معايير تخطيط القلب
- مدة مركب QRS بين 110–119 ملي ثانية وفقًا لـ AHA/ACCF/HRS لعام 2009 للبالغين (عند سرعة ورقة 25 مم/ثانية يعادل هذا 2.75–3 مم)؛ وفي بعض التصنيفات يُحدد الحد الأدنى بدءًا من 100 ملي ثانية — وهو تباين بين المصادر
- في V1 (وأقل تكرارًا في V2) يغلب غالبًا شكل QS أو rS، وقد تظهر موجة r صغيرة وموجة S عميقة وعريضة؛ هذا الشكل المورفولوجي متغير ولا يثبت التشخيص بمفرده
- في I وaVL وV5–V6 — موجة R عريضة، مسننة أو مشقوقة غالبًا دون موجة Q؛ وقد لا تكون هذه السمة واضحة تمامًا
- زمن الانحراف الجوهري في V5–V6 متطاول باعتدال؛ تعد القيمة ≥ 60 ملي ثانية نموذجية لإحصار فرع الحزمة الأيسر التام، إلا أن هذا المؤشر متغير في الإحصار غير التام ولا يعد معيارًا للاستبعاد
- غياب موجة Q في I وaVL وV5–V6 (تغير تنبيه الحاجز كما في الإحصار التام، لكن السمة ليست إلزامية في جميع الحالات)
- قد تكون قطعة ST وموجة T متعاكستين (غير متوافقتين) مع مركب QRS، وتكون شدتهما متغيرة وليست بالضرورة أضعف مقارنة بالإحصار التام
- المحور الكهربائي للقلب طبيعي عادةً، مع احتمال انحراف طفيف إلى الأيسر
- يوضع التشخيص بناءً على الجمع بين عرض مركب QRS والمورفولوجيا، وليس بالاعتماد على علامة واحدة معزولة
كيف يظهر في التخطيط
يحتل إحصار فرع الحزمة الأيسر غير التام موقعًا وسيطًا بين التوصيل الطبيعي داخل البطينين وإحصار فرع الحزمة الأيسر التام (LBBB). ولا يمثل نمطًا مفردًا محددًا بدقة، بل هو فئة تخطيطية يُعد فيها عرض مركب QRS المعيار الأساسي. وفقًا لتوصيات AHA/ACCF/HRS لعام 2009 للبالغين، يُعرف إحصار فرع الحزمة الأيسر غير التام بمدة QRS تتراوح بين 110–119 ملي ثانية مع مورفولوجيا موافقة. وتعتمد بعض التصنيفات السريرية نطاقًا أوسع يبدأ من 100 ملي ثانية — وهذا تباين بين المصادر، وعند تحليل تخطيط قلب محدد يجب توضيح المعيار المعتمد. عند مدة QRS بين 110–119 ملي ثانية، قد تظهر علامات تنبيه بطيني أيسر/فرع أيسر، لكن ليس بالضرورة أن تكون «نسخة مصغرة» من الإحصار التام — إذ تكون المورفولوجيا غير مكتملة ومتغيرة غالبًا، ويتطلب التشخيص تقييم جميع العلامات معًا وليس استنادًا إلى عنصر واحد.
في الاتجاه V1 (وأحيانًا V2) يشيع نمط QS أو rS: موجة r أولية صغيرة أو غائبة، تليها موجة S عميقة وعريضة نسبيًا. إن المورفولوجيا في V1 متغيرة بحد ذاتها ولا تؤكد التشخيص بمفردها — ويبقى الفيصل هو توافق مدة QRS مع المورفولوجيا البطينية اليسرى النموذجية في الاتجاهات I وaVL وV5–V6. في الاتجاهات الصدرية اليسرى V5–V6 واتجاهات الأطراف I وaVL تكون موجة R عريضة غالبًا، مع وجود ثلمة أو شق في القمة أو في الذراع النازلة — كأثر لتأخر تنبيه الجدار الحر للبطين الأيسر، مع أن هذه السمة قد تكون ضعيفة أو غائبة.
