معايير تخطيط القلب
- ارتفاع ST المتوافق بمقدار ≥ 1 مم في أي اتجاه به مركب QRS إيجابي (متوافق) — 5 نقاط
- انخفاض ST المتوافق بمقدار ≥ 1 مم في الاتجاهات V1 أو V2 أو V3 (حيث يكون QRS سالبًا عادةً) — 3 نقاط
- ارتفاع ST غير المتوافق (ديسكوردانت) بمقدار ≥ 5 مم في اتجاه به مركب QRS سالب (غير متوافق) — نقطتان
- المجموع ≥ 3 نقاط عالي النوعية لاحتشاء العضلة القلبية الحاد / الحدث الإِشاعي الحاد؛ وعند وجود التبدلات السريرية المناسبة، يتطلب تقييماً عاجلاً لوجود انسداد تاجي حاد.
- معايير سميث المعدلة: بالنسبة للمعيار الثالث، يُقيم ارتفاع ST غير المتوافق على أنه ≥ 1 مم في الاتجاه ذي مركب QRS السالب مع نسبة ST إلى العمق المطلق لموجة S في نفس الاتجاه ≥ 0.25 (عند الحساب بالإشارة ST/S ≤ −0.25)؛ وهذا يكافئ ارتفاع ST بنسبة لا تقل عن 25% من عمق موجة S؛ ولا يُحسب المعيار في حالة عدم وجود موجة S أو صعوبة قياسها عملياً؛ التعديل يخص المعيار الثالث فقط ولا يغير مجموع نقاط المعيارين الأولين.
- أي من المعيارين الأولين (الارتفاع أو الانخفاض المتوافق) يحقق بمفرده عتبة ≥ 3 نقاط ويتطلب تقييماً سريراً فورياً والنظرفي إجراء تصوير الأوعية التاجية الإسعافي؛ يتم وضع التشخيص النهائي للاحتشاء بناءً على مجمل الأعراض السريرية، وتخطيط القلب، والتروبونين، والتصوير الطبي.
كيف يظهر في التخطيط
في احصار الغصن الأيسر، يكون مركب QRS عريضاً (≥ 120 مللي ثانية)، وتكون قطعة ST غير متوافرة فسيولوجياً مع QRS: حيثما يتجه QRS نحو الأعلى، تنزاح ST نحو الأسفل عادة، والعكس صحيح. هذا يخفي العلامات الاعتيادية لاحتشاء العضلة القلبية الحاد مع ارتفاع ST (STEMI)، ولهذا اقترحت سغاربوسا البحث تحديداً عن خلل في هذه القاعدة.
| المعيار | المسارات | الحد الفاصل | النقاط |
|---|---|---|---|
| ارتفاع ST المتوافق | أي مسرى، QRS نحو الأعلى | ≥ 1 مم | 5 |
| انخفاض ST المتوافق | V1–V3، QRS نحو الأسفل | ≥ 1 مم | 3 |
| ارتفاع ST غير المتوافق (ديسكوردانت) | QRS نحو الأسفل | ≥ 5 مم (الأصلي) أو ≥ 1 مم عندما تكون ST/S ≥ 0.25 (سميث) | 2 |
التوافق يعني أن ST وموجب QRS الرئيسي يتجهان في نفس الاتجاه - وهذا أمر غير طبيعي في حالة احصار الغصن الأيسر ويشير إلى وجود إصابة إِشاعية حادّة مترافقة. أما عدم التوافق فهو طبيعي دائماً، ولهذا السبب تكون العتبة المطلوبة له أعلى بكثير (5 مم) أو يُستخدم معيار سميث النسبي: ارتفاع ST غير المتوافق بمقدار ≥ 1 مم ونسبته إلى عمق موجة S في نفس المسرى ≥ 0.25 (25%)؛ هذا النهج أكثر حساسية عندما تكون سعة موجة S صغيرة، بحيث يصعب بلوغ العتبة المطلقة البالغة 5 مم حتى مع وجود إِشاعية واضحة.
يُقاس انحراف ST بدقة عند نقطة J، مع مقارنة اتجاه الانحراف مع اتجاه مركب QRS الرئيسي في نفس المسرى - هكذا وُضعت المعايير الأصلية وتعديل سميث. إن الطريقة الشائعة لقياس ST بعد 60-80 مللي ثانية من نقطة J (المستخدمة عند عدم وضوح نقطة J لمعايير STEMI الاعتيادية) غير معتمدة كبديل لمعايير سغاربوسا ويمكن أن تغير النتيجة بشكل كبير في حالة اتساع QRS؛ للتشخيص وفقاً لمعايير سغاربوسا/سميث، يُجرى القياس عند نقطة J مع تطبيق نفس المنهجية عند مقارنة تخطيطات القلب المتسلسلة.
