معايير تخطيط القلب
- ارتفاع قطاع ST بمقدار $\ge 1$ مم في مسارين متجاورين من المجموعة II, III, aVF
- ارتفاع قطاع ST بمقدار $\ge 1$ مم في مسارين متجاورين من المجموعة I, aVL, V5–V6 (الجدار الجانبي)
- مع وجود الصورة السريرية المناسبة (آلام إِقْحَامِيَّة/إِقْحَامِيَّة تاجيّة، ديناميكيات نموذجية)، فإن اجتماع ارتفاع قطاع ST في المساري السفلية والجانبية يسمح بوضع تشخيص عملي لاحتشاء العضلة القلبية الحاد مع ارتفاع قطاع ST السفلي الجانبي والبدء باستراتيجية إعادة التروية دون انتظار نتائج التروبونين؛ ويتطلب التشخيص النهائي للاحتشاء وفقاً للتعريف العالمي ديناميكيات المؤشرات الحيوية لتلف عضلة القلب.
- انخفاض/هبوط تبادلي لقطاع ST في المسري aVL و/أو I في حالة الاصابة المعزولة للجدار السفلي دون ارتفاع جانبي عالٍ (علامة مبكرة حساسة)
- موجة Q مرضية وفقاً للتعريف العالمي لاحتشاء العضلة القلبية: $\ge 0.03$ ثانية وعمق $\ge 0.1$ ميليفولت ($\ge 1$ مم) في مسارين متجاورين؛ وفي المساري V2–V3 — أي موجة Q تبلغ مدتها $\ge 0.02$ ثانية أو مركب QS يعدان من علامات المرحلة تحت الحادة/الندبية؛ ويجب تقييم ذلك مع الأخذ في الاعتبار السياق السريري، نظراً لاحتمال وجود أسباب أخرى لموجة Q.
- مقارنة سعة ارتفاع قطاع ST في المسري III والمسري II: المسري III > المسري II والارتفاع في المسري V1 يشيران غالباً إلى انسداد الشريان التاجي الأيمن وليس الفرع المنعطف.
- تسجيل المساري الصدرية اليمنى V3R–V4R والخلفية V7–V9 لتقييم الإصابة المرافقة للبطين الأيمن والجدار الخلفي.
كيف يظهر في التخطيط
يجمع احتشاء السفلي الجانبي بين منطقتين متجاورتين تشريحياً — الجدار السفلي، والذي يُسقط على المساري II, III, aVF، والجدار الجانبي، والذي ينعكس في المساري I, aVL (الجانبي العالي) و V5–V6 (الجانبي المنخفض). في المرحلة الحادة لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع قطاع ST، يظهر ارتفاع في قطاع ST في هذه المساري، والذي غالباً ما يندمج مع موجة T (موجات T فائقة الحِدة في بداية العملية). شكل الارتفاع يكون محدباً للأعلى، مستقيماً أو مقعراً؛ والشكل المقعر بحد ذاته لا يستبعد احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع قطاع ST ولا يسمح بنسب التغيرات تلقائياً إلى إعادة الاستقطاب المبكر — حيث يتم وضع التشخيص بناءً على عتبات الارتفاع في المساري المتجاورة، التغيرات التبادلية، الديناميكيات والصورة السريرية.
في حالة الإصابة السفلية المعزولة دون إشراك الجدار الجانبي العالي، فإن واحدة من أبكر العلامات وأكثرها حساسية هي انخفاض قطاع ST التبادلي في aVL و/أو I — فهي أحياناً تظهر قبل أن يصبح ارتفاع قطاع ST واضحاً في II, III, aVF. أما إذا شارك الجدار الجانبي العالي في العملية، فإن ارتفاع قطاع ST يحدث بشكل طبيعي في المسارين I و aVL وليس الانخفاض.
تساعد نسبة ارتفاع قطاع ST بين المساري في تحديد الشريان المسؤول: ارتفاع قطاع ST في المسري III أكبر من المسري II، بالإضافة إلى ارتفاع قطاع ST في المسري V1 أو انخفاضه في المسري I، يرجحان لصالح انسداد الشريان التاجي الأيمن (RCA)؛ والصورة العكسية (II $\ge$ III، مع عدم وجود تغيرات أو وجود ارتفاع في المسري I) ترجح لصالح الفرع المنعطف للشريان التاجي الأيسر (LCx). وفي حالة انسداد الشريان التاجي الأيمن القريب من منشأ الفروع المؤدية إلى البطين الأيمن، يجب البحث عن ارتفاع قطاع ST في المساري V3R–V4R (احتشاء البطين الأيمن) وانخفاض قطاع ST في المساري V1–V3 مع ارتفاع في المساري V7–V9 (احتشاء خلفي مرافق).
