معايير تخطيط القلب
- انحراف المحور الكهربائي إلى اليمين: الزاوية α عادةً > +120°؛ تستخدم بعض المعايير > +90° أو ≥ +100°، لكن التشخيص لا يكون ممكنًا إلا عند وجود شكل QRS نموذجي واستبعاد الأسباب الأخرى لانحراف المحور إلى اليمين
- QRS من نوع rS في المسارين I وaVL (r صغير، S عميق)
- QRS من نوع qR في III وaVF، وغالبًا أيضًا في II؛ R في III عادةً أكبر منه في II
- زمن الانحراف الداخلي (قمة R) في aVF ≥ 45 مللي ثانية
- مدة QRS عادةً < 120 مللي ثانية؛ عند QRS ≥ 120 مللي ثانية يصبح التشخيص الكلاسيكي لحصار الفرع الخلفي الأيسر المعزول أقل احتمالًا — ينبغي البحث عن حصار مصاحب لفرع الحزمة أو سبب آخر لتوسع QRS ووصف الاضطراب المكتشف بالكامل
- تم استبعاد الأسباب الأخرى لانحراف المحور الكهربائي إلى اليمين: تضخم/تحميل البطين الأيمن، احتشاء عضلة القلب الجانبي، الوضع العمودي للقلب عند المرضى الشباب والوهنانين، الانصمام الرئوي، انقلاب القلب (dextrocardia)، الوضع غير الصحيح للأقطاب الكهربائية
كيف يظهر في التخطيط
الفرع الخلفي للفرع الأيسر أكثر سماكة وأقصر من الفرع الأمامي، وعادةً ما يحصل على تروية دموية مزدوجة من حوض الشريان بين البطينين الأمامي والشريان النازل الخلفي (توجد تنويعات تشريحية محتملة، إذ قد ينشأ الشريان النازل الخلفي من الشريان الأيمن أو الشريان المحيطي)، لذلك فإن حصاره المعزول أقل شيوعًا من حصار الفرع الأمامي.
التغيرات الرئيسية:
| المسارات | شكل QRS | ما يمكن رؤيته |
|---|---|---|
| I, aVL | rS | r صغير، S عميق |
| III, aVF | qR | q صغير، R مرتفع، وغالبًا R في III > R في II |
| II | غالبًا qR | قد يكون أقل وضوحًا من III/aVF |
| الاتجاهات الصدرية | عادةً لا توجد تغيرات نوعية | يُقيَّم للبحث عن حصار مصاحب لفرع الحزمة والتضخم وأسباب أخرى |
ينحرف المحور الكهربائي إلى اليمين، عادةً أكثر من +120°؛ في بعض المعايير العتبة > +90° أو ≥ +100°، لكن الانحراف المعزول في نطاق +90°…+120° كثيرًا ما يوافق وضع المحور العمودي ولا يدعم التشخيص بحد ذاته. عرض QRS، كقاعدة، طبيعي (< 120 مللي ثانية)، خلافًا لحصار فرع الحزمة الكامل، لأن الاستثارة تصل مع ذلك إلى عضلة القلب عبر الفرع الأمامي وشبكة بوركينيه، لكن بتأخر واتجاه متغير للمتجه. عند QRS ≥ 120 مللي ثانية يصبح التشخيص الكلاسيكي لحصار الفرع الخلفي الأيسر المعزول أقل احتمالًا — يجب البحث عن حصار مصاحب لفرع الحزمة أو سبب آخر لتوسع QRS. زمن الانحراف الداخلي في aVF مطوّل (≥ 45 مللي ثانية) — وهذا يعكس انتشارًا متباطئًا للاستثارة عبر الجدار الخلفي السفلي للبطين الأيسر.
قطعة ST وموجة T عادةً غير متغيرتين، ما لم يوجد نقص تروية أو تضخم مصاحب.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
يوصل الفرع الخلفي للفرع الأيسر الاستثارة إلى الجدارين الخلفي السفلي والسفلي للبطين الأيسر. عند حصاره تسير إزالة الاستقطاب الأولية عبر الفرع الأمامي: يتجه المتجه الأولي بشكل أساسي إلى الأعلى واليسار، مما يشكّل q أوليًا في المسارات السفلية (II، III، aVF) وr صغيرًا في المسارات الجانبية (I، aVL). ثم تصل الاستثارة إلى الجدار الخلفي السفلي عبر طريق جانبي عبر عضلة القلب، وتُنشئ التنشيط المتأخر لهذه المنطقة متجهًا متجهًا إلى اليمين والأسفل — ومن هنا R النهائي المرتفع في III/aVF وS النهائي العميق في I/aVL. ينتقل المتجه الكلي لـ QRS إلى اليمين، وهذا ما يعطي انحراف المحور إلى اليمين.
