معايير تخطيط القلب
- النظم ومعدل ضربات القلب: تسرع القلب الجيبي (الوجد الأكثر شيوعاً، غير نوعي)
- متلازمة SI-QIII-TIII: موجة S في I وموجة Q مع موجة T سلبية في III؛ ويمكن اعتبار غياب موجة Q مماثلة في II ميزة إرشادية وليست تشخيصية
- انحراف المحور الكهربائي للقلب (QRS Axis) نحو اليمين أو انتقال حاد من النمط الطبيعي إلى النمط الأيمن مقارنة بتخطيط القلب السابق
- احصار فرع الحزمة الأيمن غير التام (الجديد) - مركبة QRS حوالي 110-119 مللي ثانية مع مورفولوجيا rsR'/rSR' في V1-V2؛ والاحصار التام - مركبة QRS ≥ 120 مللي ثانية مع نفس المورفولوجيا؛ وتعتبر الحداثة مقارنة بتخطيط القلب السابق تزيد من أهمية النتيجة، لكنها لا تؤكد الانصمام الرئوي بمفردها
- انكشاف موجة T (انقلابها) في V1-V4 (علامة على الحمل الزائد للبطين الأيمن)، وأحياناً في III و aVF أيضاً
- نادراً - ارتفاع نقطة J والقطعة ST في V1 و aVR والاتجاهات الأخرى في حالات الحمل الزائد الحاد الشديد للبطين الأيمن (غير نوعي، يتطلب استبعاد متلازمة الشريان التاجي الحادة ACS)
- نادراً - موجة P pulmonale (موجة P عالية مدببة ≥ 2.5 مم في II) كعلامة غير نوعية للحمل الزائد بالأذين الأيمن
- نتائج مصاحبة غير ثابتة: انخفاض جهد مركبة QRS، وعدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني الجديد (بما في ذلك الرجفان الأذيني) - ليس لها قيمة تشخيصية مستقلة
كيف يظهر في التخطيط
النتيجة الأكثر شيوعاً في الانصمام الرئوي هي تسرع القلب الجيبي البسيط دون تغييرات أخرى، لذلك فإن تخطيط القلب الطبيعي أو المتغير بشكل طفيف لا يستبعد التشخيص. تتكون متلازمة SI-QIII-TIII الكلاسيكية وغير الشائعة (تحدث في أقل من ثلث المرضى) من ثلاثة مكونات: موجة S عميقة في الاتجاه I، وموجة Q وموجة T سلبية في الاتجاه III. هذا النمط غير نوعي وغير إلزامي: فوجوده أو غيابه، بما في ذلك توزيع موجة Q عبر الاتجاهين II و III، لا يسمح بمفرده بالتمييز بين الانصمام الرئوي واحتشاء عضلة القلب السفلي - وهذا يتطلب تقييم السريريات، وتخطيط القلب المتسلسل، والتروبونين، والتصوير.
في حالة الحمل الزائد الحاد للبطين الأيمن، ينحرف المحور الكهربائي للقلب يميناً، وقد يظهر احصار فرع حزمة هيس الأيمن جديد: غير تام - مركبة QRS حوالي 110-119 مللي ثانية، وتام - مركبة QRS ≥ 120 مللي ثانية، وفي كلا الحالتين مع مورفولوجيا نموذجية rsR'/rSR' في الاتجاهين V1-V2 والتغيرات المقابلة في الاتجاهات الجانبية. غالباً ما يُرى انقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية V1-V4 - وهي علامة على الحمل الزائد للبطين الأيمن. في حالات الحمل الزائد الحاد الشديد للبطين الأيمن، لوحظ أحياناً تغيرات في القطعة ST وموجة T في V1-V4 و aVR والاتجاهات الأخرى (ارتفاع نقطة J والقطعة ST)، ولكن هذا النمط غير موحد، وغير نوعي، ويتطلب استبعاد متلازمة الشريان التاجي الحادة بناءً على السريريات، وتخطيط القلب المتسلسل، والتروبونين، والتصوير.
| السمة | المسارات | ما الذي يجب البحث عنه |
|---|---|---|
| تسرع القلب | الكل | معدل ضربات القلب > 100/دقيقة |
| SI-QIII-TIII | I, III | S في I + Q و (–)T في III |
| احصار فرع الحزمة الأيمن RBBB (جديد) | V1–V2 | مركبة QRS 110–119 مللي ثانية (غير تام) أو ≥ 120 مللي ثانية (تام) |
| انقلاب T | V1–V4 | موجة T سلبية متناظرة |
| P pulmonale (نادراً) | II | P ≥ 2.5 مم |
يتم تقييم جميع العلامات مقارنة بتخطيط القلب الأولي (السابق) للمريض إن وجد - فالديناميكية هي التي تزيد من القيمة التشخيصية.
