نقص تروية عضلة القلب على تخطيط القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

العلامة الأساسية لتخطيط القلب لنقص التروية هي هبوط القطعة ST بالنسبة لخط الأساس (ويفضل استخدام القطعة TP نظراً لاحتمال انزياح القطعة PR). تختلف طريقة القياس حسب الغرض: عند الاشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة، يُقيم انزياح القطعة ST عند نقطة J نفسها؛ وفي اختبار جهد تخطيط القلب، يُعتاد القياس بعد 60–80 مللي ثانية من نقطة J (عادةً J+80 مللي ثانية عند معدل ضربات قلب أقل وJ+60 مللي ثانية عند تسرع القلب) لتجنب التقاط الجزء المبكر من الموجة T. الهبوط الأفقي: تسير القطعة بموازاة خط الأساس وتحته. الهبوط المنحدر نحو الأسفل: تهبط القطعة من نقطة J باتجاه الموجة T.

الهبوط الجديد الأفقي أو المنحدر نحو الأسفل في القطعة ST بمقدار $\ge 0.5$ مم (0.05 ملي فولت) في اتجاهين متجاورين مع وجود أعراض سريرية موافقة يُعد علامة مشبوهة لنقص التروية، لكنه بحد ذاته غير نوعي: حيث يلزم وجود تغيرات جديدة أو ديناميكية وسياق سريري، نظراً لأن هبوط القطعة ST قد يكون مزمناً أو غير نوعي.

الهبوط الصاعد للقطعة ST يظهر غالباً مع تسرع القلب واختبارات الجهد دون وجود نقص تروية حقيقي، ولا يُعد عادةً علامة تشخيصية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) بدون بيانات إضافية؛ وغالباً ما تُستخدم في بروتوكولات اختبار الجهد معايير منفصلة — وهي الهبوط الأفقي أو المنحدر نحو الأسفل بمقدار $\ge 1$ مم بعد 60–80 مللي ثانية من نقطة J.

قد تكون الموجة T في حالات نقص التروية سلبية، ثنائية الطور، أو منخفضة السعة في نفس الاتجاهات التي ينخفض فيها ST؛ وتُعتبر الانعكاسات الجديدة أو المفترض جديدة للموجة T بعمق $\ge 1$ مم في اتجاهين متجاورين مع موجة R إيجابية بشكل أساسي ذات دلالة، في السياق السريري الملائم. أما شكل الموجة T (التناظر، الحدة) فهو بحد ذاته غير نوعي: فالموجة T العالية الحادة تستدعي أولاً استبعاد فرط بوتاسيوم الدم، كما قد تمثل المرحلة فائقة الحدة لاحساد تاجي حاد وليس علامة على نقص تروية مزمن.

الهبوط واسع النطاق للقطعة ST (عادةً في $\ge 6$ اتجاهات)، لا سيما بالتزامن مع ارتفاع القطعة ST في الاتجاه aVR ($\ge 1$ مم)، يشير إلى نقص تروية شديد تحت شغاف القلب ويتطلب تقييماً عاجلاً؛ وقد يشير إلى إصابة الجذع أو الشريان التاجي الأيسر الرئيسي القريب، إصابة متعددة الشرايين، أو عدم تناسق بين إمداد واستهلاك الأكسجين دون تضيق معتبر — هذا النمط بحد ذاته قليل النوعية ولا يحدد وحده استراتيجية قسطرة فورية. نوع هبوط القطعة ST

عند هبوط القطعة ST غالباً ما تمتد التغيرات لتشمل عدة مناطق (الحاجزي V1–V2، الأمامي V3–V4، الجانبي I، aVL، V5–V6، السفلي II، III، aVF)، ولكن على عكس الارتفاع التشخيصي للقطعة ST، فإن توضع الهبوط لا يحدد بدقة يعتمد عليها الشريان المصاب. الأهمية تكمن في الديناميكية: مقارنة التغيرات مع تخطيطات القلب السابقة واختفائها بعد زوال الألم يزيد من احتمالية المنشأ الإفقاري.

مخططات حقيقية: 8 أمثلة

مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.

الآلية

عند انخفاض التدفق الدموي التاجي، تتأثر طبقات العضلة القلبية تحت شغاف القلب أولاً — فهي أقل تروية وتتعرض لإجهاد أكبر في جدار القلب. تختل عملية إعادة الاستقطاب: يتغير جهد الفعل في المنطقة الإفقارية، وينشأ فرق جهد بين طبقات عضلة القلب أثناء طور ST-T. نقص التروية الشامل تحت شغاف القلب أو العام (على سبيل المثال، في إصابة الشرايين المتعددة، فقر الدم الشديد، تسرع نظم القلب) غالباً ما يشكل هبوطاً منتشرًا للقطعة ST في معظم الاتجاهات مع ارتفاع متبادل (معاكس) للقطعة ST في الاتجاه aVR، وليس نمطاً موضعياً مرتبطاً بمنطقة وعائية واحدة. لذلك، لا يمكن الاعتماد بشكل موثوق على مثل هذا النمط لتحديد التوضّع والشريان المصاب بعينه — فهو يعكس مدى انتشار وشدة نقص التروية أكثر من تشريح الشرايين التاجية الدقيق.