تغيب موجة Q عادةً في I وaVL وV5–V6، نظرًا لأن تنبيه الحاجز بين البطينين يحدث من اليمين إلى اليسار كما في الإحصار التام، غير أن هذا ليس شرطًا مطلقًا وإلزاميًا في النمط غير التام. غالبًا ما يتجاوز زمن الانحراف الجوهري (الفاصل الزمني من بداية QRS إلى ذروة موجة R) في V5–V6 حاجز 60 ملي ثانية في حالات إحصار فرع الحزمة الأيسر التام — وهي إحدى العلامات المورفولوجية للإحصار التام، ولكن في الإحصار غير التام يكون هذا المؤشر متغيرًا ولا يشترط أن يبقى دون هذه القيمة، لذا لا ينبغي استخدامه كمعيار إلزامي لتشخيص الإحصار غير التام.
| المؤشر | طبيعي | إحصار فرع الحزمة الأيسر غير التام | إحصار فرع حزمة هيس الأيسر التام |
|---|---|---|---|
| QRS | < 110 ملي ثانية | 110–119 ملي ثانية (وفقًا لـ AHA/ACCF/HRS 2009؛ ومن 100 ملي ثانية في بعض التصنيفات) | ≥ 120 مللي ثانية |
| V1 | rS أو QS | QS أو rS، المورفولوجيا متغيرة | نمط QS أو rS عريض مع تسنن |
| V5–V6, I, aVL | q, R, s | موجة R عريضة، مع احتمال وجود تسنن | موجة R عريضة ومشقوقة مع تسننات |
| موجة Q في I وaVL وV5–V6 | قد تكون موجودة | غائبة عادةً | غير موجود |
قد تكون قطعة ST وموجة T متعاكستين مع مركب QRS (انخفاض ST وانقلاب موجة T في الاتجاهات ذات موجة R السائدة)؛ وتتفاوت شدة هذه التغيرات ولا تكون دائمًا أخف وطأة مقارنة بالإحصار الكامل الصريح.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
في الحالة الطبيعية، يُنبه البطينان عبر شبكة ألياف هيس-بوركينجي المعقدة، وتزول استقطابية كلا الجدارين بالتزامن تقريبًا. ويُعد إحصار فرع الحزمة الأيسر غير التام فئة تنشأ عن تباطؤ التوصيل أو اضطرابه جزئيًا في فرع الحزمة الأيسر، دون وجود آلية مفردة حتمية له. وتشمل الآليات المحتملة تباطؤ التوصيل عبر جذع الفرع الأيسر أو تفرعاته، أو إحصار جزء من الألياف (على مستوى الحزيمات) دون انقطاع كامل للتوصيل، فضلًا عن الاعتماد الجزئي على جهاز هيس-بوركينجي للبطين الأيمن مع انتشار موجة التنبيه عبر الحاجز إلى البطين الأيسر. وتختلف مساهمة هذه الآليات من حالة لأخرى. وتتمثل النتيجة النهائية في تطاول معتدل لمركب QRS وتغير في اتجاه محصلة متجهات زوال الاستقطاب، ما يعطي المركبات مظهرًا يشبه جزئيًا الإحصار التام، لكن دون انقطاع تام للتوصيل عبر الفرع. وتحدد درجة اضطراب التوصيل وطبيعته ما إذا كان مركب QRS سيبقى ضمن نطاق 110–119 ملي ثانية (إحصار غير تام) أو سيصل إلى 120 ملي ثانية فما فوق مع مورفولوجيا كاملة (إحصار تام).