الأسباب
- داء القلب الإقفاري واحتشاء عضلة القلب، خاصةً الواسع أو المعقد باضطرابات توصيل أخرى؛ وقد يحدث كل من الاحتشاء السفلي والأمامي
- التليف التنكسي لنظام التوصيل (مرض لينيه-ليف)
- اعتلالات عضلة القلب
- التهاب عضلة القلب
- التكلس الكلسي للصمام الأبهري والهيكل الليفي للقلب
- جراحات القلب
- حصار الفرع الخلفي الأيسر المعزول عند أشخاص سليمين بنيويًا — نادر، خلافًا لحصار الفرع الأمامي
التشخيص التفريقي
- تضخم/تحميل البطين الأيمن — عند تضخم البطين الأيمن قد يكون R>S أو R مرتفعًا في V1، مع انحراف المحور إلى اليمين وتغيرات في V1–V3 وعلامات تحميل الأذين الأيمن؛ ويُثبَّت التشخيص بمجموع معطيات تخطيط القلب والبيانات السريرية (العلامات السريرية لمرض رئوي)
- احتشاء عضلة القلب الجانبي — Q مرضي في I وaVL مع تغيرات ST-T، وديناميكية عبر تخطيطات متسلسلة
- الوضع العمودي للمحور الكهربائي عند الشباب النحيفين — الزاوية عادةً لا تتجاوز +90°…+120°، ولا يكون لـ QRS النمط النموذجي qR في III/aVF مع زمن انحراف داخلي مطوّل
- الانصمام الرئوي — قد تحدث تسرع قلب جيبي، ونمط S1Q3T3، وحصار الفرع الأيمن، وعلامات تحميل البطين الأيمن، لكن تخطيط القلب غير نوعي؛ ويُثبَّت التشخيص بالاحتمالية السريرية والتصوير، لا بنمط واحد
- انقلاب القلب (dextrocardia) — P وQRS سالبان في I، وتقدم معاكس لـ R في المسارات الصدرية
- الوضع غير الصحيح لأقطاب الأطراف — تقييم P وQRS في I، II، aVR، aVL وتطابقها المتبادل؛ عادةً يكون QRS في aVR سالبًا، لكن هذه ليست قاعدة مطلقة بل أحد المعالم فقط. عند الشك يُعاد التسجيل بعد التحقق من الأقطاب
الأهمية السريرية والتكتيكات
لا يُتطلب عادةً علاج نوعي للحصار نفسه، لكن حصار الفرع الخلفي الأيسر المعزول نادر ويستلزم تقييمًا لمرض قلبي بنيوي ونقص تروية عضلة القلب واضطرابات توصيل أخرى؛ ويحدد الإنذار المرض الأساسي لا الحصار الفصي نفسه.
يجب على الطبيب:
- البحث عن اعتلال مصاحب: داء القلب الإقفاري، اعتلال عضلة القلب، ارتفاع ضغط الدم مع إصابة القلب
- تقييم وجود اقتران مع حصار فرع الحزمة الأيمن — هذه التركيبة تشكّل حصارًا ثنائي الفروع مع خطر التطور إلى حصار AV كامل، مما يستلزم مراقبة أدق، وعند وجود حالات إغماء، استقصاءً (حتى الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية وحل مسألة زرع منظم القلب)
- عند الحدوث الحاد في سياق متلازمة الشريان التاجي الحادة يُفسَّر كعلامة على إصابة واسعة للجهاز الموصل ويُعامَل وفق خوارزمية متلازمة الشريان التاجي الحادة
- عند العثور اللاعرضي — تقييم سريري، والبحث عن مرض قلبي بنيوي (بما في ذلك تخطيط صدى القلب عند وجود دواعٍ) ومراقبة ديناميكية بتخطيط القلب
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تشخيص حصار الفرع الخلفي الأيسر دون استبعاد تضخم البطين الأيمن والاحتشاء الجانبي — هذه خطوة إلزامية في التشخيص التفريقي
- الخلط مع الوضع العمودي الطبيعي للمحور الكهربائي عند المرضى الشباب دون تقييم شكل QRS وزمن الانحراف الداخلي
- نسيان التحقق من صحة وضع أقطاب الأطراف قبل تفسير انحراف المحور إلى اليمين
- عدم ملاحظة الاقتران مع حصار الفرع الأيمن (حصار ثنائي الفروع) — وهو مهم للإنذار
- اعتبار العثور المعزول آمنًا بشكل قاطع دون تقييم سريري والبحث عن مرض قلبي بنيوي
1. أي نمط QRS في المسارين III وaVF مميز لحصار الفرع الخلفي للفرع الأيسر؟
q الأولي الصغير وR النهائي المرتفع (qR) في III وaVF (وغالبًا أيضًا في II) يعكسان متجه الاستثارة المتأخر المتجه نحو الجدار الخلفي السفلي للبطين الأيسر.
