معايير تخطيط القلب
- عرض مركب QRS بين 110 و119 مللي ثانية وفقاً لمعايير جمعية القلب الأمريكية AHA/ACCF/HRS لعام 2009 للبالغين — وهو أعلى من الطبيعي (عادة أقل من 110 مللي ثانية)، ولكنه أقل من معيار الإحصار التام (أكبر من أو يساوي 120 مللي ثانية)
- في المسار V1 (وبشكل أقل شيوعاً V2)، يظهر مركب من نوع rSr' أو rsr' أو مورفولوجيا مشابهة مع موجة R' طرفية؛ ولا تُعد سعة موجة R' معياراً تشخيصياً مستقلاً
- في المسارين I وV6 — توجد موجة S طرفية
- وقت الانحراف الجواني في المسار V1 (من بداية QRS إلى قمة R') قد يكون ممتداً قليلاً، لكنه لا يُشكل بحد ذاته معياراً للتمييز بين الإحصار غير التام والتام — والمعيار المُحدد هو مدة QRS والمورفولوجيا
- تغيرات القطعة ST والموجة T في الإحصار غير التام قد تكون غائبة أو أقل وضوحاً مقارنة بالإحصار التام؛ وقد تظهر تغيرات ثانوية متخالفة، لا سيما في المسارات V1–V3. تتطلب التغيرات الواضحة أو الأولية في القطعة ST والموجة T تقييماً منفصلاً
- النظم في معظم الحالات جيبي، ويقتصر اضطراب التوصيل فقط على مورفولوجيا مركب QRS
كيف يظهر في التخطيط
التغيرات الرئيسية تظهر بوضوح في المسارات الصدرية اليمنى V1–V2 وفي المسارات ذات الاتجاه الشعاعي نحو اليسار (I، aVL، V5–V6).
| الاتجاه | الصورة النموذجية |
|---|---|
| V1–V2 | مركب rSr' أو rsr' أو مورفولوجيا مشابهة — الموجة r الأولى تعكس عادةً التنشيط الحاجزي المبكر، تليها موجة S صغيرة، ثم موجة R' الطرفية (التنشيط المتأخر للبطين الأيمن)؛ ولا تُعد سعة R' معياراً تشخيصياً |
| I, aVL | موجة S طرفية طبيعية أو ممتدة قليلاً |
| V5–V6 | تتواجد موجة S الطرفية كعنصر مورفولوجي داعم |
وفقاً لمعايير AHA/ACCF/HRS لعام 2009 للبالغين، يبلغ عرض QRS في الإحصار غير التام 110–119 مللي ثانية مع مورفولوجيا نموذجية. أما QRS الأكبر من أو يساوي 120 مللي ثانية مع مورفولوجيا موافقة (rsR'/rSR' في V1–V2 وموجة S عريضة في I وV6) فيتوافق مع الإحصار التام؛ ولا يُؤكد تشخيص الإحصار التام بالاعتماد على مدة QRS وحدها. وفي التصنيفات الأخرى، وكذلك لدى الأطفال والمراهقين، قد تُستخدم عتبات أقل لعرض QRS في الإحصار غير التام وصولاً إلى 100 مللي ثانية. وعندما يتراوح عرض QRS بين 100 و109 مللي ثانية، يكون من الأدق وصف المورفولوجيا بالتفصيل (مثل rsr' في V1) مع مراعاة العمر والسيّاق السريري دون وضع التشخيص تلقائياً. وغالباً لا تكون محور القلب منحرفاً. وتغيرات القطعة ST والموجة T في V1–V2 عادةً ما تكون غائبة أو طفيفة في الإحصار غير التام، على عكس الإحصار التام الذي يشهد غالباً هبوطاً متخالفاً في القطعة ST وموجة T سلبية.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
يتلقى فرع الحزمة الأيمن إمداده الدموي بشكل أساسي من الفروع الحاجزية للشريان بين البطينين الأمامي، على الرغم من احتمال وجود تفاغرات ومساهمة إضافية من الشريان التاجي الأيمن — حيث يتسم الإمداد الدموي لجهاز هيس-بوركينجي بالتباين. إن تضرر الجهاز الناقل أو إعادة تشكيله بسبب التقدم في العمر أو زيادة عبء البطين الأيمن يمكن أن يبطئ التوصيل عبر الفرع الأيمن؛ ولا ينبغي ربط آلية الإحصار غير التام بوجود مصدر دموي وحيد حصراً. في حالة الإحصار غير التام، يكون التوصيل متأخراً ولكنه غير منقطع كلياً: إذ يزول استقطاب البطين الأيمن متأخراً عن الأيسر، ويسري الننبض عبر الجهاز الناقل المتخصص رغم التأخير. ويؤدي ذلك إلى ظهور موجة R' طرفية في V1 — دلالة على التنشيط المتأخر للبطين الأيمن — ولكن دون التأخير الشديد أو الاتساع الملحوظ في QRS المميزين للإحصار التام.