مع تطور الاحتشاء، ينخفض ارتفاع قطاع ST، وتصبح موجة T سلبية في نفس المساري، وقد تتشكل موجة Q مرضية — وهذه هي علامات المرحلتين تحت الحادة والندبية. وفي تخطيط القلب الندبي، قد تبقى فقط موجة Q مرضية في المساري II, III, aVF و/أو I, aVL, V5–V6 دون تغيرات في قطاع ST-T؛ وعند جزء من المرضى، يحدث احتشاء السفلي الجانبي على شكل متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع قطاع ST، وفي هذه الحالة لا يمكن تحديد توضع الإصابة بشكل موثوق بناءً على تخطيط قلب واحد — بل يتم توضيحها من خلال بيانات تصوير الأوعية التاجية والتصوير الطبي.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
الأساس هو نقص الإرواء العضلي القلبي عبر النقال للجدارين السفلي والجانبي للبطين الأيسر بسبب الانسداد الخثاري الحاد للشريان التاجي الذي يروي كلا الحيزين. وغالباً ما يكون الشريان التاجي الأيمن السائد، والذي يعطي لدى غالبية الناس الفرع النزولي الخلفي إلى الجدار السفلي ويمكن أن يشارك في تروية الأقسام الجانبية، أو الفرع المنعطف للشريان التاجي الأيسر الذي يروي الجدار الجانبي وغالباً الجزء الخلفي من الجدار السفلي في حالة السيادة اليسرى. تفقد طبقة الشغاف/العمور المتضررة الشحنة السلبية بالنسبة للبطانة، ويتجه شعاع الإصابة نحو المسراج الواقع فوق منطقة الضرر — ومن هنا يأتي ارتفاع قطاع ST في المساري السفلية والجانبية؛ وفي المساري المعاكسة كهربائياً لمنطقة الضرر، يمكن تسجيل انخفاض تبادلي لقطاع ST.
الأسباب
- انسداد عصيدي خثاري للشريان التاجي الأيمن (السائد)
- انسداد عصيدي خثاري للفرع المنعطف للشريان التاجي الأيسر
- انسداد خثاري صمامي (صمات قلبية المنشأ، خثار على خلفية الرجفان الأذيني، التهاب الشغاف)
- الانسلاخ التلقائي للشريان التاجي (SCAD)، وغالباً عند النساء في سن الشباب ومتوسط العمر
- التشنج التاجي (ذبحة برينزميتال المتغيرة) مع صورة عابرة لارتفاع قطاع ST السفلي الجانبي
- إصابة أوعية متعددة تشمل حوض الشريان التاجي الأيمن / الفرع المنعطف
التشخيص التفريقي
- احتشاء سفلي معزول — لا يوجد ارتفاع لقطاع ST في المساري I, aVL, V5–V6، بل في المساري السفلية فقط؛ ويحتمل وجود انخفاض تبادلي لقطاع ST في المساري I/aVL.
- احتشاء جانبي/جانبي عالي معزول — ارتفاع قطاع ST في المساري I, aVL (و/أو V5–V6) بدون ارتفاع يشير إلى المكون السفلي؛ ويحتمل وجود انخفاض تبادلي لقطاع ST في المساري السفلية.
- إعادة الاستقطاب المبكر — ارتفاع قطاع ST مقعر، ثلمة (انخفاض طفيف) في نقطة J، لا توجد ديناميكيات في تخطيطات القلب المتكررة؛ وشكل قطاع ST بحد ذاته ليس معياراً موثوقاً للتمييز.
- التهاب التامور — ارتفاع قطاع ST منتشر ومتوافق فيเกือบ جميع المساري، وانخفاض قطاع PR؛ ولا تتميز الصورة النموذجية بوجود انخفاض تبادلي موضعي لقطاع ST خارج المسري aVR وأحياناً V1؛ ولا توجد موجات Q مرضية.
- متلازمة بروجادا — ارتفاع قطاع ST على شكل سرج أو قبة يقتصر على المساري الصدرية اليمنى V1–V3، ولا يؤثر على المساري السفلية والجانبية؛ ويُصاحب بشكل مورفولوجيا مميزة لمركب QRS، وليس بموجات Q النموذجية لاحتشاء العضلة القلبية.
