حصار الحزم الثلاثي في تخطيط القلب (ECG)

كيف يظهر في التخطيط

النمط الكلاسيكي — تخطيط قلب يُظهر صورة حصار حزمتين (على سبيل المثال، حصار الفرع الأيمن بالتزامن مع حصار الفرع الأمامي الأيسر: مركب QRS عريض، نمط rsR' في V1، وانحراف حاد للمحور الكهربائي للقلب لليسار) بالإضافة إلى تطاول مسافة PQ أو سقوط دوري لمركب QRS بعد موجة P (حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية).

حسب الاتجاهات:

• V1–V2: في حالة حصار الفرع الأيمن — نمط rsR' أو مركب على شكل حرف M، وموجة R نهائية عريضة
• I و V6: موجة S نهائية عريضة ومثلمة في حالة حصار الفرع الأيمن؛ يتم تقييم المركب في جميع الاتجاهات الصدرية والجانبية، ولا يُعد الاتجاه aVL اتجاهاً إلزامياً لهذا المعيار
• حصار الفرع الأمامي الأيسر: مركب qR في I و aVL، و rS في II و III و aVF، والمحور الكهربائي بين -45° و -90°، ومركب QRS عادة ما يكون طبيعياً أو متطاولاً قليلاً؛ يتم تشخيصه فقط بناءً على مجمل هذه العلامات وبعد استبعاد الاحتشاء وتضخم البطين الأيسر
• حصار الفرع الخلفي الأيسر: rS في I و aVL، و qR في III و aVF مع نسبة R/S عادة > 1 في الاتجاه III، والمحور الكهربائي ≥ +120°، وعادة ما يحدث على خلفية حصار الفرع الأيمن؛ وهو نمط معزول نادر، نظراً لأن انحراف المحور لليمين له أسباب عديدة أخرى
• في حالة الحصار الكامل للفرع الأيسر في الاتجاهات I، aVL، V5–V6: موجة R عريضة وغالباً مثلمة أو أحادية الطور بدون موجة Q؛ وفي الاتجاهات V1–V3 — موجة S عميقة وعريضة وغياب التقدم الطبيعي لموجة R؛ ومركب QRS ≥ 120 مللي ثانية. يتطلب تقييم نقص الإسكيمية على خلفية حصار الفرع الأيسر معايير منفصلة (مثل معايير سغاربوسا Sgarbossa)، وليس مجرد الشكل الظاهري للحصار
• مسافة PQ: ≥ 200 مللي ثانية — معيار للحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى؛ ولا يمكن تحديد مستوى البطء (العقدة الأذينية البطينية، حزمة هيس، الحزمة الفرعية) بتخطيط القلب الاعتيادي. الزيادة المتتالية في مسافة PQ مع سقوط مركب QRS توافق الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نوع موبيتز 1 (ظاهرة سامويلوف-فينكيباخ)، وليست مجرد تطاول لمسافة PR

هام: يصف المصطلح الإصابة التشريحية المفترضة للمسارات الثلاثة، لكن اجتماع حصار حزمتين مع تطاول مسافة PQ أو الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية لا يثبت ذلك بحد ذاته — فلإثبات الإصابة دون مستوى حزمة هيس يلزم وجود حصار أذيني بطيني موثق من النوع المناسب، أو دراسة فسيولوجية كهربية، أو بيانات أخرى. وأحياناً تتشكل الصورة من عدة تخطيطات قلبية عبر الزمن — على سبيل المثال، اليوم يوجد حصار فرع أيمن مع حصار أمامي، وبعد فترة يحدث نفس حصار الفرع الأيمن مع حصار خلفي (حصار متناوب لفروع الحزمة)؛ وتُعتبر هذه النتيجة مؤشراً على إصابة واسعة النطاق في الجهاز الناقل، مع بعض التحفظات أيضاً حول مستوى الحصار.