الأسباب
- متغير طبيعي، خاصة لدى الشباب والرياضيين والأشخاص ذوي البنية النحيلة (بسبب شد القلب أو دورانه أو ارتفاع مستوى الحجاب الحاجز)
- زيادة الحمل الحجمي للبطين الأيمن: عيوب الحاجز الأذيني، قصور الصمام ثلاثي الشرفات أو الصمام الرئوي
- ارتفاع ضغط الدم الرئوي، الرئة القلبية المزمنة، الانسداد الرئوي المزمن
- عيوب القلب الخلقية المصحوبة بعبء على الأجزاء اليمنى
- حالة أولية أو خفيفة من الإصابة التنكسية في الجهاز الناقل (مرض لينيجر-ليف)
- أحياناً كعرض مكتشف بالصدفة دون وجود مرض قلبي بنيوي
التشخيص التفريقي
- الإحصار التام لفرع الحزمة الأيمن — يتميز بعرض QRS أكبر من أو يساوي 120 مللي ثانية، وعادةً ما تكون موجة R' الطرفية أكثر وضوحاً واتساعاً مع تغيرات متخالفة في القطعة ST والموجة T في V1–V2
- متطزمة بروجادا، النمط من النوع 1 — تُميزها زيادة مقوسة في القطعة ST أكبر من أو تساوي 2 مم في مسار قلبي أمامي أيمن واحد على الأقل (المسارات القياسية V1–V2 أو المواضع المرتفعة في الورب الثاني إلى الرابع) تليها موجة T سلبية، وليست موجة rSr' معزولة دون تغيرات معتبرة في القطعة ST
- ضخامة البطين الأيمن — تُميزها علامات زيادة العبء: موجة R عالية في V1، وانحراف محور القلب الكهربائي إلى اليمين، ويتم تأكيد التشخيص بتخطيط صدى القلب
- المتغير الطبيعي للموجة r' غير التامة لدى الأصحاء — يُرافق مركب rSr' الحميد عادةً عرض QRS أقل من 110 مللي ثانية وغياب لتغيرات تخطيط القلب الأخرى؛ وعندما يكون عرض QRS بين 110 و119 مللي ثانية مع مورفولوجيا نموذجية لدى البالغين، يجب اعتبار الحالة إحصاراً غير تام، وقد يتطلب الفصل النهائي بينهما أحياناً فهماً للسياق السريري والمتابعة التطورية
الأهمية السريرية والتكتيكات
لدى غالبية الأفراد الذين يخلو سجلهم من الأمراض القلبية البنيوية، يُعتبر الإحصار غير التام لفرع الحزمة الأيمن عرضاً حميداً لا يتطلب استقصاءات إضافية في غياب الأعراض والتغيرات الأخرى على تخطيط القلب. وفي حال اكتشافه لأول مرة، يجب على الطبيب مراجعة التاريخ المرضي (أمراض القلب الخلقية، الآفات الرئوية)، وتقييم علامات زيادة العبء على الأجزاء اليمنى (انحراف محور القلب إلى اليمين، تضخم الأذين الأيمن)، والتحويل لتخطيط صدى القلب عند الاشتباه بوجود مرض بنيوي. ولا يُعتبر الإحصار المعزول استطباباً لوصف علاج مضاد لاحترار القلب نوعي أو لزرع الأجهزة؛ وتُحدد الخطة العلاجية بناءً على المرض الأساسي إن وجد.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- الخلط بينه وبين الإحصار التام دون قياس العرض الفعلي لمركب QRS بالمللي ثانية
- اعتبار أي مركب rSr' في المسار V1 حالة مرضية دون إدراك بأنه متغير طبيعي شائع
- عدم التحقق من وجود ضخامة مرافقة أو زيادة عبء على البطين الأيمن عند توفر الاستطبابات السريرية
- اعتبار الوضع غير الصحيح لمساري V1–V2 (الموضع المرتفع جداً) إحصاراً غير تام
- الخلط بينه وبين نمط بروجادا عند عدم إيلاء الاتمام الكافي لشكل القطعة ST
1. ما هو عرض مركب QRS المميز للإحصار غير التام لفرع الحزمة الأيمن لدى البالغين وفقاً لمعايير AHA/ACCF/HRS لعام 2009؟
110–119 مللي ثانية — قيمة وسيطة بين الطبيعي (أقل من 110 مللي ثانية) ومعيار الإحصار التام (أكبر من أو يساوي 120 مللي ثانية).