- فرط بوتاسيوم الدم — يمكن أن يعطي ارتفاع قطاع ST شبه احتشائي، بما في ذلك بشكل موضعي في المساري السفلية أو مساري أخرى، ولكن الأكثر نموذجية هو وجود موجة T عالية ومستدقة، قصر أو اختفاء موجة P، تطاول قطاع PR، اتساع مركب QRS؛ وعند الاشتباه به، فإن توضع ارتفاع قطاع ST لا يسمح باستبعاد الاضطراب الشاردي — بل يجب تقييم مستوى البوتاسيوم.
- احتشاء سفلي خلفي بدون المكون الجانبي — انخفاض قطاع ST في المساري V1–V3 بدون ارتفاع في المساري I, aVL, V5–V6؛ وهناك حاجة للمساري الخلفية V7–V9 للتأكيد.
الأهمية السريرية والتكتيكات
ارتفاع قطاع ST السفلي الجانبي، الذي يستوفي معايير احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع قطاع ST، يتطلب إعادة تروية فورية. وفي المرضى الذين تبلغ مدة الأعراض لديهم حتى 12 ساعة، يتم الاعتماد على التدخل الجلدي الأساسي (PCI)، إذا كان الوقت المتوقع من تشخيص احتشاء العضلة القلبية الحاد مع ارتفاع قطاع ST وحتى إعادة فتح الأوعية (إدخال السلك) يبلغ $\le 120$ دقيقة. وإذا تعذر تحقيق ذلك — في غياب موانع الاستعمال، يتم إجراء حلّ الخثرة في أقرب وقت ممكن يليه توجيه المريض إلى مركز التدخل الجلدي؛ وفي حالة التأخر في المراجعة (تأخير كبير من بداية الأعراض) فقد تختلف التراتيجية وتتطلب تقييماً فردياً.
في احتشاء العضلة القلبية الحاد مع ارتفاع قطاع ST السفلي، يتم في أقرب وقت ممكن، ولكن دون التأخير في إعادة التروية، تسجيل المساري الصدرية اليمنى V3R–V4R (وخصوصاً V4R) للكشف عن علامات إصابة البطين الأيمن — حيث يغير ارتفاع قطاع ST هنا استراتيجية العلاج بالسوائل الوريدية ويزيد من خطر انخفاض ضغط الدم عند استخدام النترات. ومن الهام أن نذكر أن هذه التغيرات قد تكون قصيرة الأمد وتزول عند التسجيل المتأخر، ولهذا فإن عدم وجود ارتفاع قطاع ST في المساري V3R–V4R لا يسمح باستبعاد احتشاء البطين الأيمن بشكل موثوق: ففي حالة استمرار الاشتباه السريري (انخفاض ضغط الدم، امتلاء أوردة الرقبة مع رِئتين نقيتين)، يؤخذ بعين الاعتبار وقت التسجيل منذ بداية الأعراض ويتم استكمال التقييم بالتصوير. كما يجدر تسجيل المساري الخلفية V7–V9 عند الاشتباه بالامتداد إلى الجدار الخلفي.
عند انسداد الشريان التاجي الأيمن، يكون خطر اضطرابات نظم القلب البطئية مرتفعاً: بطء القلب الجيبي، إحصار الأذيني البطيني بمختلف الدرجات (وصولاً إلى التام) بسبب إِقْحَام/إِقْحَامِيَّة العقدة الأذينية البطينية، والتي تُروى في أغلب الأحيان بواسطة فرع الشريان التاجي الأيمن. وهناك حاجة لمراقبة نظم القلب والاستعداد لتنظيم ضربات القلب المؤقت. الإصابة المنتشرة التي تشمل الجدار الجانبي (حوض الفرع المنعطف) قد تترافق مع كتلة أكبر من عضلة القلب المنقبضة بنقص الإرواء وخلل في البطين الأيسر؛ ويتم تقييم الخطر الفردي للمضاعفات الميكانيكية (مثل تمزق العضلات الحليمية مع قصور التاجي) واضطرابات النظم البطينية بناءً على الحالة السريرية، والتصوير، والتشريح التاجي، وليس فقط بناءً على عدد المساري التي تظهر ارتفاع قطاع ST.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تقييم المساري II, III, aVF فقط وتجاهل ارتفاع قطاع ST المرافق في المساري I, aVL, V5–V6، مما يؤدي إلى التقليل من حجم الإصابة.
- عدم مقارنة سعة ارتفاع قطاع ST في المسريين II و III — مما يؤدي إلى تفويت المؤشر على الشريان المسؤول.
- عدم تسجيل الاتجاهات V3R–V4R في احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع 세그먼트 ST السفلي/السفلي الجانبي، مما يؤدي إلى تفويت علامات إصابة البطين الأيمن.
