ذبحة برينزمتال على تخطيط القلب (ECG)

كيف يظهر في التخطيط

أثناء النوبة، يحدث ارتفاع في القطعة ST يشبه في شكله احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع القطعة ST (STEMI) — مقبب أو محدب للأعلى؛ كما يُحتمل حدوث هبوط عابر في القطعة ST. يتوافق التوضع مع حوض الشريان المتشنج، لكن التوافق ليس صارماً وثابتاً: عند تشنج الشريان التاجي الأيمن تكون التغيرات غالباً في II، III، aVF؛ وعند تشنج الشريان الأمامي النازل في V1–V4؛ أما عند تشنج الشريان المنعطف يكون التوزيع متغيراً وقد يشمل الاتجاهات الجانبية I، aVL، V5–V6، السفلية II، III، aVF و/أو الخلفية V7–V9 — وعند الاشتباه بنقص تروية خلفي يجب تسجيلها بشكل منفصل. على عكس الاحتشاء الحقيقي، لا تتشكل عادةً موجة Q مرضية، وتتراجع تغيرات ST بسرعة بعد زوال الألم (نيتروجليسرين، زوال التشنج تلقائياً)، رغم أن العودة التامة للوضع الطبيعي ليست إجبارية — إذ تُحتمل تغيرات متبقية في موجة T أو، في حالة التشنج المطول، تلف دائم.

يُحتمل حدوث هبوط متبادل (عكسي) في القطعة ST في الاتجاهات المقابلة. في ذروة النوبة، قد تزداد موجة T مؤقتاً وتندمج مع القطعة ST المرتفعة، مشبهةً موجات T فائقة الحدة. وغالباً في ذروة نقص التروية يتم تسجيل انقباضات بطينية مبكرة (خوارج قفص بطينية)، نوبات تسرع قلب بطيني أو حتى رجفان بطيني — وتخطيط القلب في هذه اللحظة حيوي جداً للتشخيص.

لتوثيق النوبة، يُعد هولتر (التسجيل المطول) أو تخطيط القلب المسجل مباشرة أثناء نوبة الألم هو الأنسب.

الآلية

الأساس هو حدوث تشنج بؤري شديد في العضلات الملساء للشريان التاجي النخاعي (الإبيكاردي)، مما يقلل تجويف الوعاء الدموي بشكل حاد وصولاً إلى الانسداد التام لفترة قصيرة. يسبب ذلك نقص تروية عابراً عبر جدار القلب (transmural) في الحوض الموافق — ويعكس ارتفاع القطعة ST التلف العابر لكامل الجدار (وليس فقط تحت شغافي القلب)، على غرار الآلية في احتشاء STEMI، ولكن دون تمزق اللويحة العصيدية. يرتبط التشنج باختلال وظيفة البطانة الداخلية (الخلايا البطانية) وزيادة استجابة خلايا العضلات الملساء لجدار الوعاء الدموي؛ ويمكن أن يحدث في شرايين سليمة وكذا في قطاعات ذات تصلب عصيدي غير تضيقي، كما يمكن تحفيزه بالجهد عند اجتماعه مع مرض تصلب الشرايين المستقر أو التفاعل الوعائي الحركي الواضح. بعد زوال التشنج، يُستأنف تدفق الدم ويعود تخطيط القلب للطبيعة عادةً.

الأسباب

عوامل الخطر المثبتة:

• اختلال وظيفة بطانة الشرايين التاجية
• التدخين — أحد عوامل الخطر الرئيسية
• تعاطي الكوكايين وغيره من المواد المقبضة للأوعية

المحفزات والارتباطات المحتملة (الدور غير حاسم أو أقل اكتمالاً في الدراسات):

• الخلل الوظيفي اللاإداري وتقلبات توتر العضلات الملساء الوعائية (النوبات غالباً ليلاً وفي الصباح البكر، ولكنها ممكنة أيضاً مع الجهد)
• الصداع النصفي (الشقيقة) ومرض رينو (التفاعل الوعائي المرتبط)
• نقص المغنيسيوم كَمحفز محتمل
• البرد، فرط التنفس، الإجهاد العاطفي

التشخيص التفريقي

• احشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST (STEMI) بسبب تمزق اللويحة: بدون إعادة التروية، عادةً ما يستمر ارتفاع ST أو يتطور، وترتفع تروبونين؛ ولكن إعادة التروية العفوية، والانسداد المتقطع، والحل العפوي المبكر لارتفاع ST ممكنة، وقد يكون تروبونين طبيعياً في البداية - إن عابرة التغيرات لا تستبعد الانسداد التاجي الحاد أو MINOCA، ويتم اتخاذ القرار بناءً على الصورة السريرية، وتخطيط القلب المتسلسل، وتروبونين، والمخاطر، وليس فقط على انعكاسية ST وحدها. في ذبحة برينزمتال، يكون ارتفاع ST عابراً وعادة ما يتراجع عفوياً أو بعد النيترات
• متلازمة تاكوتسوبو: ارتفاع ST يكون منتشر وغالباً بعد إجهاد عاطفي، لكن الديناميكية أبطأ وتكون حركية الذروة القلبية غير الطبيعية (الاكينيزيا القمية) نموذجية في تخطيط صدى القلب (Echocardiography)
• إعادة الاستقطاب البطيني المبكر: ارتفاع ST مستقر، لا يتغير بمرور الوقت، ولا يرتبط بالألم
• التهاب التامور: ارتفاع منتشر في القطعة ST وعادةً ما يكون مقعراً مع هبوط القطعة PR، وتكون التغيرات المتبادلة بشكل رئيسي في aVR (وأحياناً V1)، دون ارتباط موضعي بحوض تا تاجي معين ومقارنةً بالسريريات والديناميكية
• نمط بروغادا: ارتفاع القطعة ST في V1–V2 بنمط «السَرْج» أو «القبة»، ولا يرتبط بنوبة الألم ولا يتغير بالتزامن مع ألم الذبحة الصدرية

الأهمية السريرية والتكتيكات

الخطر الرئيسي ليس ارتفاع القطعة ST بحد ذاته، بل اضطرابات النظم البطينية في ذروة نقص التروية، والتي يمكن أن تؤدي إلى الموت القلبي المفاجئ؛ وبدرجة أقل يكون التشنج طويلاً بما يكفي لإحداث احتشاء حقيقي في عضلة القلب.