2. أي حالة يجب استبعادها إلزاميًا قبل تشخيص حصار الفرع الخلفي الأيسر عند انحراف المحور إلى اليمين؟
قد ينجم انحراف المحور الكهربائي للقلب نحو اليمين عن تضخم البطين الأيمن أو احتشاء عضلة القلب الجانبي أو وضع عمودي للقلب — ويجب استبعاد هذه الأسباب قبل تشخيص إحصار الحزيمة الخلفية اليسرى.
3. ما الأهمية السريرية للإحصار المشترك لفرع الحزمة الأيسر الخلفي والفرع الأيمن لحزمة هيس؟
إصابة الفرع الأيمن والفرع الخلفي للفرع الأيسر تترك الفرع الأمامي فقط — هذا الإحصار ثنائي الحزمة يزيد خطر الإحصار AV الكامل.
الأسئلة الشائعة
كيف نميّز إحصار الفرع الخلفي عن تضخم البطين الأيمن؟
عند تضخم البطين الأيمن قد توجد R>S أو موجة R عالية في V1، وانحراف المحور إلى اليمين، وتغيّرات في V1–V3، وعلامات فرط تحميل الأقسام اليمنى؛ ويُوضع التشخيص بناءً على مجموعة تخطيط القلب والمعطيات السريرية. وفي إحصار الحزيمة الخلفية اليسرى، لا تظهر تغيّرات في المسارات الصدرية عادةً، ويُفسر انحراف المحور إلى اليمين بشكل QRS في I, II, III, aVF وبزمن الانحراف الداخلي المطوّل في aVF.
هل إحصار الفرع الخلفي للفرع الأيسر خطير؟
عادةً لا يلزم علاج نوعي للإحصار نفسه، لكن إحصار الحزيمة الخلفية اليسرى المعزول نادر ويتطلب تقييمًا سريريًا والبحث عن مرض قلبي بنيوي أو نقص تروية أو اضطرابات توصيل أخرى — ويتحدد الإنذار بالمرض الأساسي. ويزداد الخطر عند اقترانه بإحصار الحزمة اليمنى (إحصار ثنائي الحزيمة) أو عند حدوثه الحاد في سياق احتشاء عضلة القلب — وهذا يتطلب مراقبة أدق واستبعاد تطور الإحصار الأذيني البطيني.
لماذا يُصادف إحصار الفرع الخلفي أقل من إحصار الفرع الأمامي؟
الفرع الخلفي للفرع الأيسر أسمك من الأمامي ويحصل عادة على تروية مزدوجة من حوض الشريان بين البطينين الأمامي والشريان النازل الخلفي، لذا فهو أكثر مقاومة للإصابة الإقفارية والتنكسية. وقد توجد تنويعات تشريحية في التروية.
هل يلزم فحص إضافي عند اكتشاف إحصار الحزيمة الخلفية اليسرى مصادفةً؟
عند الاكتشاف المعزول دون أعراض يلزم تقييم سريري واستبعاد اعتلال قلبي بنيوي (تخطيط صدى القلب عند وجود دواعٍ)، ثم المتابعة على المدى البعيد. وإذا وُجد إغماء أو ضيق نفس أو اقتران بإحصارات أخرى يُوسَّع نطاق الفحوصات.
هل يمكن تشخيص إحصار الحزيمة الخلفية اليسرى عند وجود QRS موسّع؟
الإحصار المعزول الكلاسيكي للفرع الخلفي يعطي عادة QRS < 120 مللي ثانية. وعند QRS ≥ 120 مللي ثانية يكون هذا التشخيص أقل احتمالاً — يجب البحث عن إحصار مرافق لفرع أو حزمة أخرى أو سبب آخر لتوسع QRS (تأخر داخل بطيني غير نوعي، فرط بوتاسيوم الدم، تأثير دوائي، تحفيز مسبق، نظم بطيني وغيرها) ووصف الاضطراب المكتشف بالكامل.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «احتباسات فروع الحزمة»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.