معايير تخطيط القلب
- النشاط الأذيني منتظم عادةً؛ وعند وجود نظم جيبي تتمتع موجات P لشكل ثابت. في حال كان النشاط الأذيني غير منتظم أو منظماً غير جيبي، فإن التشخيص والتصنيف يتطلبان تحليلاً منفصلاً.
- ليست كل موجات P موصلة إلى البطينات - بعض موجات P لا يرافقها مركب QRS
- قبل موجة P غير الموصلة، إما أن تزداد مسافة PQ تدريجياً (موبيتز I) أو تبقى ثابتة (موبيتز II)
- في موبيتز I بعد التوقف، تنخفض مسافة PR عادة مقارنة بآخر مركب موصل، لكنها لا تعود بالضرورة إلى القيمة الأصلية؛ أما في موبيتز II فلا توجد استطالة تدريجية لـ PR وتكون المسافة ثابتة عادة
- قد تكون نسبة موجات P الموصلة إلى غير الموصلة ثابتة (3:2، 4:3) أو متغيرة
- عند وجود نسبة 2:1، يستحيل التمييز بين موبيتز I و II من مقطع واحد - بل يلزم وجود أجزاء بنسبة مختلفة، وتقييم عرض QRS، وتسجيل طويل الأمد
- غالباً يكون مركب QRS ضيقاً في الإحصار على مستوى العقدة الأذينية البطينية (موبيتز I)، وواسعاً في الإحصار ضمن نظام هيس-بركينجي (موبيتز II)
كيف يظهر في التخطيط
يجمع الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية بين نوعين مختلفين في الآلية والإنذار.
موبيتز I (دورية سامويلوف-وونكيباخ). تزداد مسافة PQ تدريجياً من دورة إلى أخرى، وتكون الزيادة في كل مرة أقل من السابقة، حتى تصبح موجة P التالية غير موصلة. بعد فترة التوقف، تنخفض مسافة PR عادة مقارنة بآخر مركب موصل قبل السقوط، ولكنها لا تعود بالضرورة إلى القيمة القصيرة الأصلية - بسبب التوصيل الخفي في العقدة الأذينية البطينية قد تبقى المسافة مستطيلة. الشكل المميز على الشريط هو مجموعات QRS مفصولة بفترات توقف (دورية وونكيباخ)، وغالباً بنسبة 3:2، 4:3، 5:4. في الحالة الكلاسيكية، تكون مسافة R–R التي تتضمن المركب الساقط أصغر عادةً من مسافة R–R السابقتين (أقل من 2 PP). يكون مركب QRS ضيقاً عادةً لأن مستوى الإحصار هو العقدة الأذينية البطينية.
موبيتز II. تكون مسافة PQ ثابتة (طبيعية أو مستطيلة قليلاً) في جميع المركبات الموصلة، ولا توجد استطالة تدريجية قبل السقوط، ثم يسقط مركب QRS فجأة. عند سقوط تنبيه واحد، تكون المسافة بين مركبي QRS المجاورين الموصلين مساوية عادةً لضعف مسافة PP. غالباً ما يكون مركب QRS واسعاً (إحصار فرع حزمة مرافق) لأن مستوى الإحصار هو جذع أو فروع حزمة هيس.
الإحصار الأذيني البطيني بنسبة 2:1 هو شكل مستقل يتوصل فيه كل موجة P ثانية. يستحيل من مقطع واحد بنسبة 2:1 ثابتة تحديد ما إذا كان موبيتز I أو II، لعدم وجود سلسلة من مسافات PQ المتطاولة للمقارنة. لتحديد مستوى الإحصار بدقة، يتم تحليل عرض QRS، والديناميكية عند وجود أجزاء تسجيكية بنسبة توصيل مختلفة، والمراقبة طويلة الأمد؛ قد تساعد زيادة النرد الآمنة (مثل الجهد)، ولكن مناورات التحفيز المبهمي، واختبار الأتروبين والجهد مسموحة فقط تحت المراقبة وليست وسيلة روتينية مستقلة للتصنيف - فقد تكون غير دقيقة أو محفوفة بالمخاطر عند الاشتباه بإحصار تحت عقدي مع QRS واسع. وعند الشك المستمر، يتم تحديد مستوى الإحصار بدقة بواسطة الدراسة الفيزيولوجية الكهربיית.
أفضل المسارات للتحليل هي II و V1، حيث تظهر موجة P منفصلة عن T و QRS.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
في موبيتز I يحدث الإحصار في العقدة الأذينية البطينية بسبب التوصيل المتناقص (الذي يتدهور تدريجياً): كل تنبيه لاحق يصادف خلايا العقدة في حالة استشفاء أقل قليلاً، فتزداد مسافة PQ حتى ينقطع التوصيل تماماً. عند مستوى الإحصار العقدي، يكون النظم البديل أسفل العقدة الأذينية البطينية أكثر استقراراً عادة، لكن وجوده وتردده غير مضمونين - فالإنذار لا يُحدد فقط بالآلية، بل بمستوى الإحصار، والأعراض، وعرض QRS، وقابلية انعكاس السبب.