الأسباب
- نتيجة معزولة دون مرض قلبي بنيوي صريح (أكثر شيوعًا لدى كبار السن، لكنها تتطلب تقييمًا سريريًا ولا تُصنف تلقائيًا كحالة طبيعية)
- المرحلة الأولية من التليف التنكسي في نظام التوصيل (داء لينيغر-ليف)
- مرض الشريان التاجي (الإقفاري)
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بضخامة البطين الأيسر
- اعتلالات عضلة القلب (التوسعي، الضخامي)
- أمراض صمامات الأبهر
- التهاب عضلة القلب
- مورفولوجيا إحصار ديناميكية أو متقطعة ناجمة عن مرض في نظام التوصيل، بما في ذلك سياق التلف المترقي لفرع الحزمة الأيسر
التشخيص التفريقي
- إحصار فرع الحزمة الأيسر التام — عرض QRS ≥ 120 ملي ثانية مقترنًا بمورفولوجيا نموذجية: موجة R عريضة/مسننة في I وaVL وV5–V6، غياب موجات q الطبيعية في I وV5–V6، ومركب QRS سلبي في الغالب في V1–V3؛ ولا يكفي عرض QRS ≥ 120 ملي ثانية بمفرده لتشخيص الإحصار التام، إذ قد يعكس هذا المركب تأخرًا غير نوعي في التوصيل داخل البطين، أو فرط بوتاسيوم الدم، أو نظمًا بطينيًا وغيرها — وتلزم المورفولوجيا المقترنة تحديدًا
- ضخامة البطين الأيسر — لا تتيح مدة QRS وحدها التفريق الموثوق بين ضخامة البطين الأيسر وإحصار الفرع الأيسر غير التام (إذ قد تصل مدة QRS في ضخامة البطين الأيسر إلى 110–119 ملي ثانية وتترافق مع تأخر داخل البطين)؛ ويعتمد تشخيص ضخامة البطين الأيسر على معايير الفولطية (مشعر سوكولوف-ليون، معيار كورنيل) وتغيرات عودة الاستقطاب، وليس على عرض المركب فقط
- إحصار التوصيل غير النوعي داخل البطين — اتساع عرض QRS، لكن دون توافق المورفولوجيا مع نمط إحصار الفرع الأيسر أو الأيمن
- إحصار الحزيمة الأمامية اليسرى — تنحصر التغيرات بشكل رئيسي في المحور الكهربائي للقلب (انحراف شديد نحو الأيسر) وشكل QRS في اتجاهات الأطراف، في حين تبدو الاتجاهات الصدرية مختلفة
- التباين الطبيعي لمركب QRS لدى الشباب — عندما يكون عرض QRS حوالي 100 ملي ثانية دون وجود مورفولوجيا نموذجية في V1 وV5–V6، فإن الأمر لا يشير إلى إحصار بل إلى حد طبيعي حرج
الأهمية السريرية والتكتيكات
قد يكون إحصار فرع الحزمة الأيسر غير التام المعزول لدى شخص لا تظهر عليه علامات لمرض قلبي عضوي مجرد اكتشاف سليم، إلا أنه لا ينبغي اعتباره روتينيًا نوعًا من الحالات الطبيعية، لاسيما لدى كبار السن: إذ يمكن لهذا المظهر التخطيطي أن يعكس مرضًا قلبيًا بنيويًا، أو نقص تروية، أو اعتلالًا في عضلة القلب، أو تلفًا في نظام التوصيل. ولا تقتصر مهمة طبيب الفسيولوجيا السريرية وتخطيط القلب على وضع التشخيص من مخطط مفرد، بل تقييم هذا الاكتشاف في سياقه السريري: العمر، وسوابق الداء القلبي الإقفاري، وارتفاع ضغط الدم، وقصور القلب، والمقارنة مع تخاطيط القلب السابقة.
عند اكتشاف إحصار فرع الحزمة الأيسر غير التام لأول مرة، يُوصى بمقارنته مع تخاطيط القلب الأرشيفية (إن وجدت). وفي الحالات الحديثة أو غير الواضحة، يجدر النظر في إجراء تخطيط صدى القلب، خاصة عند وجود أعراض، أو عوامل خطورة، أو علامات مرضية بالفحص السريري، أو تغيرات مرافقة بتخطيط القلب؛ أما إذا كان الاكتشاف قديمًا ومستقرًا ومعزولًا لدى مريض لا عرضي، فإن ضرورة الفحص تتحدد وفق السياق السريري ولا تُجرى تلقائيًا.
