إصار ثنائي الحزمة تخطيطياً

كيف يظهر في التخطيط

يتكون التشخيص من جزأين، يتم التحقق من كل منهما على حدة.

1. إصار الفرع الأيمن لحزمة هيس — في V1–V2: مركب rSR' أو rsR' أو R عريض مسنن (على شكل حرف M)؛ في I و V6 (غالباً أيضاً في V5/aVL): موجة S طرفية عريضة. في إصار الفرع الأيمن التام، عادةً ما يكون QRS أكبر من أو يساوي 120 مللي ثانية. إذا كان QRS يتراوح بين 110 و119 مللي ثانية، فالأصح التحدث عن إصار فرع أيمن غير تام مع علامات إصار حزمي، وعدم إطلاق مصطلح «إصار ثنائي الحزمة تام» دون قيود.

2. إصار الفرع الأيسر — يتم تحديده من خلال المحور الكهربائي للقلب (Axis):

يحدث تقاطع إصار الفرع الأيمن مع إصار الفرع الأمامي بشكل أكثر شيوعاً، نظراً لأن الفرع الأمامي يتلقى إمداداً دموياً من فرع واحد (من الشريان الهابط الأمامي الأيسر) وهو أكثر عرضة للتلف من الناحية التشريحية، في حين أن الفرع الخلفي له إمداد دموي مزدوج. يتطلب تشخيص إصار الفرع الخلفي ليس فقط انحرافاً ملحوظاً في المحور، بل وأيضاً مورفولوجيا مميزة (rS في I/aVL، و qR في III/aVF) واستبعاد الأسباب البديلة للمحور الأيمن — كضخامة البطين الأيمن، احتشاء الجدار الجانبي، انقلاب وضع القلب (الدكاردي)، وغيرها. يجدر تقييم مسافة PQ (PR) كعلامة على تباطؤ التوصيل الأذيني البطيني المرافق: إذ لا يحدد تطاولها بحد ذاته موضع الإصابة (عقدي أو تحت هيس) ولا يثبت إصار الحزمة الثالثة، وعند الإصابة التامّة للحزمة المتبقية، لا يحدث تطاول في PR بل يحدث إصار أذيني بطيني عالي الدرجة أو تام.

الآلية

تنقسم حزمة هيس إلى الفرع الأيمن والفرع الأيسر، والذي ينقسم تشريحياً وظيفياً إلى فرعين (حزمتين) أمامي وخلفي. هناك ثلاث حزم إجمالاً: الفرع الأيمن، والفرع الأمامي والفرع الخلفي للفرع الأيسر. الإصار ثنائي الحزمة هو إصابة اثنين من المسارات الثلاثة. يتمكن النبض عبر الحزمة الثالثة المتبقية (عادة الفرع الخلفي في النمط الشائع لإصار الفرع الأيمن + الفرع الأمامي) من تنشيط كلا البطينين، ولهذا لا يحدث إصار أذيني بطيني تام، ولكن إزالة الاستقطاب البطيني تتم بصورة غير متزامنة وببطء — ومن هنا ينتج مركب QRS العريض بمورفولوجيا إصار الفرع الأيمن المميزة والانحراف الملحوظ في المحور الكهربائي الناتج عن اتجاه التنبيه عبر الحزمة السليمة.

الأسباب

• مرض لينجر-ليف (التليف مجهول السبب لجهاز التوصيل لدى كبار السن)
• مرض القلب التاجي، احتشاء عضلة القلب السابق (خاصة الأمامي الحاجزي)
• تكلس الحلقة الليفية للصمام الأبهر والجهاز الصمامي
• اعتلالات عضلة القلب (التوسعي، الضخامي)
• التهاب عضلة القلب، السكوبريدوس القلبي (الساركويد)، مرض شاغاس
• الصدمة الجراحية لجهاز التوصيل (جراحات الصمامات، تصحيح العيوب الخلقية)
• عيوب القلب الخلقية
• التأثير الدوائي (مضادات اضطراب النظم من الفئة IC، وبجرعات عالية — الأدوية الحاصرة لقنوات الصوديوم)
• فرط بوتاسيوم الدم (يمكن أن يكشف عن الإصار أو يفاقمه)