في موبيتز II يحدث الإحصار في مسافة أبعد عن العقدة الأذينية البطينية - في جذع أو فروع حزمة هيس. يتم التوصيل عبر الألياف السليمة وفق مبدأ الكل أو لا شيء، بدون تدرج في الإبطاء، ولهذا تكون مسافة PQ ثابتة والسقوط مفاجئاً. يشير ذلك إلى تلف عضوي في جملة النقل ويرتفع خطر الترقي إلى إحصار تام مع نظم بديل بطيء وغير موثوق.
الأسباب
- فرط توتر العصب المبهم (النوم، الرياضيون المدربون) - يسبب غالباً موبيتز I
- مرض الشريان التاجي، وخاصة احتشاء العضلة القلبية السفلي (التروية الدموية للعقدة الأذينية البطينية من الشريان التاجي الأيمن) - عادة موبيتز I
- احتشاء العضلة القلبية الأمامي مع إصابة الحاجز بين البطينين - غالباً موبيتز II
- التليف التنكسي لجملة النقل (مرض لينيه-ليف) لدى المسنين
- الأدوية المبطئة للتوصيل الأذيني البطيني: حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدينية، ديجوكسين، أميودارون
- التهاب العضلة القلبية، الأمراض الارتشاحية (الغرناوية، الداء النشواني)
- الحالة بعد جراحة القلب أو التداخلات القسطارية على الصمامات
- الاضطرابات الكهارلية (فرط بوتاسيوم الدم)
التشخيص التفريقي
- الإحصار الجيبي الأذيني - تسقط دورة PQRST بأكملها وليس فقط QRS؛ وتكون المسافة بين موجات P المتبقية مضاعفاً لمسافة PP الأصلية
- الضربة الاهتساسية الأذينية المحظورة - يرتبط المركب الساقط بموجة P مبكرة ومشوهة وليس بموجة P الجيبية الدورية
- الإحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة - تسقط موجتا P أو أكثر على التوالي (وليس موجة واحدة)، على عكس الدرجة الثانية الكلاسيكية ذات موجات P المفردة غير الموصلة
- الانفصال الأذيني البطيني - تسير موجات P و QRS كل بنظمها الخاص دون علامات على توصيل محظور، وليس بنمط منتظم للتنبيهات غير الموصلة
- اللاعزم الجيبي التنفسي مع تغير مسافة PQ - تتغير مسافة PQ لكن مركب QRS لا يسقط
الأهمية السريرية والتكتيكات
موبيتز I لدى الأشخاص عديمي الأعراض ذوي QRS الضيق والسبب المبهم المحتمل (مثل أثناء النوم، الرياضيين) لا يحتاج عادة إلى علاج - فهو متغير طبيعي لدى جزء من الأشخاص الأصحاء والرياضيين.
الإحصار الأذيني البطيني الجديد أو غير الواضح بنسبة 2:1 أو عالي الدرجة مع QRS واسع، وخاصة مع بطء القلب، أو الأعراض، أو الاشتباه بمستوى إحصار تحت عقدي، يتطلب تقييماً فورياً حضورياً ومراقبة. كما يتطلب موبيتز II المكتسب والإحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة تقييماً فورياً: الاستشفاء أو المراقبة المستمرة، والبحث الفوري عن الأسباب القابلة للانعكاس (الإِقرينا، الأدوية، الشوارد) وتحديد مستوى الإحصار. الإحصار المزمن المعروف والمستقر ذو المستوى العقدي (مثل الإحصار العقدي بنسبة 2:1 دون اتساع QRS وبدون أعراض) قد لا يتطلب نفس الاستعجال، ولكنه بحاجة إلى تحديد دقيق مجدول. وبعد استبعاد الأسباب القابلة للانعكاس، يوصى عادة بتركيب منظم نبضات دائم في حالات موبيتز II أو الإحصار عالي الدرجة أو التحت عقدي بغض النظر عن الأعراض - إذ لا يكفي إجراء هولتر واحد واستشارة مؤجلة.
عند وجود بطء قلب مؤثر ديناميكياً دموياً أو فترات توقف، يوصى بالرعاية الإسعافية: أتروبين عند الاشتباه بمستوى إحصار عقدي والاستعداد المبكر للتحفيز عبر الجلد أو عبر الوريد. يوصى بالتحفيز المؤقت عند عدم الاستقرار، أو عدم فعالية العلاج الدوائي، أو الاشتباه بإحصار تحت عقدي/عالي الدرجة، وليس في كل شكل أعراضي لموبيتز - فالتحفيز المؤقت الغازي له اختلاطاته الخاصة.
