معايير تخطيط القلب
- عرض مركب QRS ≥ 120 مللي ثانية لإصارع فرع هيس الأيمن التام؛ 110-119 مللي ثانية مع الشكل المناسب - إصارع فرع هيس الأيمن غير التام
- في الاتجاه V1 (بشكل أقل تكراراً V2) ذد إيجابي مسنن نهائي: rSR'، rsR' أو R عريض مسنن
- في الاتجاهين I و V6، موجة S مسننة طرفية عريضة مدتها > 40 مللي ثانية أو مدتها أكبر من R في هذا الاتجاه (انحراف نهائي نحو اليمين وإلى الأمام)
- وقت الانحراف الداخلي في V1 > 50 مللي ثانية
- تغيرات ST-T الثانوية: هبوط ST و/أو T سلبي في V1-V3، موجهة بعاكس اتجاه الجزء النهائي من QRS
- التفعيل الأولي لمركب QRS، بما في ذلك الحاجز، يكون عادة محتفظاً به في إصارع فرع هيس الأيمن المعزول؛ يتأثر تأخير التوصيل بشكل أساسي بالجزء النهائي من QRS - لكن الأمراض المصاحبة والإصارعات المشتركة يمكن أن تغيره، ويتم تقييم ذلك بشكل منفصل وليس كقاعدة مطلقة
كيف يظهر في التخطيط
الاتجاه الرئيسي هو V1 (وأحياناً يكون V2 أكثر إفادة). الصورة الكلاسيكية: موجة r أولية ضيقة، وموجة S صغيرة، تليها موجة R' عريضة مسننة - مركب من نوع rSR' أو rsR'. توجد متغيرات: R أحادي الطور عريض مسنن، أو مركب على شكل M. في الاتجاهات I، aVL و V6 - موجة S عريضة وغالباً مسننة مدتها أكثر من 40 مللي ثانية (تعكس إزالة الاستقطاب البطيني الأيمن المتباطئة، والتي تتجه يميناً وأماماً في نهاية QRS).
| الاتجاه | النمط النموذجي |
|---|---|
| V1–V2 | rSR'، rsR' أو R عريض مع سن |
| I, aVL, V6 | S عريض مسنن (>40 مللي ثانية) |
| V1–V3 | هبوط ST منحدر للأبد، T سلبي أو ثنائي الطور (موجه بشكل متخالف مع QRS) |
في إصارع فرع هيس الأيمن المعزول، عادة لا تتأثر إزالة الاستقطاب الأولية للحاجز بين البطينين بشكل كبير، لذلك تحافظ موجة Q في الاتجاهات التي توجد فيها عادة (II، III، aVF، V5-V6) على قيمتها التشخيصية أكثر من إصارع فرع هيس الأيسر. لكن هذه ليست قاعدة مطلقة: يمكن أن يغير الاحتشاء المصاحب، أو التضخم، أو الندبة، أو اضطرابات التوصيل المشتركة الجزء الأولي من QRS أيضاً، لذلك يتم إجراء التقييم دائماً جنباً إلى جنب مع الصورة السريرية وديناميكيات تخطيط القلب، وليس بناءً على موجة Q واحدة فقط. عادة لا يسبب إصارع فرع هيس الأيمن المعزول انحرافاً كبيراً في المحور الكهربائي للقلب. يتطلب الانحراف الواضح للمحور في إصارع فرع هيس الأيمن تقييماً منفصلاً وقد يشير إلى إصارع مرافق للفرع الأمامي أو الخلفي الأيسر (إصارع ثنائي الحزم)، ولكنه مؤكد بمعايير إصارع الفرع المنفصلة، حيث يمكن أن يكون انحراف المحور في حد ذاته ناتجاً عن تضخم البطينين، أو الاحتشاء، أو تغيير موضع القلب وأسباب أخرى.
مخططات قلب حقيقية: 7 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
فرع حزمة هيس الأيمن نحيف وأكثر حساسية للتلف من الفرع الأيسر؛ ويتم إمداده بالدم بشكل أساسي عن طريق فروع الشريان بين البطينين الأمامي (LAD)، ولكن الدور المتغير لفروع الشريان التاجي الأيمن ممكن أيضاً. عند حدوث إصارعه، يقوم النبض عبر الفرع الأيسر بتنشيط الحاجز بين البطينين والبطين الأيسر بالطريقة المعتادة وفي الأوقات المعتادة. يتم إزالة استقطاب البطين الأيمن بتأخير - وليس مباشرة عبر نظام التوصيل، بل ببطء، خلية تلو الأخرى، عبر عضلة القلب من البطين الأيسر. هذا يطيل مركب QRS ويخلق انحرافاً متأخراً للمتجه نحو اليمين والأمام - ومن هنا جاءت موجة R' النهائية في V1 وموجة S العريضة في I، V6.
