إحصار الأذيني البطيني التام (الدرجة الثالثة) على تخطيط القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

العلامة الرئيسية هي الاستقلال التام للنظمين الأذيني والبطيني.

النظم الأذيني: في النظم الجيبي تكون موجات P منتظمة، وموجبة في الاتجاه II، وسالبة في aVR، وتكون الفواصل P–P متساوية. لكن الإحصار الأذيني البطيني التام قد يترافق أيضاً مع نظم أذينية أخرى — مثل الرجفان الأذيني (موجات f)، أو الرفرفة الأذينية، أو النظم الأذيني المهاجر. في هذه الحالات، يتم وضع التشخيص بناءً على وجود نظم بطيني بديل ومنتظم ومستقل، وليس بناءً على طبيعة النشاط الأذيني.

النظم البطيني: تكون مجمعات QRS عادة منتظمة أو شبه منتظمة. ويعتمد المعدل على مستوى قائد النظم البديل:

الفاصل P–R: يتغير من مجمع لآخر (يكون أقصر تارة وأطول تارة أخرى)، نظراً لأن موجات P ومجمعات QRS تنشأ بشكل مستقل. يتم تكوين P–P و R–R بواسطة قائدي نظم مستقلين تماماً ولا تربطهما علاقة طورية ثابتة. وعند نسبة معينة لمعدلات الضربات (مثل الأذينين 80/دقيقة، والبطينين 40/دقيقة)، قد تتضاعف الفواصل R–R مع الفواصل P–P بمحض الصدفة فقط — ولا تنفي هذه المضاعفة بحد ذاتها حدوث الإحصار التام، بل يتم تأكيد التشخيص من خلال إزاحة موجات P بالنسبة لمجمعات QRS على تخطيط طويل. قد تقع موجات P على القطعة ST، أو موجة T، أو «تختفي» داخل مجمع QRS (وحينها لا تكون مرئية أو تقوم بتشويه شكل المجمع). التزامن العرضي لموجة P قبل مجمع QRS لا يعني حدوث توصيل.

في حالة النظم الجيبي للأذينين، يكون معدل ضرباتها أعلى عادة من معدل البطينين، ولذلك فإن عدد موجات P يكون أكبر من عدد مجمعات QRS.

مخططات قلب حقيقية: 7 أمثلة

مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.

الآلية

في الحالة الطبيعية، تمر النبضة من العقدة الجيبية عبر العقدة الأذينية البطينية، وحزمة هيس وفروعها إلى عضلة البطينين. في الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة، ينقطع التوصيل كلياً عند أحد المستويات الآتية:

• العقدة الأذينية البطينية — غالباً في الأسباب الوظيفية (فرط جرعة الأدوية، زيادة توتر العصب المبهم، الاحتشاء السفلي).
• حزمة هيس أو كلا فرعيها — غالباً في الإصابات العضوية (احشاء القلب الأمامي، التغيرات التنكسية في الجهاز الناقل، التليف).

يستمر النظم الأذيني في الوجود بمعزل عن النظم البطيني: ففي النظم الجيبي تظهر على تخطيط القلب موجات P منتظمة، وفي الرجفان الأذيني تظهر موجات f، وفي الرفرفة تظهر موجات F. لكن هذه الننبضات لا تصل إلى البطينين. ولمعرفة أو منع حدوث توقف القلب، يتم تفعيل قائد نظم بديل أدنى مستوى (escape rhythm): سواء كان عقدياً أو ذاتي المنشأ بطينياً. ويعمل الأذينان والبطينان بنظمهما الخاصين — وهنا ينشأ الانفصال الأذيني البطيني.

كلما انخفض مستوى الإحصار، انخفض معدل النظم البديل وساءت الديناميكا الدموية.

الأسباب

العوامل القلبية:

• احشاء عضلة القلب الحاد (السفلي — العقدة الأذينية البطينية، الأمامي — نظام هيس-بوركينيه)
• مرض الشريان التاجي المزمن، التصلب العضلي القلبي
• الأمراض التنكسية للجهاز الناقل (مرض لينجر، مرض ليف)
• التهاب عضلة القلب (الدفتيري، الفيروسي، مرض لايم، مرض شاغاس)
• جراحة القلب (استبدال الصمامات الأذينية، ترقيع عيوب الحاجز البطيني)
• الأمراض الارتشاحية (الغرناوية/الساركويడోس، الداء النشواني، داء ترسب الأصبغة الدموية)
• الإحصار الأذيني البطيني التام الخلقي المعزول — يرتبط غالباً بالتأثير عبر المشيمة للأجسام المضادة للأم Ro/SSA و anti-La/SSB (ويمكن أن يحدث أيضاً في حالات الذئبة الحمراء غير المصحوبة بأعراض سريرية لدى الأم)؛ كما يوجد في عيوب القلب الخلقية المعقدة وبعد تصحيحها جراحياً
• تكلس حلقة الصمام التاجي أو الأبهري

الأدوية والاضطرابات الاستقلابية:

• مضادات اضطراب النظم (حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية، ديجوكسين، أميودارون)
• فرط بوتاسيوم الدم
• جرعة مفرطة من الأدوية المثبطة للعقدة الأذينية البطينية