في المتلازمة التاجية الحادة المصحوبة بإحصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، يتم علاج الإقفار فوراً وإزالة الأسباب القابلة للانعكاس، وتقييم ديناميكا الدم وموقع الاحتشاء؛ وعند عدم الاستقرار يُستخدم التحفيز المؤقت كجسر. يُزرع منظم النبض الدائم عند استمرار الإحصار الأذيني البطيني الهام بعد الفترة الحادة، وخاصة في الاحتشاء الأمامي والإصابة التحت عقدية؛ أما الإحصار العابر في الاحتشاء السفلي فيزول عادة بعد إعادة التروية ولا يُعد عادة استطباباً لمنظم النبض الدائم.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تسمية أي موجة P غير موصلة بـ «موبيتز I» دون تحليل ديناميكا PQ - يجب مراقبة الاستطالة التدريجية تحديداً وليس فقط حقيقة سقوط QRS
- محاولة الفصل بثقة بين موبيتز I و II في نسبة 2:1 بناءً على مقطع شريطي واحد - فهذا مستحيل دون بيانات إضافية
- الخلط بين الضربة الاهتساسية الأذينية المحظورة والإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية، دون تقييم شكل ووقت ظهور موجة P «المفقودة»
- عدم قياس عرض QRS الذي يشير ضمناً إلى مستوى الإحصار
- اعتبار الإحصار الجيبي الأذيني (سقوط الدورة بأكملها) إحصاراً أذينياً بطينياً (سقوط QRS فقط)
موبيتز I — مسافة PQ تزداد، تزداد، تزداد... ثم تنقطع (دورية وونكيباخ)؛ موبيتز II — مسافة PQ متساوية، وفجأة يحدث انقطاع دون إنذار
1. ما هي السمة المميزة للإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية نمط موبيتز I؟
الاستطالة التدريجية لمسافة PQ قبل موجة P غير منقولة يتبعها أقصر مسافة PQ — هي ظاهرة سامويلوف-فينكيباخ الكلاسيكية، والتي تميز نوع موبيتس I.
2. لماذا لا يمكن تحديد النوع مباشرة (موبيتس I أو II) في حصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية بنسبة 2:1 بالاعتماد على مقطع تخطيط كهربائية قلب واحد؟
مع نسبة 2:1 الثابتة، يتبع كل مركب منقول موجة P غير منقولة مباشرة، لذلك لا توجد سلسلة من مسافات PQ المتطاولة التي يتم بها التمييز بين موبيتس I وII.
3. ما هو مستوى الحصار في الجهاز الناقل النموذجي لنوع موبيتس II؟
يحدث موبيتس II في منطقة distal للعقدة الأذينية البطينية — في جذع أو فروع حزمة هيس، مما يفسر الطابع المفاجئ لسقوط النبضات والارتباط المتكرر بمركب QRS واسع.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين موبيتس I وموبيتس II على تخطيط القلب؟
في موبيتس I، تتطاول مسافة PQ تدريجياً قبل موجة P غير منقولة وتتناقص بعد الوقفة — وهي ظاهرة فينكيباخ. أما في موبيتس II، تكون مسافة PQ ثابتة في جميع المركبات المنقولة، وسقوط النبضات يكون مفاجئاً ودون تغيرات سابقة.
هل الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية خطير؟
يعتمد ذلك على النوع. نوع موبيتس I مع مركب QRS ضيق لدى الأشخاص الأصحاء (ذو طبيعة مبهمية) يكون حميداً عادةً، رغم أن موثوقية النظم البديل غير مضمونة. أما موبيتس II والحصار مع مركب QRS واسع فتعتبر خطيرة من الناحية الإنذارية بسبب خطر تطورها إلى حصار أذيني بطيني كامل.
هل يمكن تحديد نوع الحصار بنسبة 2:1؟
من مقطع واحد بنسبة 2:1 ثابتة، لا يمكن الجزم ما إذا كان موبيتس I أو II لعدم وجود سلسلة مسافات PQ للمقارنة. يجب النظر في عرض مركب QRS، ومدد مسافة PQ للمركبات المنقولة، أو أجزاء التسجيل بنسبة أخرى، أو المراقبة طويلة الأمد؛ وفي حال الشك — إجراء دراسة كهربائية فیزيولوجية.
ما الفرق بين الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والدرجة الأولى؟
في الدرجة الأولى تكون مسافة PQ متطاولة، لكن كل موجة P تنقل إلى البطينين — ولا توجد موجات P غير منقولة. في الدرجة الثانية، لا يتم نقل بعض موجات P، وتسقط مركبات QRS المقابلة.
هل يلزم تركيب ناظم نبضات في الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية؟
نوع موبيتس I اللاعرضي مع مركب QRS ضيق وبطبيعة مبهمية يُراقب عادةً دون ناظم نبضات اصطناعي. أما في حالة موبيتس II المؤكد، أو الحصار عالي الدرجة، أو الحصار الأذيني البطيني الكامل غير الناجم عن سبب عكوس، فيُشير عادةً إلى ضرورة تركيب ناظم نبضات دائم بغض النظر عن الأعراض. وفي حال وجود مركب QRS واسع دون تحديد نوع الحصار، يلزم إجراء تقييم عاجل لمستوى الحصار.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «إحصارات AV»
المصادر
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بشأن منظمات نبضات القلب وعلاج إعادة التزامن القلبية (اضطرابات النظم البطئية)
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.