الأسباب
- متغير طبيعي لدى الأفراد الأصحاء (إصارع فرع هيس الأيمن المعزول غير التام أو التام دون علم أمراض هيكلي في القلب)
- عيوب القلب الخلقية (عيب الحاجز الأذيني، رباعية فالو، بعد تصحيحها الجراحي)
- الحمل الزائد وتضخم البطين الأيمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن، القلب الرئوي، الانسداد الرئوي)
- مرض الشريان التاجي، احتصاء عضلة القلب (خاصة الأمامي، مع تلف الشريان النازل الأمامي)
- التهاب عضلة القلب، اعتلالات عضلة القلب، الساركويد القلبي، اعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن مولد نظم القلب
- التغيرات التنكسية لنظام التوصيل مع التقدم في السن (مرض لينجر-ليف)
- السبب العلاجي المنشأ: قسطرة الجانب الأيمن من القلب، جراحات القلب والأوعية الدموية
- فرط بوتاسيوم الدم وبعض حالات التسمم (حاصرات قنوات الصوديوم) يمكن أن تعطي مورفولوجيا مشابهاً
التشخيص التفريقي
- نمط بروجادا من النوع 1: ارتفاع ST على شكل قبة مقلوبة ≥ 2 مم في V1-V2 (بما في ذلك مع التوضع المرتفع لمساري الصدر الأيمن) مع الانتقال إلى T سلبي. لا يعتمد الاختلاف عن إصارع فرع هيس الأيمن فقط على وجود أو عدم وجود موجة S عريضة في I و V6 - يتم تقييم نمط QRS-ST-T بالكامل، وموقع المساري، والسياق السريري؛ التداخل الظاهري مع إصارع فرع هيس الأيمن ممكن
- إصارع فرع هيس الأيسر: في V1 موجة S عميقة عريضة أو QS، في I و V6 - موجة R عريضة أحادية الطور بدون سن؛ اتجاه المتجه معاكس لإصارع فرع هيس الأيمن
- تضخم البطين الأيمن: قد يعطي نمطاً مشابهاً rSR' في V1، لكن مركب QRS عادة غير متسع، وهناك انحراف للمحور الكهربائي للقلب يميناً مع علامات أخرى للحمل الزائد
- انحراف القلب إلى اليمين والوضع غير الصحيح للمساري V1-V2: يمكن أن يحاكيا موجة R مسننة، لكن عند فحص المساري وفي الاتجاهات الصحيحة تتغير الصورة
- احتشاء عضلة القلب: في إصارع فرع هيس الأيمن المعزول، يكون الجزء الأولي من QRS محفوظاً عادة، لذلك تحافظ موجة Q المرضية وتغيرات ST في الاتجاهات المقابلة غالباً على قيمتها التشخيصية أكثر من إصارع فرع هيس الأيسر - ولكن تغيرات ST-T الثانوية للإصارع نفسه، وخاصة في مساري الصدر الأيمن، يمكن أن تخفي أو تحاكي نقص التشويه، لذلك يتم إجراء التقييم بالاقتران مع الصورة السريرية، وديناميكيات تخطيط القلب، والتروبونين
الأهمية السريرية والتكتيكات
إصارع فرع هيس الأيمن المعزول دون علم أمراض هيكلي في القلب يكون حميداً عادة ولا يتطلب علاجاً خاصاً. في حالة إصارع فرع هيس الأيمن المكتشف حديثاً، يجب على الطبيب البحث عن السبب: تقييم علامات الحمل الزائد للجانب الأيمن، مرض الشريان التاجي، علم الأمراض الرئوي، العيوب الخلقية - التاريخ المرضي، مخطط صدى القلب حسب المؤشرات. إصارع فرع هيس الأيمن المقترن بإصارع الفرع الأمامي أو الخلفي للفرع الأيسر يشكل إصارعاً ثنائياً الحزم - هذا الاقتران يتطلب الانتباه إلى خطر التقدم إلى إصارع أذيني بطيني تام، وخاصة في حالات الإغماء. إصارع فرع هيس الأيمن المعزول ليس معياراً مستقلاً لاحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST، ولكن مع استمرار الصورة السريرية لنقص التشويه، يعتبر إصارع فرع هيس الأيمن (الجديد أو المعروف مسبقاً) علامة عالية الخطورة: وفقاً لنهج ESC 2023، يتطلب ذلك تقييماً عاجلاً ومع وجود الصورة السريرية المناسبة، قسطرة تاجية فورية/استراتيجية إعادة إروء - على قدم المساواة مع مكافئات الانسداد الأخرى. لا يحل إصارع فرع هيس الأيمن محل التقييم القياسي لقطاع ST وموجة Q. يتم أخذ عرض QRS ووجود إصارع فرع هيس الأيمن في الاعتبار عند اختيار المرضى للعلاج إعادة التزامن القلبي (استجابتهم له أسوأ من المرضى الذين يعانون من إصارع فرع هيس الأيسر).