الآلية

تنقسم حزمة هيس إلى فرع أيمن وفرع أيسر، بينما ينقسم الفرع الأيسر إلى فرعين أمامي وخلفي. ويُطلق على هذه الأجزاء مجازاً الحزم الثلاث. عند إصابة اثنين منها (بسبب نقص الإسكيمية، التليف، التكلس)، قد يصبح التوصيل عبر الفرع المتبقي بطيئاً أو متقطعاً، وهو ما يرتبط في مفهوم حصار الحزم الثلاثي بتطاول مسافة PQ أو نوبات الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية. ومع ذلك، لا يمكن إثبات بتخطيط القلب القياسي أن البطء في الفرع المتبقي هو ما سبب تطاول مسافة PQ وليس العقدة الأذينية البطينية — فالعقدة الأذينية البطينية هي السبب الأكثر شيوعاً إحصائياً لتطاول مسافة PR. وحصار الحزمة بحد ذاته ليس مجرد بطء، بل هو اضطراب في التوصيل يظهر على شكل تغير مميز في تنشيط البطينات (انحراف المحور، شكل مركب QRS)، وليس تغيراً في مسافة PQ. ولهذا السبب يُستخدم مصطلح «حصار الحزم الثلاثي» مع التحفظ، ويفضل وصف الموجودات بشكل منفصل. وعند انقطاع المسارات الثلاثة دفعة واحدة، يحدث حصار أذيني بطيني تام مع انفكاك أذيني بطيني؛ ويعتمد عرض مركب QRS للنظم البديل على مستوى ومصدر النظم البديل — فقد يكون ضيقاً إذا كان المصدر وصلوياً أو عريضاً إذا كان المصدر بعيداً أو بطينياً، أي أن عرض مركب QRS ليس إلزامياً.

الأسباب

• التليف التنكسي لجهاز هيس-بيركينيه (مرض لينيه-ليف)
• مرض الشريان التاجي، بما في ذلك الاحتشاء السابق لعضلة القلب (وخاصة الأمامي الحاجزي)
• تكلس حلقة الصمام الأذيني التاجي والأبهري مع امتداده إلى الجهاز الناقل للقلب
• اعتلالات عضلة القلب (التوسعي، الضخامي، الارتشاحي — الداء النشواني، الساركويడోس)
• التهاب عضلة القلب
• مضاعفات التدخلات الجراحية القلبية (استبدال الصمامات، إغلاق العيوب)
• التأثير الدوائي: أدوية الفئة IC، وبعض مضادات اضطراب النظم من الفئة III ذات التأثير الدروموتروبي الواضح، وكذلك حاصرات β، وفيراباميل/ديلتيازيم، والديجوكسين — تُضعف التوصيل الأذيني البطيني وداخل البطينين، وغالبًا ما تكشف اضطراب التوصيل الموجود مسبقًا أو تفاقمه، بدلًا من أن تُحدث حصارًا ثلاثي الحُزم البنيوي من البداية (de novo)
• الأشكال الخلقية أو الوراثية لاضطرابات الجهاز الناقل

التشخيص التفريقي

• حصار حزمتين مع مسافة PQ طبيعية أو متطولة — تطاول مسافة PQ بشكل معزول في حالة حصار حزمتين لا يثبت إصابة الحزمة الثالثة؛ وبالمثل، فإن مسافة PQ الطبيعية لا تنفي وجود إصابة خطيرة في الجهاز الناقل
• الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى المعزول (بدون حصار فروع) — مركب QRS ضيق، ولا توجد علامات لحصار الفرع الأيمن/الأيسر أو حصار الفروع
• حصار داخل البطيني غير النوعي — مركب QRS عريض، لكن شكله الظاهري لا يطابق المعايير النموذجية لحصار الفرع الأيمن أو الأيسر، ولا يوجد نمط واضح لحصار الحزم
• فرط بوتاسيوم الدم يمكن أن يقلد اتساع مركب QRS وتطاول مسافة PQ — ويتم التفريق بينهما من خلال السريرية، والديناميكية مع تصحيح الكطروليتات، ووجود موجات T عالية ومدببة مرافقة غالباً

الأهمية السريرية والتكتيكات

اجتماع حصار حزمتين مع تطاول مسافة PR أو حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية يزيد اليقظة تجاه احتمال وجود إصابة واسعة النطاق في الجهاز الناقل وخطر التطور إلى حصار أذيني بطيني متقدم أو تام، مع احتمالية حدوث نوبات مورغاني-آدامز-ستوكس وتوقف القلب. لكن هذا الاجتماع بحد ذاته لا يثبت حدوث الحصار دون مستوى حزمة هيس دون توثيق المستوى — خاصة إذا كان الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية يتميز بشكل موبيتز 1 الذي غالباً ما يكون عقدياً. ولا تتطلب هذه الموجودات في تخطيط القلب في غياب الأعراض إجراءات طارئة، لكنها توجب تحديد المسببات وتقييم خطر التطور.

