معايير تخطيط القلب
- عرض مركب QRS ≥120 مللي ثانية مع الشكل النموذجي (احصار غصن اليسار الكامل)؛ 110-119 مللي ثانية بنفس الشكل - احصار غصن اليسار غير الكامل. قد يكون النظم جيبيًا، أو أذينيًا، أو رجفانًا أذينيًا، أو غير ذلك من النظم فوق البطينية - وهذا ليس معيارًا إلزاميًا
- في V1 (وأحيانًا V2) - مركب QS أو rS مع موجة S عميقة وعريضة؛ موجة R صغيرة أو غائبة
- في I، aVL، V5-V6 - موجة R عريضة، غالبًا ما تكون مسننة أو مشقوقة في القمة (على شكل حرف M)؛ وعادةً ما تغيب موجات q الحاجزية في I، V5-V6، على الرغم من أن موجات q الصغيرة المفردة (خاصة في aVL) لا تستبعد احصار غصن اليسار
- وقت الانحراف الداخلي في V5-V6 ممتد، وعادة ما يكون >60 مللي ثانية
- تغيرات ST-T الثانوية المتخالفة: يتجه قطاع ST في اتجاه معاكس للموجة السائدة في مركب QRS (انخفاض ST وموجة T مقلوبة مع سيادة موجة R، وارتفاع ST وموجة T إيجابية مع سيادة موجة S)؛ قد تختلف قطبية موجة T، ويشير التوافق الصريح أو التخالف المفرط إلى الاشتباه في نقص تروية حاد
- محور القلب الكهربائي عادةً ما يكون طبيعيًا؛ وقد يشير الانحراف الملحوظ إلى اليسار إلى احصار الفرع الأمامي المصاحب أو تلف عضوي في عضلة القلب
كيف يظهر في التخطيط
العلامة الرئيسية هي اتساع QRS بمقدار ≥120 مللي ثانية للاحصار الكامل (وعند 110-119 مللي ثانية يُعتبر احصار غصن اليسار غير كامل). يتغير شكل المركب بشكل جذري:
| الاتجاه | الشكل النموذجي |
|---|---|
| V1–V2 | QS أو rS، موجة S عميقة وعريضة، موجة r صغيرة أو غائبة |
| I, aVL, V5–V6 | موجة R عريضة، وغالبًا ما تكون مسننة/مشقوقة (على شكل حرف «M») |
| V3–V4 | منطقة الانتقال مزاحة إلى اليسار، وقد تبقى موجة r/S صغيرة |
تنتج موجة q في I و V5-V6 عادةً عن إثارة الحاجز من اليسار إلى اليمين؛ أما في احصار غصن اليسار، فيتم تنشيط الحاجز من اليمين إلى اليسار، ولهذا السبب تختفي موجة q الحاجزية عادةً في هذه المساري - وإن ظهورها لدى مريض مصاب باحصار غصن اليسار يثير الشبهة باحتشاء سابق. أما في المساري aVL، يكون الشكل أكثر تباينًا، وموجات q الصغيرة وحدها لا تستبعد التشخيص.