- تفسير انخفاض 세그먼트 ST في الاتجاه aVL تلقائياً كنتيجة مستقلة، دون الأخذ في الاعتبار أنه قد يكون علامة انعكاسية لاحتشاء سفلي دون ارتفاع جانبي مرتفع.
- الخلط بين الاحتشاء الجانبي المعزول والاحتُشاء السفلي الجانبي — لتشخيص الاحتشاء السفلي الجانبي، يلزم وجود تغيرات في كلتا مجموعتي الاتجاهات على وجه التحديد.
- تشخيص احتشاء عضلة قلبية سابق بناءً على أي موجة Q بمدة 0.02–0.03 ثانية دون مراعاة الاتجاه، والسعة، والسياق السريري.
1. ما هي الاتجاهات التي تُظهر ارتفاع 세그먼트 ST في احتشاء العضلة القلبية الحاد مع ارتفاع 세그먼트 ST السفلي الجانبي؟
يتميز احتشاء العضلة القلبية الحاد مع ارتفاع 세그먼트 ST السفلي الجانبي بترافق ارتفاع 세그먼트 ST في الاتجاهات السفلية (II, III, aVF) والجانبية (I, aVL, V5–V6).
2. ما هي علامة تخطيط القلب الكهربائي في الاحتشاء السفلي الجانبي التي تشير إلى احتمال انسداد الشريان التاجي الأيمن وليس الفرع المنعطف؟
ارتفاع 세그먼트 ST في الاتجاه III أعلى من II، مع ارتفاع في V1 أو انخفاض في I، يعتبر نموذجياً لانسداد الشريان التاجي الأيمن.
3. ما هو تخطيط كهربية القلب الإضافي الذي يجب إجراؤه في احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع 세그먼트 ST السفلي الجانبي للكشف عن علامات إصابة البطين الأيمن؟
تتيح اتجاهات الصدر اليمنى V3R–V4R الكشف عن ارتفاع 세그먼트 ST المميز لتأثر البطين الأيمن، على الرغم من أن تخطيط كهربية القلب الطبيعي لا يستبعده تماماً، خاصة عند التسجيل المتأخر.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين الاحتشاء السفلي الجانبي والاحتشاء السفلي المعزول؟
في احتشاء العضلة القلبية السفلي الجانبي، لا يقتصر ارتفاع 세그먼트 ST على الاتجاهات II, III, aVF فحسب، بل يظهر إضافياً في I, aVL و/أو V5–V6. وإذا اقتصرت التغيرات على الاتجاهات السفلية وحدها، فهذا احتشاء سفلي معزول، قد يظهر فيه انخفاض انعكاسي لـ 세그먼트 ST فقط في الاتجاهين I/aVL.
ما هو الشريان الذي يتسبب في الغالب في الاحتشاء السفلي الجانبي؟
غالباً ما يكون الشريان التاجي الأيمن المهيمن أو الفرع المنعطف للشريان التاجي الأيسر — وكلاهما يمكن أن يروي الجدارين السفلي والجانبي اعتماداً على نوع الهيمنة التاجية.
هل الاحتشاء السفلي الجانبي أخطَر من الاحتشاء السفلي المعزول؟
الإصابة المنتشرة التي تشمل الجدار الجانبي قد تترافق مع كتلة أكبر من عضلة القلب المفقودة التروية واختلال وظيفة البطين الأيسر، إلا أن عدد الاتجاهات التي يُظهر ارتفاع 세그먼트 ST لا يحدد وحدها حجم النخر أو خطر المضاعفات الميكانيكية. يُقيم الخطر الفردي بناءً على الصورة السريرية، والتصوير الطبي، والشريان المصاب المحدد.
هل من الضروري تسجيل اتجاهات إضافية في الاحتشاء السفلي الجانبي؟
نعم، الاتجاهات الصدرية اليمنى V3R–V4R للكشف عن علامات إصابة البطين الأيمن والخلفية V7–V9 لتقييم الامتداد إلى الجدار الخلفي — هذا يغير تكتيكات التدبير العلاجي. الصورة الطبيعية في V3R–V4R لا تستبعد احتشاء البطين الأيمن بشكل موثوق، خاصة عند التسجيل المتأخر. يجب ألا يؤخر التسجيل إعادة التروية.
لماذا يحدث بطء القلب والإحصار الأذيني البطيني في الاحتشاء السفلي الجانبي؟
العقدة الأذينية البطينية يتم ترويتها في معظم الحالات بواسطة فرع من الشريان التاجي الأيمن، لذلك عند انسداده تحدث إِقْسامية (نقص تروية) في العقدة مصحوبة باضطرابات بطء القلب، وصولاً إلى الإحصار الأذيني البطيني التام.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»
المصادر
- إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.