قد يشير اتساع مدة QRS تدريجيًا وبصورة مستمرة نحو 120 ملي ثانية فما فوق في التخاطيط المتكررة إلى مرض مترقٍ في نظام التوصيل، ولكن يجب أولًا استبعاد الأسباب القابلة للعكس وتلك المعتمدة على سرعة القلب — كالزوغان المرتبط بسرعة النبض، والتأثيرات الدوائية، والاضطرابات الشاردية، والتباين في القياس. فاتساع مركب QRS بحد ذاته لا يثبت تفاقم المرض البنيوي. وتعتمد درجة الاستعجال على الأعراض والحالة الديناميكية الدموية والاشتباه في متلازمة إكليلية حادة، وليس فقط على تجاوز مدة QRS لعتبة 120 ملي ثانية؛ حيث يتطلب ظهور مورفولوجيا إحصار حديثة بالتزامن مع أعراض نقص التروية تقييمًا فوريًا بغض النظر عما إذا كان مركب QRS قد بلغ 120 ملي ثانية أم لا.
عند الاشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحادة، يلزم إجراء تقييم سريري عاجل وتسجيلات متسلسلة لتخطيط كهربية القلب وقياس التروبونين عالي الحساسية. طُوّرت معايير سغاربوسا وصيغتها المعدلة (سميث) تاريخياً وجرى التحقق من صحتها لتقييم نقص التروية في وجود حصار فرع الحزمة الأيسر التام والنظم المنظم بالناظمة القلبية؛ وتنطبق عتباتها المعتمدة أساساً على مركبات QRS العريضة، لذا فإن تطبيقها على الحصار غير التام يتطلب الحذر. قد يُصعّب شكل الحصار تفسير قطع وموجات ST-T، لذلك لا يقتصر تشخيص نقص التروية في سياق حصار فرع الحزمة الأيسر غير التام على التطبيق الآلي لمعايير ST العامة، بل يعتمد القرار على الصورة السريرية، والديناميكية في تخطيط كهربية القلب، ومستوى التروبونين، والتصوير الطبي عند الحاجة.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تشخيص حصار فرع الحزمة الأيسر التام بالاعتماد فقط على عرض QRS البالغ ≥ 120 مللي ثانية دون التحقق من الشكل النموذجي في V1–V3 وفي I وaVL وV5–V6
- تجاهل هذه النتيجة واعتبارها «غير مهمة» دون تقييم السياق السريري وعمر المريض والأعراض والتغيرات المقارنة مع تخطيطات كهربية القلب السابقة
- الخلط بينها وبين تضخم البطين الأيسر دون التحقق من معايير الفولتية وعودة الاستقطاب
- التطبيق الآلي لمعايير سغاربوسا أو سميث على الحصار غير التام عند تقييم نقص التروية دون مراعاة الصورة السريرية والديناميكية
- اعتبار أي اتساع لمركب QRS حتى 120 مللي ثانية في تخطيط كهربية القلب المتكرر تقدماً مؤكداً في مرض نظام التوصيل، دون استبعاد الزيغان المعتمد على معدل ضربات القلب أو تأثير الأدوية أو الاضطرابات الكهرلية
- عدم مراعاة أن شكل مركب QRS في V1–V2 عند وجود الحصار غير التام قد يكون قليل الفائدة التشخيصية إذا وُضعت الأقطاب الصدرية بشكل غير صحيح
1. ما هو نطاق مدة مركب QRS الذي يطابق حصار فرع الحزمة الأيسر غير التام لدى البالغين وفقاً لتوصيات AHA/ACCF/HRS لعام 2009؟
وفقاً لمعايير AHA/ACCF/HRS لعام 2009 الخاصة بالبالغين، يميز عرض QRS البالغ 110–119 مللي ثانية الحصار غير التام عن المعدل الطبيعي (أقل من 110 مللي ثانية) وعن الحصار التام (120 مللي ثانية أو أكثر).