الآلية
في احصار الغصن الأيسر، يتم إزالة استقطاب البطينات بشكل غير طبيعي عبر الغصن الأيمن مع تأخير في البطين الأيسر، ونتيجة لذلك فإن إعادة الاستقطاب (قطعة ST، الموجة T) تكون غير متوافقة حتمياً مع QRS - وهذا ما يُعرف بـ عدم التوافق الثانوي (غير الإِشاعي). أما الإِشاعية الحادة أو انسداد الشريان التاجي فيخلقان تيارات إصابة مرضية تغير متجهة ST بغض النظر عن الاحصار وتعطل عدم التوافق الثانوي المتوقع. يمكن أن يظهر ذلك إما على شكل انحراف متوافق لـ ST (حيث لا ينبغي أن يكون موجوداً طبيعياً)، أو ارتفاع غير متوافق معزز بشكل حاد حيث كان متوقعاً بالفعل.
الأسباب
- انسداد الشريان التاجي الحاد (غالباً الشريان الهابط الأمامي، ولكن يمكن لأي توضع أن يحدث) على خلفية احصار الغصن الأيسر الأساسي
- نفس الحالة عند استخدام الناظمة القلبية البطينية (QRS العريض الناتج عن الناظمة يحاكي احصار الغصن الأيسر)
- احصار الغصن الأيسر المزمن بدون إِشاعية: قد تكون المعايير إيجابية حتى بدون إِشاعية حادة (خاصة معيار ارتفاع ST غير المتوافق المطلق ≥ 5 مم)، مما يعطي نتائج إيجابية كاذبة؛ تساعد المقارنة مع تخطيط القلب القديم، والحالة السريرية، والتخطيطات المتسلسلة وديناميكية التروبونين في تقييم ما إذا كانت هناك ديناميكية حادة.
التشخيص التفريقي
- احصار الغصن الأيسر البسيط بدون إِشاعية: يوجد عدم توافق في ST، لكنه لا يصل إلى القيم العتبية، ولا يوجد توافق.
- تضخم البطين الأيسر مع احصار الغصن الأيسر: قد يعطي عدم توافق واضح لـ ST، ولكن بدون مكون متوافق وعادة بدون ديناميكية في تخطيطات القلب المتسلسلة.
- نمط الناظمة البطينية بدون إِشاعية: تنطبق معايير سغاربوسا/سميث بالمثل، لكن العتبات أقل دراسة في البداية مقارنة باحصار الغصن الأيسر.
- احتشاء قديم مع تغيرات ندبية في ST-T: لا توجد ديناميكية حادة، ولا توافق مع الحالة السريرية.
الأهمية السريرية والتكتيكات
معايير سغاربوسا الإيجابية (مجموع النقاط ≥ 3)، وخاصة علامة التوافق المعزولة، لدى مريض يعاني من أعراض إِشاعية مستمرة ومعروف أو حديث الإصابة باحصار الغصن الأيسر (أو نظم الناظمة الاصطناعية) يجب اعتبارها شديدة الاشتباه بوجود انسداد تاجي حاد. في حال استمرار الأعراض الإِشاعية، تتطلب المعايير الإيجابية عالية النوعية تفعيل فريق التدخل الطبي الفوري والنظر في إجراء تصوير الأوعية التاجية الإسعافي؛ ويتم تقييم التروبونين وبيانات التصوير بالتوازي، وينبغي ألا تؤخر هذه الفحوصات إعادة الإرواء الإسعافية. لم يعد احصار الغصن الأيسر الجديد أو المفترض حديثاً يُعتبر بحد ذاته معادلًا مستقلاً لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع ST (STEMI). تعمل معايير سميث المعدلة على زيادة حساسية الاختبار وتُفضل حيثما توفرت إمكانية تقييم نسبة ST/S. المعايير السلبية لا تنفي المتلازمة التاجية الحادة (ACS): بل تتطلب تقييماً سريرياً، وديناميكية التروبونين وتخطيط القلب المتسلسل، وعند ارتفاع الاحتمالية السريرية، يجب استشارة طبيب قلب تداخلي بغض النظر عن النقاط الشكلية.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تطبيق معايير STEMI الاعتيادية (عتبات العمر/الجنس في V2-V3 دون مراعاة احصار الغصن الأيسر) بدلاً من معايير سغاربوسا.
- الخلط بين عدم التوافق (طبيعي في احصار الغصن الأيسر) وعلامة مرضية - نسيان مقارنة السعة مع العتبة.
- عدم حساب نسبة ST/S وفقاً لمعايير سميث في المساري التي تكون فيها موجة S صغيرة، مما يؤدي إلى تفويت ارتفاع مهم، أو محاولة تطبيقها عندما تكون موجة S غير قابلة للقياس.
- تفسير المعايير الإيجابية في احصار الغصن الأيسر المزمن كدليل قاطع على وجود إِشاعية حادة دون مقارنة مع تخطيط القلب القديم.
- تطبيق المعايير على مركب QRS الضيق الاعتيادي دون احصار الغصن الأيسر أو نظم الناظمة، حيث لا تكون صالحة.