الأسباب الوظيفية (القابلة للاستجابة للعلاج):

• زيادة توتر العصب المبهم (لدى الرياضيين الشباب — نادراً)
• انقطاع النفس الانسدادي النومي — قد يسبب نوبات بطء نبض وإحصار أذيني بطيني ليلية بشكل أساسي؛ وفي حالات الإحصار الأذيني البطيني التام المستمر نهاراً، لا يُنظر إلى انقطاع النفس باعتباره السبب الوحيد، بل يجب البحث عن إصابة بنيوية أو إقفارية أو دوائية أو استقلابية

التشخيص التفريقي

الإحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة (الدرجة الثانية): يتم أحياناً توصيل مجمع QRS واحد (توصيل ثابت بنسبة 3:1، 4:1). أما في الإحصار التام، فلا يتم توصيل أي نبضة على الإطلاق.

الانفصال الأذيني البطيني دون إحصار (المتساوي النظم، في حالة النظم العقدي المتسارع): لا ينشأ النظم البطيني بسبب الإحصار، بل لأن قائد النظم الأدنى «سبق» العقدة الجيبية في المعدل، مع بقاء التوصيل الأذيني البطيني سليماً. مجمعات الالتقاط (fusion beats)، التي تنشأ عند اندماج نبضة جيبية موصلة مع النظم البديل، تثبت بقاء التوصيل الأذيني البطيني سليماً — ولكن غيابها في الجزء المسجل لا ينفي هذه الحالة ولا يمثل معياراً موثوقاً للتمييز عن الإحصار التام. يتم وضع التشخيص بناءً على مجموعة من العلامات: مستوى معدل ضربات البطين، الصورة السريرية، وديناميكيات التخطيط التسلسلي.

الإحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة (Advanced/high-grade) من الدرجة الثانية بتوصيل 3:1 أو 4:1: نمط متكرر «عدة موجات P — مجمع QRS واحد»، أي يتم توصيل نبضة واحدة على الأقل من نبضات متتالية بشكل دوري. وفي حالة وجود موجتي P غير موصلتين متتاليتين أو أكثر، غالباً لا يمكن تحديد الآلية من النوع موبيتز I أو موبيتز II بشكل موثوق من خلال تخطيط القلب السطحي — فالنسبة الثابتة بحد ذاتها لا تثبت نوع موبيتز II، بل تتم تقييم الآلية بناءً على الدورات المتتالية المتاحة والسياق السريري. وفي الإحصار التام، تكون الفواصل P–P و R–R منتظمة بشكل مستقل، دون وجود مثل هذا النمط ودون أي مجمع موصل واحد.

بطء النظم الجيبي مع انقباضات أذينية مبكرة نادرة: تظهر أحياناً موجات P «إضافية» عند تباطؤ النظم، ولكنها غير منتظمة. وفي الإحصار التام، تكون موجات P (في النظم الجيبي) منتظمة ومستقلة عن مجمعات QRS.

الرجفان الأذيني مع استجابة بطينية نادرة: يكون نظم البطين غير منتظم عادة. النظم البطيني البطيء المنتظم على خلفية موجات f يثير الشك بوجود إحصار أذيني بطيني تام مصاحب (متلازمة فريدريك).

الأهمية السريرية والتكتيكات

الخطر: يؤدي الانحصار الأذيني البطيني الكامل إلى بطء قلب شديد، وانخفاض النتاج القلبي، ونقص تروية الأعضاء. قد تحدث حالات إغماء — نوبة مורגاني–آدامز–ستوكس (فقدان مفاجئ للوعي بسبب توقف الانقباضات أو تسرع قلب بطيني متعدد الأشكال على خلفية بطء القلب). معدل الوفيات مرتفع دون علاج، خاصة في حالة النظم البطيني الذاتي.

التكتيك العلاجي:

1. الانحصار الحاد العرضي (عدم استقرار الدورة الدموية، نوبات ماس، بطء قلب شديد):
2. تنظيم القلب الكهربائي المؤقت (عبر الوريد أو عبر الجلد)
3. الأتروبين وريدياً (قد يساعد في الانحصار على مستوى العقدة الأذينية البطينية، عديم الفائدة في انحصار تحت حزمة هيس)
4. تسريب الأدرينالين أو الإيزوبرينالين (قبل تركيب الناظمة القلبية)

1. الانحصار الحاد في احتشاء العضلة القلبية:
2. احتشاء العضلة القلبية السفلي: غالباً عابر، انحصار على مستوى العقدة الأذينية البطينية، QRS ضيق، قد يزول تلقائياً خلال المرحلة الحادة. ناظمة قلبية مؤقتة عند وجود أعراض أو عدم استقرار.
3. احتشاء العضلة القلبية الأمامي: عادة تحت حزمة هيس، QRS عريض، وارتفاع معدل الوفيات، يتطلب ناظمة قلبية مؤقتة ومناقشة زرع ناظمة قلبية دائمة.
4. يُتخذ قرار الناظمة القلبية الدائمة بعد المرحلة الحادة من احتشاء العضلة القلبية واستبعاد الأسباب القابلة للعكس؛ في حالة استمرار الانحصار الأذيني البطيني الكامل أو عالي الدرجة، عادة لا يؤجل الزرع لفترة طويلة — وتُحدد التوقيتات بالحالة السريرية، ومستوى الانحصار، وديناميكية استعادة التوصيل وفق التوصيات السارية حول التنظيم القلبي بعد الاحتشاء. في حالة عدم الاستقرار قبل البت في مسألة الناظمة الدائمة، يُستخدم التنظيم المؤقت.