الآلية
الانسداد الميكانيكي الحاد للشرايين الرئوية بواسطة خثرة يرفع بشدة المقاومة الوعائية الرئوية. البطين الأيمن، غير المعتاد على مثل هذا الحمل، يتوسع بحدة ويتحمل عبئاً زائداً من الضغط. هذا يزيح المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، ويسبب تباطؤ التوصيل عبر فرع الحزمة الأيمن بسبب تمدد عضلة القلب، ويؤدي إلى نقص تروية تحت شغاف البطين الأيمن، والذي يظهر على شكل انقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية اليمنى. التنشيط المنعكس ونقص البكسجين للجهاز العصبي الودي يفسر تسرع القلب الجيبي - العلامة الأكثر ثباتاً، وإن كانت غير نوعية.
الأسباب
- انصمام من أوردة الساقين السفليتين والحوض (المصدر الأكثر شيوعاً)
- خثار الأوردة العميقة في الأطراف العليا (المصاحب للقسطرة)
- انصمام دهني، هوائي، أو بالسائل الأمنيوسي (نادراً، آلية مختلفة)
- عوامل الخطر: عدم الحركة، العمليات الجراحية، الأورام، الحمل وفترة ما بعد الولادة، تناول الإستروجينات، حالات تأهب التخثر، الانصمام الرئوي الوريدي السابق
التشخيص التفريقي
- احشاء عضلة القلب السفلي: توزيع موجة Q في الاتجاهين II و III متباين في كلا الحالتين ولا يميز بينهما بمفرده؛ العامل الفيصل هو السريريات، وتخطيط القلب المتسلسل، والتروبونين، والتصوير
- احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطة ST الأمامي / ارتفاع ST في aVR في الإصابة متعددة الشرايين: في الانصمام الرئوي الشديد، تكون تغيرات ST-T ممكنة في V1 و aVR، ولكن بدون نمط قياسي مستقر؛ يتطلب التفريق السريريات، والتروبونين، والتصوير
- مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) والقلب الرئوي المزمن: علامات تشبه الحمل الزائد الأيمن، لكنها تتطور تدريجياً وليس بشكل حاد؛ يوجد تاريخ مرض رئوي مزمن
- الخيار الطبيعي لمتلازمة SI-QIII-TIII لدى الأصحاء: يحدث دون أعراض الانصمام الرئوي، خاصة مع الوضع الأفقي للمحور الكهربائي للقلب؛ ويتم تقييمه فقط في سياق الأعراض
- التهاب التامور: في المرحلة الحادة - ارتفاع قطة ST منتشر (غير محدود بمنطقة شريان تاجي واحد) مع تقعر وانخفاض في القطعة PR؛ انقلاب موجة T النموذجي في V1-V4 الخاص بالانصمام الرئوي غير معتاد في التهاب التامور الحاد، ولكنه قد يظهر لاحقاً في مرحلة التطور بعد تطبيع ST - لذلك يتم التمييز عن طريق السريريات، وتخطيط القلب المتسلسل، والتروبونين، والتصوير، وليس بصورة واحدة
الأهمية السريرية والتكتيكات
لا يُستخدم تخطيط القلب لتأكيد أو استبعاد الانصمام الرئوي - فحساسيته ونوعه منخفضان، وفي حوالي 10-25% من المرضى الذين تأكدت إصابتهم بالانصمام الرئوي قد يكون طبيعياً (النسبة الدقيقة تعتمد على شدة الحالة ومجموعة المرضى المدروسة). مهمة الطبيب هي ملاحظة علامات الحمل الزائد الحاد للبطين الأيمن (SI-QIII-TIII، انقلاب T في V1-V4، احصار فرع الحزمة الأيمن الجديد) كسبب لإجراء فحص عاجل وموجه. تعتمد التكتيكات على الاحتمال السريري للانصمام الرئوي (سلم ويلز أو جنيف): في حالة الاحتمال المنخفض أو المتوسط، يتم تحديد دايما دايما D-dimer (مع تصحيح العتبة حسب العمر للأشخاص فوق 50 عاماً)، وإذا كانت النتيجة إيجابية يتم إجراء تصوير الأوعية الرئوية بالأشعة المقطعية (CTPA)؛ وفي حالة الاحتمال السريري العالي، يتم الانتقال إلى التصوير فوراً دون انتظار نتيجة D-dimer. في حالة الصدمة، أو عدم استقرار الديناميكا الدموية، أو توقف الدورة الدموية، فإن الأولوية الأولى هي تخطيط صدى القلب بجانب السرير وخوارزميات العلاج العاجلة، ويجب ألا يؤخر تخطيط القلب هذه الإجراءات. يرتبط وجود علامات الحمل الزائد للبطين الأيمن على تخطيط القلب بمسار مرض أكثر خطورة وتوقعات أسوأ، لذلك يتم تسجيلها في التقرير وتُخذ في الاعتبار عند تقسيم طبقات الخطر بالاشتراك مع تخطيط صدى القلب والمؤشرات الحيوية (التروبونين، NT-proBNP).
