلي مع ارتفاع ST (ارتفاع ST في المساري II، III، aVF) - مباشرة بعد الاكتشاف، وقبل أن تعود القطعة ST إلى خط الصفر (isoline). وكلما تم تسجيل تخطيط القلب أبكر منذ بداية الألم، زادت فرصة رؤية ارتفاع ST في V4R.
لماذا يجب توخي الحذر عند استخدام النترات في حالة احتشاء البطين الأيمن؟
غالبًا ما يعمل البطين الأيمن في احتشاء الميومارد بفضل التحميل القبلي المحافظ. تعمل النترات على توسيع الأوردة وتقليل العودة الوريدية، مما قد يقلل بشدة من النتاج القلبي ويسبب انخفاضًا حادًا في ضغط الدم يصل إلى حد الصدمة — ولهذا السبب لا تُستخدم في حالات انخفاض ضغط الدم أو احتشاء البطين الأيمن ذي الأهمية الداموية.
هل احتشاء البطين الأيمن خطير؟
نعم، إنه يزيد من خطر انخفاض ضغط الدم، والصدمة القلبية المنشأ، والإحصار الأذيني البطيني في احتشاء العضلة القلبية السفلي مع ارتفاع صفيحة ST، ويرتبط بارتفاع معدل الوفيات في المستشفى. وفي الوقت نفسه، تتعافى وظيفة البطين الأيمن غالبًا بشكل أفضل من وظيفة البطين الأيسر عند نجاح إعادة التروية.
كيف تفرق بين احتشاء البطين الأيمن والانصمام الرئوي على تخطيط كهربية القلب؟
في احتشاء البطين الأيمن، يوجد ارتفاع مباشر في قطعة ST في المساري الصدرية اليمنى (V4R) على خلفية احتشاء العضلة القلبية السفلي مع ارتفاع صفيحة ST. أما في الانصمام الرئوي، يكون تخطيط كهربية القلب غير نوعي: وغالبًا ما يتم الكشف عن علامات الحمل الزائد الحاد على الجانب الأيمن — متلازمة SI-QIII-TIII، إحصار حزمة هيس الأيمن الجديد، و موجات T السلبية في V1-V4 — بينما يتم تشخيص الحالة بناءً على السريريات وخوارزمية تشخيص الانصمام الرئوي وليس بناءً على نمط تخطيط كهربية القلب وحده.
هل يمكن الاشتباه باحتشاء البطين الأيمن بدون المساري اليمنى؟
بشكل غير مباشر — نعم، إذا كان ارتفاع ST في المسري V1 في احتشاء العضلة القلبية السفلي مع ارتفاع صفيحة ST أكثر وضوحًا منه في V2، أو إذا كان ارتفاع ST موجودًا في V1 مع غيابه في V2-V3. لكن التشخيص الدقيق يتطلب تسجيل المساري V3R-V6R.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بشأن تدبير مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع صفيحة ST (ESC 2023)
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.