التشخيص التفريقي

• إصار الفرع الأيمن المعزول دون إصار فرعي — المحور الكهربائي طبيعي، ولا يوجد انحراف ملحوظ؛ والفرق يكمن في زاوية المحور.
• انحراف المحور الكهربائي إلى اليسار بسبب ضخامة البطين الأيسر أو الاحتشاء السفلي دون إصار حقيقي للفرع الأمامي — في ضخامة البطين الأيسر المعزولة لا توجد عادة مورفولوجيا إصار الفرع الأيمن في V1، وفي الاحتشاء السفلي توجد موجة Q مرضية في II و III و aVF.
• إصار الفرع الأيسر (الإصار التام للفرع الأيسر) — لا توجد هنا مورفولوجيا مستقلة للفرع الأيمن في V1 (مركب QS أو rS، وليس rSR')؛ وفي نموذج الحزمتين، يُعد هذا إصاباً لفرع مستقل، ولكن في النموذج ثلاثي الحزم يُصنف أيضاً ضمن الإصار ثنائي الحزمة، لتأثر كلا فرعي الفرع الأيسر.
• الإصار ثلاثي الحزم — المصطلح غير محسوم ولا يجب وضعه بناءً على تطاول مسافة PR وحدها. ما يُعتبر أكثر أقناعاً هو إصار أذيني بطيني تام/عالي الدرجة موثق أو إصار متناوب للحزمة/الفرع المتبقي على خلفية إصار ثنائي الحزمة موجود مسبقاً؛ تشير هذه العلامات إلى اضطراب ذي دلالة سريرية في التوصيل الأذيني البطيني، ولكنه لا يحدد دائماً بدقة مستوى الإصار (فقد يكون في العقدة الأذينية البطينية، أو في جهاز هيس-بوركينجي، أو على عدة مستويات).
• انقلاب وضع القلب (دكاردي) والخطأ في وضع أقطاب الأطراف — قد يعطي انحرافاً مشابهاً للمحور الكهربائي دون إصار فرعي حقيقي؛ ويتم التحقق من ذلك عن طريق شكل موجة P والاتساق مع الصورة السريرية.

الأهمية السريرية والتكتيكات

الإصار ثنائي الحزمة اللاعرضي بحد ذاته مع استقرار QRS وغياب الأعراض لا يتطلب عادةً تدخلاً طارئاً ولا يُعد استطباباً مستقلأً لتنظيم دقات القلب الدائم. الخطر الذي يجب مراعاته هو التطور إلى إصار أذيني بطيني تام، خاصة عند ظهور أعراض أو نوبات موثقة لإصار أذيني بطيني عالي الدرجة. قد يكون تطاول مسافة PQ (PR) ناتجاً عن مستوى عقدي أو تحت هيس؛ ويزيد هذا التطاول في الإصار ثنائي الحزمة من احتمالية الإصابة المنتشرة لجهاز التوصيل، لكنه لا يحدد موقعها — فلا يمكن تحديد مستوى الإصار بتخطيط قلب واحد.

ينبغي على الطبيب في مرحلة تفسير التخطيط: 1) مقارنته بتخطيطات القلب السابقة إن وجدت لتقييم الديناميكية؛ 2) في حالة الإغماء غير المبرر أو قرب الإغماء — التوجيه لتقييم طبيب القلب، حيث غالباً ما يكون رصد هولتر قصير المدى غير ذي جدوى، ويفضل إجراء دراسة فسيولوجية كهربية مع تقييم مسافة HV؛ وعند سلبية الدراسة الكهربية يُنظر في المراقبة المطولة للنظم، وصولاً إلى المسجل القابل للزرع؛ ويُتخذ قرار تنظيم ضربات القلب عند اكتشاف إصار تحت هيس، أو تطاول ملحوظ في HV، أو إصار أذيني بطيني موثق، أو بناءً على تقييم المخاطر الفردية لدى المرضى ذوي الخطورة العالية؛ 3) عند حدوثه حديثاً على خلفية متلازمة إكليلية حادة، خاصة في موضع الأمامي الحاجزي، مع استمرار أعراض نقص الإכرواء — التصرف كما في الاشتباه بمتلازمة إكليلية حادة انسدادية والتحويل العاجل للتقييم التداخلي/إعادة التروية؛ ويُستطب تنظيم ضربات القلب المؤقت عند وجود بطء قلب مرافق ذي دلالة هيموديناميكية أو إصار أذيني بطيني عالي الدرجة/تام، وليس تلقائياً لمجرد وجود إصار ثنائي الحزمة وحده؛ 4) عدم تطبيق معايير سغاربوسا (Sgarbossa) في إصار الفرع الأيمن — فقد صُممت لإصار الفرع الأيسر والتنبيه البطيني؛ وغالباً ما تكون تغيرات ST-T في إصار الفرع الأيمن المعزول ثانوية ويتم تقييم نقص الإرواء المرافق بناءً على الحالة السريرية، وديناميكيات التخطيط، والتروبونينات.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تسمية إصار الفرع الأيمن المعزول دون تقييم زاوية المحور الكهربائي بالإصار ثنائي الحزمة.
• عدم التمييز بين انحراف المحور الكهربائي الناتج عن إصار الفرعي وذلك الناتج عن ضخامة البطينين أو الاحتشاف السابق.
• الاستنتاج بوجود «إصار ثلاثي الحزمة» استناداً إلى تطاول مسافة PR فقط، رغم أن هذا التطاول لا يحدد موضع الإصار وغالباً ما يعكس فقط تباطؤ التوصيل الأذيني البطيني المرافق.
• خلط الإصار ثنائي الحزمة بإصار الفرع الأيسر، دون النظر إلى شكل المركب في V1 (rSR' مقابل QS/rS).
• الاستنتاج المتسرع بالحاجة إلى منظم ضربات القلب دون تقييم الأعراض وبيانات الفحص، أو الاكتفاء برصد هولتر قصير المدى في حالة الإغماء غير المبرر بدلاً من التحويل للدراسة الفسيولوجية الكهربية.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «احتباسات فروع الحزمة»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Hampton J.R. The ECG Made Easy
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.