قطعة ST وموجة T عادةً ما تكونان متخالفتين مع موجة QRS الأساسية: ففي الأماكن التي تسود فيها موجة R (I، aVL، V5-V6) - تكون قطعة ST منخفضة عادةً، وموجة T سلبية؛ وفي الأماكن التي تسود فيها موجة S (V1-V3) - ترتفع قطعة ST، وتكون موجة T إيجابية. قد تتباين شكل وقطبية موجة T، ولا يُشترط التوافق التام في كل مسرى. هذه تغيرات ثانوية في إعادة الاستقطاب وليست نقص تروية، ولكنها هي التي تخفي احتشاء عضلة القلب الحاد مصحوبًا بارتفاع قطاع ST لدى المرضى المشتبه في إصابتهم بمتلازمة الشريان التاجي الحادة وتتطلب تطبيق معايير سغاربوسا.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
لا ينقل غصن اليسار لحزمة هيس النبض. ينتشر التنشيط أولاً عبر غصن اليمين إلى البطين الأيمن والحاجز بين البطينين (من اليمين إلى اليسار - ومن هنا تختفي موجة q الحاجزية على اليسار)، ثم ينتقل ببطء عبر عضلة الحاجز - وليس عبر نظام التوصيل المتخصص - إلى البطين الأيسر. ينتج عن ذلك أثران: استطالة حادة في مركب QRS (انتشار غير طبيعي بطيء عبر عضلة القلب بدلاً من الانتشار السريع عبر ألياف بيركنجي) وانقباض غير متزامن ومتأخر للبطين الأيسر. يمكن أن يكون احصار غصن اليسار علامة وسببًا لعدم التزامن الميكانيكي للبطين الأيسر، ولكنه ليس بحد ذاته استطبابًا للعلاج إعادة المزامنة القلبية (CRT). بالنسبة للمريض النموذجي المصاب بقصور قلب عرضي مع انخفاض الكسر القذفي للبطين الأيسر على الرغم من العلاج الدوائي الأمثل، تُطرح مسألة علاج إعادة المزامنة القلبية أولاً وقبل كل شيء في حالة وجود شكل حقيقي لاحصار غصن اليسار ومركب QRS بمقدار ≥150 مللي ثانية (أما عندما يكون QRS بين 120-149 مللي ثانية فتكون الاستطبابات أقل إقناعًا)؛ كما يُناقش علاج إعادة المزامنة القلبية بشكل منفصل في الحالات المرتبطة بالتحفيز البطيني المتوقع بشكل كبير أو احصار الأذيني البطيني عالي الدرجة، وفي عدد من السيناريوhت السريرية الأخرى وفقًا للتوصيات المعمول بها.
الأسباب
- مرض الشريان التاجي، احشاء عضلة القلب السابق
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بتضخم وتليف البطين الأيسر
- اعتلال العضلة القلبية التوسعي
- اعتلال الصمامات (تضيق الصمام الأبهر، قصور الصمام التاجي)
- التليف التنكسي لنظام التوصيل (مرض لينيه-ليف)
- التهاب عضلة القلب
- مضاعفات التدخلات جراحة القلب (استبدال الصمام الأبهر، TAVI)
- أحيانًا - بدون أمراض هيكلية في القلب، وخاصة لدى الشباب
التشخيص التفريقي
- احصار غصن اليمين: في V1 - rSR' أو R عريضة، وفي V6 - موجة S عريضة؛ وتكون الصورة معكوسة لاحصار غصن اليسار.
- احصار داخل البطين غير النوعي: مركب QRS عريض، لكن شكله لا يتطابق لا مع احصار غصن اليسار النموذجي ولا مع احصار غصن اليمين.
- التحفيز البطيني (منظم ضربات القلب الاصطناعي): يشبه مركب QRS العريض احصار غصن اليسار، ولكن تظهر على التخطيط مسامير منظم ضربات القلب قبل المركبات.
- فرط بوتاسيوم الدم مع اتساع حاد لمركب QRS: يغيب الشكل النموذجي لاحصار غصن اليسار، وتوجد موجة T عالية وحادة، وقد تختفي موجة P.
- احشاء القلب الأمامي مع نظام توصيل طبيعي: عرض مركب QRS، ووجود أو غياب موجة Q المرضية لا يستبعدان احشاء القلب بحد ذاته؛ ويتم تقييم العلامات وفقًا لمنطقة الإصابة وديناميكيات ST-T و QRS في المساري المقابلة. في حالة احصار غصن اليسار، يتم تطبيق معايير خاصة (سغاربوسا/سميث) والخوارزمية السريرية للكشف عن نقص التروية المصاحب، بدلاً من المقارنة المباشرة للشكل.