ما يجب على الطبيب فعله:

• توضيح القصة السريرية: حالات الإغماء، ما قبل الإغماء، ضيق التنفس عند الجهد
• إجراء تخطيط قلب ديناميكي، ومقارنته بالمخططات السابقة إن وجدت
• استبعاد الأسباب القابلة للاعتكاس (اضطرابات الكهارل، الأدوية المبطئة للتوصيل الأذيني البطيني) قبل اتخاذ قرارات أخرى
• في حالة الإغماء غير المفسر والحصار ثنائي الحزمة، يُستطب الفحص الفيزيولوجي الكهربائي: فإذا وُجد إطالة ذات دلالة في فترة HV (تقريبًا ≥ 70 مللي ثانية) أو حُفِّز حصار تحت العقدة (infra-His)، كان ذلك أساسًا لزرع ناظم قلب دائم؛ وعند سلبية الفحص الفيزيولوجي الكهربائي واستمرار الاشتباه في سبب اضطراب نظمي للإغماء، يُفضَّل جهاز تسجيل حلقي مزروع، لأن هولتر التقليدي كثيرًا ما لا يسجّل الأحداث النادرة؛ وفي حالات فردية لدى مرضى عاليي الخطورة بإغماءات متكررة غير متوقعة، يمكن النظر في ناظم قلب تجريبي حتى دون تأكيد بالفحص الفيزيولوجي الكهربائي
• يُستطب التنظيم الكهربائي القلبي الدائم عند وجود إحصار أذيني بطيني موثّق مصحوب بأعراض، أو إحصار أذيني بطيني كامل، أو إحصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية نوع Mobitz II أو من درجة عالية، أو إحصار تحت-His مؤكَّد، وكذلك عند وجود إحصار متناوب في ساقَي الحزمة؛ أما الاكتشاف المعزول عديم الأعراض في تخطيط قلب واحد أو إحصار Mobitz I غير المعقّد فليس بحد ذاته استطبابًا
• في المتلازمة الإكليلية الحادة مع حصار جديد أو مشتبه بأنه جديد لساق الحزمة اليمنى (بما في ذلك مع حصار فرع من ساق الحزمة اليسرى) — تقييم سريري فوري وتروبونين وتسجيل متسلسل لتخطيط القلب؛ وعند استمرار الأعراض الإقفارية أو عدم الاستقرار الدموي الديناميكي أو قصور القلب الحاد أو الاشتباه في انسداد قريب، يُستطب نهج باضع/إعادة تروية عاجل، وليس المراقبة وحدها؛ ويُستطب تنظيم القلب الكهربائي المؤقت عند بطء القلب ذي الدلالة الدموية الديناميكية أو الحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة، وليس بمجرد وجود نمط «ثلاثي الحزم»

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• يُسمّى «الحصار ثلاثي الحزم» أي حصار ثنائي الحزم دون التحقق من فترة PQ ودون تحفّظات حول مستوى الحصار
• يُفسَّر إطالة PQ أو Mobitz I كدليل مباشر على حصار الحزمة الثالثة، دون مراعاة أن السبب الأكثر شيوعًا هو التباطؤ في العقدة الأذينية البطينية
• يُشخَّص حصار الفرع الأمامي أو الخلفي لساق الحزمة اليسرى بمحور القلب وحده، دون التحقق من شكل QRS في المسارات المناسبة ودون استبعاد الأسباب الأخرى لانحراف المحور
• لا تتم مقارنة تخطيط القلب على التوالي، ويُغفل الحصار المتناوب للفروع كدليل على إصابة واسعة
• في المتلازمة الإكليلية الحادة مع حصار جديد لساق الحزمة اليمنى يُكتفى بالمراقبة بدلًا من التقييم الفوري لاستطبابات إعادة التروية

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «احتباسات فروع الحزمة»

القسم بأكمله

المصادر

• Hampton J. The ECG Made Easy
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.