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- اعتبار نمط بروجادا من النوع 1 إصارع فرع هيس الأيمن بسبب المظهر المشابه في V1
- عدم قياس العرض الحقيقي لمركب QRS والخلط بين إصارع فرع هيس الأيمن غير التام والتام
- نسيان فحص I و V6 - بدون موجة S عريضة مسننة يكون تشخيص إصارع فرع هيس الأيمن مشكوكاً فيه
- تفسير هبوط ST الثانوي و T السلبي في V1-V3 على أنه نقص تروية، دون الأخذ في الاعتبار أن هذا نتيجة متوقعة للإصارع نفسه
- عدم ملاحظة انحراف المحور الكهربائي للقلب المرافق وعدم تقييمه بمعايير إصارع الفرع المنفصلة عند الاشتباه في وجود إصارع ثنائي الحزم
MaRRoW: Morphology rSR' - RBBB يحتوي على R' (أذن الأرنب) في V1 (يمين)، LBBB - S عريض في V1
1. ما هي العلامة في الاتجاه V1 النموذجية لإصارع فرع هيس الأيمن التام؟
موجة R' مسننة نهائية في V1 (rSR'، rsR') هي علامة كلاسيكية لتأخر إزالة استقطاب البطين الأيمن في إصارع فرع هيس الأيمن.
2. ما هو الحد الأدنى لعرض QRS لتشخيص إصارع فرع هيس الأيمن التام؟
يتم تشخيص إصارع فرع هيس الأيمن التام عندما يكون عرض QRS ≥ 120 مللي ثانية؛ وعند 110-119 مللي ثانية مع المورفولوجيا المناسبة يسمى إصارعاً غير تام.
3. لماذا تحافظ موجة Q في إصارع فرع هيس الأيمن المعزول عادة على قيمتها التشخيصية لتقييم الاحتشاء، على عكس إصارع فرع هيس الأيسر؟
في احتباس فرع الحزمة الأيمن المعزول، يتم حظر الجزء الطرفي من إزالة الاستقطاب البطيني بشكل أساسي، بينما يظل تنشيط الحاجز الأولي محتفظاً به عادةً - ولكن يتم دائماً استكمال التقييم النهائي بالصورة السريرية وديناميكيات تخطيط القلب الكهربائي (ECG).
الأسئلة الشائعة
هل احتباس فرع الحزمة الأيمن خطير؟
يُعد احتباس فرع الحزمة الأيمن المعزول لدى شخص سليم القلب حميداً عادةً ولا يؤثر على الإنذار. وتظهر الخطورة عندما يقترن احتباس فرع الحزمة الأيمن باحتباس الفرع الأيسر (احتباس ثنائي الحزمة)، أو ينشأ بشكل حاد على خلفية متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، أو يصاحبه مرض قلبي بنيوي - وفي هذه الحالة يجب البحث عن السبب وتقييم خطر تطور الاحتباس.
كيف تفرق بين احتباس فرع الحزمة الأيمن التام وغير التام؟
يتم تحديد الفرق من خلال عرض مركب QRS في وجود مورفولوجيا احتباس فرع الحزمة الأيمن المقابلة: QRS ≥ 120 مللي ثانية يتوافق مع الاحتباس التام، و110-119 مللي ثانية مع نموذج rSR'/rsR' النموذجي في V1 و S طرفي عريض في I و V6 يتوافق مع غير التام. وفي نفس الوقت، فإن وجود rSr' معزول في V1 بدون موجة S عريضة في I و V6 وبدون العلامات الأخرى لا يساوي تشخيص احتباس فرع الحزمة الأيمن غير التام وقد يكون نوعاً طبيعياً غير نوعي.
هل يمكن تشخيص احتشاء عضلة القلب في وجود احتباس فرع الحزمة الأيمن؟
يؤدي احتباس فرع الحزمة الأيمن عادةً إلى تشويه الجزء الأولي من مركب QRS بدرجة أقل مقارنة باحتباس فرع الحزمة الأيسر، لذلك يتم تقييم موجة Q المرضية وتغيرات ST-T في الاتجاهات المقابلة، ولكن ليس بشكل معزول: يمكن لتغيرات ST-T الثانوية للاحتباس نفسه أن تحجب نقص التروية أو تحاكيه. ويتم تأكيد التشخيص من خلال الصورة السريرية، وتخطيط القلب المتسلسل، والتروبونين، وعند الاشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، يتم التصرف وفقاً لتكتيكات التدخل الجراحي العاجل.
ما الفرق بين احتباس فرع الحزمة الأيمن ومتلازمة بروجادا على تخطيط القلب؟
في متلازمة بروجادا من النوع 1 في V1-V2، يكون ارتفاع ST على شكل قبة (coved) بمقدار ≥ 2 مم مع الانتقال إلى موجة T سلبية مميزاً. ولا يقتصر الفرق عن احتباس فرع الحزمة الأيمن فقط على وجود أو عدم وجود موجة S مسننة عريضة في I و V6 - بل يتم تقييم نمط QRS-ST-T بأكمله، وموضع الأقطاب الكهربائية، والسياق السريري، نظراً لإمكانية حدوث تداخل ظاهري (overlap).
هل يتطلب احتباس فرع الحزمة الأيمن علاجاً؟
لا يتم علاج الاحتباس نفسه - بل يتم علاج المرض الأساسي إذا تم اكتشافه. في حالة احتباس فرع الحزمة الأيمن المعزول بدون أعراض وبدون مرض قلبي بنيوي، كقاعدة عامة، لا يلزم إجراء مراقبة خاصة.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «احتباسات فروع الحزمة»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.