في حال استمرار ارتفاع القطعة ST، أو استمرار الألم، أو عدم استقرار الدورة الدموية، أو اضطرابات النظم المهددة للحياة، فإن التكتيك في مرحلة التماس الأولى لا يختلف عن الاشتباه باحتشاء STEMI: تقييم فوري وقسطرة تاجية طارئة لاستبعاد الانسداد الخثاري (مع تذكر أن الاختفاء المؤقت لارتفاع ST لا ينفي الانسداد بحد ذاته). أما إذا كانت النوبة قد زالت تماماً ولم يعد هناك نقص تروية مستمر، فلا يعني ارتفاع ST بحد ذاته إجراء قسطرة طارئة تلقائياً — بل يتم إجراء تقييم عاجل لخطورة المتلازمة الشريانية الحادة (ACS): تخطيط قلب وتروبونين تسلسليين، تقييم الصورة السريرية، وقسطرة تاجية مبكرة حسب الاستطباب.

يُعتمد في تشخيص الذبحة التشنجية الوعائية (VSA) وفقاً لمعايير مجموعة البحث الدولية COVADIS، تقسيمها إلى شكل مؤكد وشكل مشتبه به. الذبحة التشنجية الوعائية المؤكدة هي ألم ذبحي نموذجي يستجيب للنترات (عادةً في الراحة، غالباً ليلاً أو في الصباح البكر، رغم احتمال حدوث نوبات مع الجهد أيضاً) بالترافق مع تغيرات إشيمية عابرة موثقة في تخطيط القلب أثناء نوبة تلقائية و/أو تشنج شرياني تاجي مؤكد بالقسطرة — وهو تضيق عابر في التجويف يزيد عادةً عن 90% مع إعادة إنتاج الأعراض والتغيرات الإشيمية في تخطيط القلب أثناء اختبار استفزازي. وإذا كانت مجموعة العلامات غير مكتملة (مثلاً، صورة سريرية نموذجية بدون تغيرات موثقة في تخطيط القلب أو بدون تشنج بهذا القدر)، يُقال إنها VSA مشتبه بها. إن غياب التضيق الهام في القسطرة وزوال الألم لا يؤكدان التشخيص بمفردهما — فقد يترافق التشنج الوعائي مع إصابة تصلبية عصيدية، وزوال الأعراض لا ينفي اعتلال MINOCA أو سبباً آخر للمتلازمة الشريانية الحادة.

تُجرى الاختبارات الاستفزازية فقط في مراكز متخصصة تحت مراقبة مستمرة لتخطيط القلب ومع الاستعداد الفوري لإيقاف التشنج: والطريقة المفضلة هي اختبار الأسيتيل كولين داخل الشريان التاجي أثناء تصوير الأوعية التاجية، كما يُستخدَم الإرغونوفين وفقاً للبروتوكول المحلي؛ بينما يكون لفرط التنفس قيمة تشخيصية أقل ولا يماثل التحفيز التداخلي.

العلاج الأساسي (على مستوى التكتيك الطبي) — حاصرات قنوات الكالسيوم كأدوية خط أول للوقاية من النوبات، مع إضافة النترات طويلة المفعول عند الضرورة؛ ويُعد القضاء على العوامل المثيرة (التدخين، المواد المقبضة للأوعية، البرد) أمراً إلزامياً. حاصرات بيتا غير المنتقية وحاصرات بيتا عموماً بدون استطباب خاص غير مرغوب فيها — إذ يمكنها تفاقم التشنج الإكليلي ولا تُعد علاجاً لذبح الصدر اللابنيوي (VSA). عند توقف الدورة الدموية الناتج عن التشنج، يتم تقييم استطبابات زرع مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان الآلي بناءً على خطر النكس. يساعد تخطيط هولتر المتكرر في توثيق ارتباط النوبات بأوقات محددة من اليوم والكشف عن اضطرابات النظم المرافق.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تفسير ارتفاع وصلة ST العابر على أنه احتشاء عضلة قلبية حاد مع ارتفاع مقطع ST (STEMI) قطعاً وعدم مطابقة تخطيط القلب الكهربائي مع ديناميكية الألم
• عدم إجراء تخطيط قلب كهربائي متكرر بعد زوال الألم، مما يؤدي إلى تفويت العلامة الرئيسية — وهي عيارية التغيرات (انعكاسيتها)
• تجاهل اضطرابات النظم البطينية التي تحدث بالتزامن مع ارتفاع وصلة ST باعتبارها نتيجة عرضية
• الخلط مع متلازمة عودة الاستقطاب المبكر بسبب التشابه البصري لارتفاع وصلة ST دون مراعاة الديناميكيات السريرية
• اعتبار زوال النوبة بالكامل دون استمرار الإحسام بنقص الدم استطباباً لإجراء تصوير الأوعية الفوري في كل حالة، مع إغفال تقسيم طبقات الخطر
• استبعاد ذباح برينزمتال فقط بناءً على حقيقة أن النوبة حدثت أثناء الجهد

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»

القسم بأكمله

المصادر

• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.