1. الانحصار الأذيني البطيني الكامل المزمن:
2. الفئة I من مؤشرات زرع الناظمة القلبية الدائمة (توصيات ESC، ACC/AHA/HRS لاضطرابات النظم البطيئة)
3. حتى في المسار عديم الأعراض — خطر توقف الدورة الدموية المفاجئ

1. الانحصار الأذيني البطيني الكامل الخلقي:
2. تُحدد مؤشرات الناظمة القلبية بمجموعة من العوامل: الأعراض، وفترات التوقف الطويلة، وعرض واستقرار النظم البديل، واختلال وظيفة البطينين أو تمددهما، واضطرابات النظم البطينية المعقدة، واستطالة QT، والعمر وديناميكية معدل ضربات القلب؛ وتعتمد قيم العتبة المحددة للمعدل على عمر الطفل والتوصيات السارية.
3. لا يحتاج الأطفال عديمو الأعراض إلى المراقبة فحسب، بل إلى متابعة تخصصية منتظمة: مراقبة هولتر، وتقييم وظيفة البطينين، وتقييم ديناميكية معدل ضربات القلب.

إيقاف الأدوية المحرِّضة (حاصرات بيتا، الديجوكسين، مضادات اضطراب النظم) عند وجود حصار دوائي. وتصحيح الشوارد.

متلازمة فريدريك — اقتران الرجفان الأذيني (أو الرفرفة الأذينية) مع حصار أذيني-بطيني كامل: بدلًا من موجات P المنتظمة تظهر موجات f (أو F)، مع إيقاع بطيني منتظم بطيء. الإيقاع البديل البطيء المنتظم على خلفية الرجفان الأذيني يثير شكًا كبيرًا بحصار أذيني-بطيني كامل، لكن قبل التشخيص يجب استبعاد التحفيز بناظم الخطا والرفرفة الأذينية مع توصيل ثابت وأسباب أخرى لانتظام الإيقاع. عند تأكيد التشخيص وغياب سبب قابل للعكس يُستطب التحفيز الكهربائي للقلب.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

1. تفويت الحصار بسبب تراكب موجات P على QRS أو T. ابحث بعناية عن تشوهات المركبات وموجات T — فقد تكون الشقوق «الزائدة» موجات P متراكبة. ارسم مسطرة فواصل P–P.

1. اعتبار المصادفات العشوائية النادرة لموجة P قبل QRS توصيلًا أذينيًا-بطينيًا. إذا تغيّر الفاصل P–R من دورة إلى أخرى أو لم تكن بعض موجات P مصحوبة بـ QRS إطلاقًا رغم كفاية الفاصل للتوصيل، فهذا حصار.

1. استبعاد الحصار الكامل لمجرد أن R–R مضاعف لـ P–P. قد يعطي إيقاعان مستقلان فواصل مضاعفة بالمصادفة — وهذا لا يثبت سلامة التوصيل. يجب ملاحظة انزياح P بالنسبة إلى QRS على تسجيل طويل.

1. الخلط مع حصار أذيني-بطيني من الدرجة الثانية عالي الدرجة. في الحصار الكامل لا يوجد أي مركّب موصَّل. أما في حصار الدرجة الثانية، حتى عالي الدرجة، فيُرى التوصيل ولو نادرًا.

1. إصدار حكم نهائي بمستوى الحصار استنادًا إلى عرض QRS فقط. الإيقاع البديل الضيق والأسرع عادةً يوحي بمستوى عقدي (جنيبي أو داخل العقدة)، والواسع والبطيء بمستوى تحت العقدة والحزمة، لكن التحديد القاطع يتطلب السياق السريري، وقد يكون QRS الواسع ناتجًا عن حصار فرع حزمة أصلي مع حصار أكثر قربًا.

1. تفويت متلازمة فريدريك: عند الرجفان الأذيني مع إيقاع بطيني منتظم بطيء فكّر دائمًا بحصار أذيني-بطيني كامل مرافق، لكن استبعد التحفيز بالناظم والرفرفة مع التوصيل الثابت. هذا ليس «رجفانًا أذينيًا مع استجابة بطينية بطيئة» (ففي تلك الحالة يكون الإيقاع غير منتظم).

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «إحصارات AV»

القسم بأكمله

المصادر

• أورلوف ف. ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي، 2020
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
• Kusumoto F. et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay (Circulation, 2019)
• غيلياريفسكي س.ر.، أورلوف ف.أ. وآخرون. التوصيات السريرية «اضطرابات النظم البطيئة» لوزارة الصحة الروسية، 2020

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.