2. في أي مسار يتم البحث عن العلامة التشخيصية الرئيسية للإحصار غير التام لفرع الحزمة الأيمن؟
في المسار V1 (وبشكل أقل شيوعاً V2) يظهر مركب rSr' أو rsr' المميز، والذي يعكس زوال الاستقطاب المتأخر للبطين الأيمن.
3. ما الذي يميز الإحصار غير التام عن متلازمة بروجادا من النمط 1 في المسار V1؟
تتميز متلازمة بروجادا من النمط 1 بارتفاع مقوس محدد في القطعة ST أكبر من أو يساوي 2 مم يليه موجة T سلبية، وهو ما لا يتواجد في حالة الإحصار المعزول غير التام.
الأسئلة الشائعة
هل حصار غصن الحزمة الأيمن غير التام خطير؟
لا يشكل الإحصار غير التام بحد ذاته خطورة في معظم الحالات، وغالباً ما يُعد متغيراً طبيعياً، خاصة لدى الشباب والرياضيين. وتعتمد الأهمية السريرية على وجود أمراض قلبية أو رئوية بنيوية مرافقة.
كيف يمكن التمييز بين الحصار غير التام والحصار التام لغصن الحزمة الأيمن؟
المعيار الأساسي هو عرض مركب QRS: في الإحصار غير التام لدى البالغين يكون عادةً 110–119 مللي ثانية، وفي الإحصار التام 120 مللي ثانية فأكثر مع مورفولوجيا موافقة. يشبه شكل المركب في V1 (rSr', rsr') كلا الحالتين، ولكن في الإحصار التام تكون موجة R' الثانوية أعرض عادةً، وترافقها غالباً تغيرات متخالفة في القطعة ST والموجة T.
هل يلزم إجراء فحوصات إضافية عند وجود حصار غصن الحزمة الأيمن غير التام؟
في حالة الاكتشاف المعزول دون أعراض أو تغيرات أخرى في تخطيط القلب، لا يُطلب عادةً إجراء فحوصات إضافية. أما عند الاشتباه بوجود عيب قلبي، أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي، أو أمراض بنيوية أخرى، فيُستطَب إجراء تخطيط صدى القلب.
هل يمكن أن يحدث حصار غصن الحزمة الأيمن غير التام لدى شخص سليم؟
نعم، يُعد هذا أحد أكثر المتغيرات الطبيعية شيوعاً على تخطيط القلب، خاصة لدى الشباب ذوي البنية النحيلة والرياضيين، ويرتبط بخصائص تموضع القلب والقفص الصدري.
هل يتطور الحصار غير التام إلى حصار تام؟
لا يتطور الإحصار غير التام المعزول لدى الشخص السليم عادةً. أما ظهور الإحصار التام مع مرور الوقت فيتطلب البحث عن مرض بنيوي جديد أو تنكسي في الجهاز الناقل (مثل تطور الرئة القلبية)، ولا يُعد تطوراً طبيعياً لحالة اكتشفت معزولة.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «احتباسات فروع الحزمة»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography، الإصدار الأخير
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.