2. ما هو الشكل الأكثر شيوعاً لمركب QRS في الاتجاه V1 عند وجود حصار فرع الحزمة الأيسر غير التام؟
في الاتجاه V1 عند حصار فرع الحزمة الأيسر غير التام، يظهر غالباً شكل QS أو rS، كما هو الحال في الحصار التام، إلا أن الشكل يظل متغيراً ولا يؤكد التشخيص بمفرده.
3. هل يكفي اتساع مركب QRS إلى ≥ 120 مللي ثانية لتشخيص حصار فرع الحزمة الأيسر التام؟
قد يظهر مركب QRS بعرض ≥ 120 مللي ثانية في حالات التأخير غير النوعي داخل البطين، وفرط بوتاسيوم الدم، والنظم البطيني، وحالات أخرى؛ ولذلك يتطلب تشخيص حصار فرع الحزمة الأيسر التام وجود الشكل النموذجي المقترن به.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بين حصار فرع الحزمة الأيسر غير التام والحصار التام؟
المعيار الرئيسي هو عرض QRS: 110–119 مللي ثانية في الحصار غير التام مقابل 120 مللي ثانية أو أكثر في الحصار التام، لكن العرض وحده لا يكفي — إذ يلزم أيضاً وجود الشكل النموذجي: موجة R عريضة/مثلومة في I وaVL وV5–V6، وغياب موجات q الطبيعية في هذه الاتجاهات، ومركب QRS سلبي غالباً في V1–V3. وفي الحصار التام تكون الثلمات والتشعبات أكثر وضوحاً، وغالباً ما يتجاوز زمن الانحراف الذاتاني في V5–V6 مدة 60 مللي ثانية.
هل حصار فرع الحزمة الأيسر غير التام خطير؟
لا تحدد هذه النتيجة بحد ذاتها المآل، ولكنها تتطلب تقييم السياق السريري واستبعاد أمراض القلب البنيوية، لا سيما عندما يُكتشف الحصار لأول مرة. وتعتمد الأهمية على السبب — فإذا كان الحصار ناتجاً عن داء شريان تاجي أو تضخم أو اعتلال عضلة القلب، فإن المآل يتحدد بالمرض الأساسي.
هل يلزم إجراء فحوصات إضافية عند اكتشاف حصار فرع الحزمة الأيسر غير التام؟
عند اكتشاف هذه النتيجة لأول مرة أو عندما تكون غير واضحة، من المنطقي النظر في إجراء تخطيط صدى القلب، لا سيما عند وجود أعراض أو عوامل خطر قلبية وعائية أو علامات مرضية بالفحص السريري أو تغيرات مصاحبة في تخطيط كهربية القلب. أما في حال وجود نتيجة معزولة ومستقرة منذ فترة طويلة لدى شخص لا يعاني من أي أعراض وبدون عوامل خطر، فإن ضرورة الفحص تتحدد بالسياق السريري، مع إمكانية الاكتفاء بالمتابعة الدورية.
هل يمكن أن يتحول الحصار غير التام إلى حصار تام؟
نعم، هذا وارد عند تقدم إصابة نظام التوصيل، كما في مرض لينيغر-ليف أو تفاقم داء الشريان التاجي. ولا يحدث هذا التحول لدى جميع المرضى وقد يستغرق سنوات؛ وعند تقييم التغيرات بمرور الوقت، من المهم استبعاد الأسباب القابلة للعكس لاتساع QRS، مثل الزيغان المعتمد على معدل ضربات القلب أو الأدوية أو الاضطرابات الكهرلية.
هل يمكن تقييم نقص تروية عضلة القلب في وجود حصار فرع الحزمة الأيسر غير التام؟
التقييم ممكن، لكنه يتطلب مراعاة عدم التوافق المتوقع لقطع وموجات ST-T، والسياق السريري، والديناميكية في تخطيط كهربية القلب، ومستوى التروبونين، بدلاً من التطبيق الآلي لمعايير ST العامة باعتبارها موثوقة تماماً. وفي حال وجود احتمالية عالية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة، يجب اتخاذ تدابير طارئة بغض النظر عن تفسير تغيرات ST المصاحبة للحصار.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «احتباسات فروع الحزمة»
المصادر
- إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.