الأهمية السريرية والتكتيكات
يُعد احصار غصن اليسار بحد ذاته نتيجة تتطلب البحث عن السبب، وليس تشخيصًا مستقلًا. لا يُشخِّص احصار غصن اليسار الجديد أو مجهول المدة لدى مريض تظهر عليه أعراض متلازمة الشريان التاجي الحادة احشاء القلب المصحوب بارتفاع قطاع ST بحد ذاته، كما أنه ليس استطبابًا تلقائيًا لإجراء تدخل الأوعية التاجية عن طريق الجلد الفوري. يعتمد القرار على أعراض نقص التروية المستمرة، واستقرار الديناميكية الدموية، وديناميكيات تخطيط القلب، وتخطيط صدى القلب، والتروبونين. عند الاشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحادة، تُستخدم معايير سغاربوسا المعدلة (سميث) كأداة إضافية: ارتفاع ST المتوافق ≥1 مم في المساري ذات موجة R السائدة، أو انخفاض ST المتوافق ≥1 مم في V1-V3، أو ارتفاع ST المتخالف ≥1 مم عندما تكون نسبة ST/S ≤-0.25 (معيار سميث) في المساري ذات موجة S السائدة - ويتم تقييمها جنبًا إلى جنب مع الصورة السريرية، وتخطيط القلب المتسلسل، والتروبونين، وليس بمعزل عنها. تزيد النتيجة الإيجابية من احتمالية انسداد الشريان التاجي الحاد، لكنها لا تثبته بدقة مطلقّة؛ ولا تستبعد النتيجة السلبية احشاء القلب بسبب الحساسية المحدودة. في حالة استمرار أعراض نقص التروية، أو عدم استقرار الديناميكية الدموية، أو ارتفاع احتمالية الانسداد، يُستطب إجراء استراتيجية جراحية إسعافية بغض النظر عن المعايير الشكلية. لا يتطلب احصار غصن اليسار القديم دون ديناميكيات ودون أعراض واضحة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة تدخل الأوعية التاجية عن طريق الجلد الإسعافي بحد ذاته. في حالة قصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي للبطين الأيسر واحصار غصن اليسار، تُقيَّم استطبابات علاج إعادة المزامنة القلبية مع مراعاة الأعراض على خلفية العلاج الأمثل، وعرض مركب QRS (أولاً وقبل كل شيء ≥150 مللي ثانية) وشكل الاحصار الحقيقي؛ وتتم مناقشة استطبابات علاج إعادة المزامنة القلبية بشكل منفصل عند توقع تحفيز بطيني كبير أو احصار أذيني بطيني عالي الدرجة. يُستطب إجراء تخطيط صدى القلب لتقييم بنية ووظيفة البطين الأيسر عند اكتشاف احصار غصن اليسار لأول مرة.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- محاولة تشخيص تضخم البطين الأيسر وفقًا لمعايير الجهد الكهربائي على خلفية احصار غصن اليسار - فالمؤشرات القياسية (سوكولوف-ليون، كورنيل) تكون غير موثوقة عند وجود احصار غصن اليسار.
- تفسير تغيرات ST-T المتخالفة العادية على أنها نقص في التروية دون تطبيق معايير سغاربوسا/سميث، أو على العكس، اعتبار احصار غصن اليسار الجديد في متلازمة الشريان التاجي الحادة معادلًا تلقائيًا لاحشاء القلب المصحوب بارتفاع قطاع ST دون تقييم الصورة السريرية والديناميكيات.
- الخلط بين احصار غصن اليسار غير الكامل (QRS بمقدار 110-119 مللي ثانية) والاحصار الكامل (QRS ≥120 مللي ثانية) - فالتكتيكات والأهمية تختلف.
- عدم ملاحظة مسامير منظم ضربات القلب واعتبار النظم المحفز بمثابة احصار غصن اليسار التلقائي.
- تقييم موجة Q المرضية في المساري السفلية (II، III، aVF) كعلامة لاحشاء عضلة القلب السابق دون الأخذ في الاعتبار أن احصار غصن اليسار بحد ذاته يمكن أن يشوه متجهات QRS الأولية.
«WiLLiaM»: في V1 - موجة QS على شكل حرف W، وفي V6 - موجة R عريضة على شكل حرف M (وسيلة مساعدة للذاكرة باللغة الإنجليزية، تساعد بناءً على شكل الحرف في المسرى المقابل)
1. ما هو الحد الأدنى لعرض مركب QRS المُستخدم لتشخيص احصار غصن اليسار الكامل؟
وفقًا لتوصيات الجمعية الأمريكية لأمراض القلب/الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية نظم القلب لعام 2009، يتم تشخيص احصار غصن اليسار الكامل عندما يكون مركب QRS ≥120 مللي ثانية؛ بينما يتوافق العرض 110-119 مللي ثانية مع الاحصار غير الكامل.