الأسباب

• الذانبة غير المستقرة ومتلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع القطعة ST
• الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية (أثناء اختبار الجهد)
• تشنج الاوعية الدموية (ذبحة برينزميتال) — غالباً ما يحدث ارتفاع ST، ولكن قد يحدث هبوط أيضاً
• مرض تصلب الشرايين التاجية المتعدد الشرايين
• تسرع نظم القلب مع معدل ضربات قلب مرتفع (نقص تروية نسبي بسبب قصر الانبساط)
• أزمة ارتفاع ضغط الدم، فقر الدم الشديد، نقص صجه الأكسجين (عدم تطابق حاجة واستهلاك الأكسجين)
• ضخامة البطين الأيسر مع فرط الحمل (تغيرات ثانوية في ST-T، تتطلب التمييز)

التشخيص التفريقي

• التغيرات الثانوية في ST-T في ضخامة البطين الأيسر: هبوط القطعة ST منحدر نحو الأسفل مع موجة T سلبية غير متناظرة في الاتجاهات V5–V6، I، aVL، وتترافق مع معايير الجهد الكهربائي للضخامة
• إحصار فرع الحزمة اليسرى: تغيرات متنافرة في ST-T كنتيجة متوقعة لاضطراب إزالة الاستقطاب
• تأثير الديجوكسين: هبوط القطعة ST على شكل حوض ("حوض الديجوكسين"); يساعد شكل ST والتاريخ الدوائي في التعرف عليه، لكن وجود تأثير الديجوكسين لا يستبعد نقص التروية المرافق
• نقص بوتاسيوم الدم: هبوط القطعة ST مع موجة T مسطحة وموجة U واضحة
• النوع الطبيعي للموجة T لدى الشباب (النوع اليافع): موجة T سلبية في V1–V3 بدون هبوط القطعة ST ودون أعراض سريرية
• متلازمة ويلينز: نمط إعادة التروية، وغالباً ما يحدث في الإصابة الحرجة للشريان التاجي الأمامي النازل الأيسر القريب (LAD); لا يثبت غياب نقص التروية الحالي، بل يعد مؤشراً عالي الخطورة — وتتميز بوجود موجات T سلبية أو ثنائية الطور في V2–V3، ولا يُجرى اختبار الجهد، وتتطلب تقييماً عاجلاً ضمن استراتيجية الغزو المبكر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع القطعة ST

الأهمية السريرية والتكتيكات

هبوط القطعة ST أثناء نوبة الألم هو علامة مقلقة تزيد من احتمالية نقص التروية ومتلازمة الشريان التاجي الحادة؛ وهي تتطلب تقييماً طارئاً ولكنها لا تحدد وحدها تشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع القطعة ST. يجب على الطبيب: تسجيل تخطيط قلب ديناميكي (تسجيلات متكررة بعد 15–30 دقيقة أو عند تغير الأعراض)، ومقارنتها بتخطيط القلب الأولي، وتحديد مستويات التروبونين التسلسلية عالية الحساسية، وتقييم الخطورة باستخدام السلاليم (GRACE). التصنيف النهائي يعتمد على السريريات، ديناميكية التروبونين، ومستوى الخطورة: عند ارتفاعها قد يتعلق الأمر باحتشاء بدون ارتفاع ST، وعند عدم ارتفاعها يتعلق بذبحة غير مستقرة أو حالة أخرى. هبوط القطعة ST المنتشر بالتزامن مع ارتفاع ST في aVR يشير إلى نقص تروية شديد تحت شغاف القلب وخطورة عالية، لكنه لا يثبت بذاته إصابة جذع الشريان التاجي الأيسر ولا يحدد الاستطباب الفوري للقسطرة؛ يُتخذ القرار مع مراعاة الديناميكا الدموية، الحالة السريرية، ديناميكية تخطيط القلب والتروبونين — وهؤلاء المرضى غالباً ما يُستطب لهم تدخل غازي مبكر عند الخطورة العالية، بينما تُجرى القسطرة التاجية الفورية فقط عند وجود علامات خطورة عالية جداً وفقاً للإرشادات السريرية. هبوط القطعة ST المعزول دون أعراض أو ديناميكية غالباً ما يكون غير نوعي ويتطلب تفسيراً حذراً إلى جانب التاريخ المرضي.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• قياس إزاحة القطعة ST بعد 60-80 مللي ثانية من نقطة J في الحالات التي يتطلب فيها معيار المتلازمة التاجية الحادة (ACS) التقييم عند نقطة J نفسها (والعكس صحيح - استخدام نقطة J بدلاً من J+60-80 مللي ثانية في اختبار الجهد)
• تجاهل انخفاض القطعة ST الصاعد كأمر "غير مهم" مع وجود سريريات واضحة - يجب تقييم الميل والحجم والمدة
• تجاهل ارتفاع القطعة ST في الاتجاه aVR مع وجود انخفاض واسع النطاق للقطعة ST - مما يؤدي إلى تفويت علامة على نقص تروية شديد، أو على العكس من ذلك، المبالغة في تقديرها علامةً مباشرةً على إصابة جذع الشريان التاجي الأيسر (LM)
• تفسير تغيرات ST-T في حالة تسرع القلب على أنها نقص تروية دون تقييم السياق السريري
• عدم المقارنة مع تخطيط القلب (ECG) السابق، مما يجعل انخفاض ST المزمن يُعتبر حاداً

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»

القسم بأكمله

المصادر

• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
• Goldberger's Clinical Electrocardiography، الإصدار الأخير
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.