التوافق هو الفيصل: ST في نفس اتجاه QRS يمثل إشارة إنذار، حتى مسرى واحد من هذا النوع أهم من مجموع النقاط.
1. كم عدد النقاط وفقاً لمعايير سغاربوسا الأصلية التي تقابل ارتفاع ST المتوافق بمقدار ≥ 1 مم في مسرى ذو مركب QRS إيجابي؟
ارتفاع ST المتوافق بمقدار ≥ 1 مم هو العلامة الأكثر نوعية، وقد تم تعيين أعلى قيمة له وهي 5 نقاط.
2. ما جوهر تعديل سميث مقارنة بمعيار سغاربوسا الثالث الأصلي؟
اقترح سميث تقييم ارتفاع ST غير المتوافق (≥ 1 مم) بالنسبة للعمق المطلق لموجة S (نسبة ST/S ≥ 0.25)، مما يزيد من الحساسية عندما تكون سعة موجة S صغيرة.
3. مريض لديه احصار غصن أيسر مزمن وألم في الصدر، ومعايير سغاربوسا لديه إيجابية. ما هو التكتيك الصحيح؟
المعايير الإيجابية عالية النوعية في حالات الإِشاعية المستمرة تتطلب تفعيل فريق التدخل التداخلي فوراً؛ ويتم تقييم التروبونين والتصوير بالتوازي ولا ينبغي أن يؤخرا إعادة الإرواء.
الأسئلة الشائعة
هل يمكن تطبيق معايير سغاربوسا في حالة الإحصار داخل البطين المعتاد بدون إحصار فرع الحزمة الأيسر (LBBB)؟
لا، فقد تم تطوير المعايير والتحقق من صحتها خصيصاً لاحصار الغصن الأيسر والناظمة القلبية البطينية. في المتغيرات الأخرى لمركب QRS العريض (مثل احصار الغصن الأيمن)، فهي غير مطبقة ولم تتم دراستها بنفس الدرجة.
ما هي الفرق بين معايير سميث المعدلة ومعايير سغاربوسا الأصلية؟
المعيار الثالث الأصلي يتطلب ارتفاعاً غير متوافق لـ ST بمقدار ≥ 5 مم بوحدات مطلقة، مما يقلل الحساسية عندما تكون سعة موجة S صسيرة. استبدله سميث بجمع شرطين: ارتفاع ST غير المتوافق بمقدار ≥ 1 مم ونسبة هذا الارتفاع إلى العمق المطلق لموجة S في نفس المسرى ≥ 0.25. وهذا يزيد من الحساسية؛ وفي الدراسات المثبتة، يحافظ المعيار على نوعية عالية، رغم أنها قد تكون أقل قليلاً مقارنة بالعتبة المطلقة الأصلية.
هل يكفي معيار إيجابي واحد لتشخيص احتشاء عضلة القلب؟
إن ارتفاع أو انخفاض قطعة ST المتوافق المعزول (المعيار الأول أو الثاني) يحقق بحد ذاته عتبة تشمل $\ge 3$ نقاط ويعتبر علامة عالية النوعية لحادثة إِشْكِيمِيَّة حادة. يتطلب ذلك تقييماً فورياً وعادةً تصوير الشرايين التاجية الإسعافي في ظل وجود الأعراض السريرية السريرية الملائمة، ولكنه لا يعد تأكيداً نهائياً ومقنعاً للاحتشاء بمفرده - حيث يُوضع التشخيص بناءً على مجموعة الأعراض السريرية وتخطيط القلب الكهربائي والتروبونين والتصوير الطبي.
هل معايير سغاربوسا قابلة للتطبيق لدى مريض لديه جهاز تنظيم ضربات القلب؟
نعم، تُستخدم نفس منطق توافق/عدم توافق قطعة ST بالنسبة لمركب QRS في حالة التحفيز البطيني، على الرغم من أن هذه الفئة من المرضى أقل دراسة مقارنةً بالمرضى الذين يعانون من احتباس أو إحصار فرع الحزمة الأيسر (LBBB).
ماذا تفعل إذا كانت المعايير سلبية، لكن الصورة السريرية مثيرة للشك في وجود متلازمة شريانية تاجيَّة حادة (ACS)؟
النتيجة السلبية لا تستبعد الانسداد التاجي الحاد. هناك حاجة لتخطيطات قلب كهربائية متسلسلة، وتغيرات التروبونين، والتقييم السريري؛ وعند استمرار الاشتباه، يتم اتخاذ قرار إجراء تصوير الأوعية الدموية الإسعافي مع الأخذ في الاعتبار الصورة السريرية الكاملة وليس فقط نقاط سغاربوسا (Sgarbossa).
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»
المصادر
- Sgarbossa E.B. et al., New England Journal of Medicine, 1996 (المعايير الأصلية)
- Smith S.W. et al. — المعايير المعدلة (نسبة ST/S)
- Surawicz B., Knilans T. — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) — المتلازمة الشريانية التاجية الحادة (ACS)، الإصدار الحالي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.