2. ما هو شكل QRS النموذجي لمسرى V1 في حالة احصار غصن اليسار؟
في احصار غصن اليسار، يظهر مسرى البطين الأيمن V1 شكلاً من نوع QS أو rS مع موجة S عميقة وعريضة، لأن إثارة البطين الأيسر تتوجه بعيدًا عن هذا المسرى.
3. كيف يتم صياغة معيار سميث المعدل للكشف عن انسداد الشريان التاجي الحاد على خلفية احصار غصن اليسار؟
معيار سميث المعدل هو ارتفاع قطعة ST بمقدار ≥1 ملم مع نسبة ST/S تبلغ ≤-0.25؛ وهو يزيد من احتمالية حدوث انسداد إكليلي حاد، لكنه يُستخدم بالتزامن مع الصورة السريرية والبيانات الأخرى.
الأسئلة الشائعة
كيفية التمييز بين إحصار غصن الهيس الأيسر واحتشاء عضلة القلب على تخطيط القلب الكهربائي؟
في وجود إحصار فرع الحزمة الأيسر (LBBB)، يُتوقع حدوث تغيرات ثانوية متخالفة في قطاع ST وموجة T: حيث يتجه ST عكس اتجاه مركب QRS السائد. عند الاشتباه في متلازمة إكليلية حادة على خلفية LBBB، فإن الاشتباه في نقص تروية حاد متزامن أو انسداد يعتمد على ارتفاع متوافق لقطعة ST بمقدار ≥1 ملم في الاتجاهات ذات موجة R السائدة، أو انخفاض متوافق لقطعة ST بمقدار ≥1 ملم في V1–V3، أو ارتفاع متخالف لقطعة ST بمقدار ≥1 ملم مع نسبة ST/S تبلغ ≤-0.25 (معيار سميث) في الاتجاهات ذات موجة S السائدة. تُطبق هذه المعايير جنباً إلى جنب مع التقييم السريري، وتخطيط كهربية القلب التسلسلي، ومستوى التروپونين، والفحوص التصويرية، حيث إن النتيجة السلبية لا تنفي حدوث احتشاء عضلة القلب.
هل إحصار غصن الهيس الأيسر خطير بحد ذاته؟
قد يكون إحصار فرع الحزمة الأيسر المعزول دون وجود مرض بنيوي في القلب ودون أعراض سريرية مجرد كشف حميد. ولكنه غالباً ما يصاحب تلفاً عضويّاً في عضلة القلب ويتطلب إجراء تخطيط صدى القلب لنفي انخفاض الانقباضية والبحث عن السبب.
هل يمكن تشخيص تضخم البطين الأيسر في وجود إحصار غصن الهيس الأيسر؟
تعد معايير الجهد القياسية لتضخم البطين الأيسر (سوكولوف-ليون، كورنيل) غير موثوقة في ظل وجود إحصار فرع الحزمة الأيسر بسبب تغير تسلسل استثارة البطينين. ويتم تشخيص تضخم البطين الأيسر عند وجود LBBB بواسطة تخطيط صدى القلب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
ماذا تفعل إذا تم اكتشاف إحصار غصن الهيس الأيسر لأول مرة بدون أعراض؟
يلزم تقييم السياق السريري (الشكاوى، وتاريخ مرض نقص التروية، وارتفاع ضغط الدم، واعتلالات الصمامات)، وإجراء تخطيط صدى القلب لتقييم بنية ووظيفة البطين الأيسر، وفي حال وجود أعراض المتلازمة الإكليلية الحادة — تطبيق معايير سغاربوسا/سميث بالاشتراك مع التغيرات الديناميكية في تخطيط كهربية القلب والتروپونين، واستشارة أخصائي أمراض القلب.
ما الفرق بين إحصار غصن الهيس الأيسر الكامل وغير الكامل؟
المعيار هو عرض مركب QRS: في إحصار فرع الحزمة الأيسر التام يكون عرض QRS ≥120 مللي ثانية، وفي غير التام 110–119 مللي ثانية مع نفس الشكل المورفولوجي المميز في V1 وV6. ويعد الإحصار غير التام أقل شيوعاً وتوصيفه أقل صرامة.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «احتباسات فروع الحزمة»
المصادر
- إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) للمتلازمات الإكليلية الحادة، 2023
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.