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- البحث عن متلازمة SI-QIII-TIII فقط واستبعاد الانصمام الرئوي عند غيابها - المتلازمة موجودة في أقل من ثلث المرضى
- الاعتماد على توزيع موجة Q في الاتجاهين II و III كقاعدة للتمييز بين الانصمام الرئوي واحتشاء عضلة القلب السفلي دون مراعاة السريريات والديناميكية
- عدم المقارنة بتخطيط القلب السابق - فحداثة احصار فرع الحزمة الأيمن أو انقلاب T هي التي تزيد من قيمة النتيجة
- تفسير ارتفاع ST في V1/aVR في الانصمام الرئوي الشديد كمعيار تشخيصي مستقل دون تقييم الصورة السريرية والتروبونين
- تجاهل تسرع القلب الجيبي المعزول كنتيجة "غير مهمة" عند الاشتباه في الانصمام الرئوي
متلازمة SI-QIII-TIII - موجة S عميقة في I، موجة Q وموجة T سلبية في III (لا تحدث دائماً، وسهلة التذكر من حروف الاتجاهات)
1. ما هي علامة تخطيط القلب الأكثر حدوثاً في الانصمام الرئوي الحاد؟
تسرع القلب الجيبي هو النتيجة الأكثر شيوعاً، وإن كانت غير نوعية؛ أما متلازمة SI-QIII-TIII الكلاسيكية فتحدث بشكل أقل.
2. هل يمكن من خلال توزيع موجة Q في الاتجاهين II و III التمييز بثقة بين الانصمام الرئوي واحتشاء عضلة القلب السفلي؟
توزيع موجة Q عبر الاتجاهات متباين في كلتا الحالتين ولا يسمح بمفرده بالتمييز بين الانصمام الرئوي واحتشاء عضلة القلب السفلي.
3. ما هو دور تخطيط القلب في تشخيص الانصمام الرئوي؟
تخطيط القلب لديه حساسيه ونوعية منخفضتان في الانصمام الرئوي؛ وقيمته تكمن في الكشف عن علامات الحمل الزائد للبطين الأيمن، وهي مهمة لتقسيم طبقات الخطر.
الأسئلة الشائعة
هل يمكن استبعاد الانصمام الرئوي بناءً على تخطيط قلب طبيعي؟
لا. يحدث تخطيط القلب الطبيعي في حوالي 10-25% من المرضى المؤكد إصابتهم بالانصمام الرئوي. يعتمد التشخيص على الاحتمال السريري، وتحليل D-dimer، والتصوير (تصوير الأوعية الرئوية بالأشعة المقطعية)، وليس على تخطيط القلب.
أيهما أكثر شيوعاً في الانصمام الرئوي - متلازمة SI-QIII-TIII أم تسرع القلب؟
تعتبر Tachycardia sinusalis أكثر شيوعاً بكثير، لكنها غير نوعية تماماً. أما علامة SI-QIII-TIII فتعتبر أكثر تميزاً، لكنها توجد في أقل من ثلث المرضى.
كيف تفرق بين الانصمام الرئوي والاحتشاء السفلي بناءً على موجة Q في الاتجاه III؟
لا يوجد قاعدة تخطيط قلب (ECG) موثوقة لتوزيع موجة Q: في حالة PE، قد تظهر موجة Q صغيرة أو عابرة في الاتجاه III، وأحياناً يرافقها انقلاب في موجة T، لكن وجودها أو غيابها في الاتجاه II ليس معياراً تشخيصياً. يجب التمييز بين PE و AMI السفلي بناءً على الصورة السريرية، وتخطيط القلب المتسلسل، والتروبونين، والتصوير.
هل علامات تخطيط القلب الدالة على زيادة الحمل في البطين الأيمن خطيرة في حالة الانصمام الرئوي؟
نعم، يشير وجودها إلى زيادة الحمل الديموي (Hemodynamic load) على البطين الأيمن ويرتبط بإنذار أسوأ، مما يزيد من دلالات إجراء الفحوصات الإضافية العاجلة وتقسيم طبقات المخاطر.
ما هي علامة تخطيط القلب الأكثر شيوعاً للانصمام الرئوي؟
تعد Tachycardia sinusalis النتيجة الأكثر شيوعاً، على الرغم من كونها غير نوعية. تليها في التكرار انقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية اليمنى وحصار حزمة هيس الأيمن غير التام.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «التامور، الرئتين، الدماغ وأخرى»
المصادر
- Goldberger A.L. et al. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- إرشادات الممارسة السريرية لوزارة الصحة الروسية بشأن الانصمام الرئوي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.