معايير تخطيط القلب
- انخفاض أفقي أو مائل لأسفل جديد أو يُفترض أنه جديد لقطعة ST بمسافة ≥ 0.5 مم (0.05 ملي فولت) عند نقطة J، مقاساً نسبة إلى خط الأساس (عادةً قطعة TP؛ وفي حال تغيرها، يتم استخدام الجزء الثابت PR/PQ)، في رصاصين متجاورين؛ المعيار غير نوعي ويتطلب مقارنته بالحالة السريرية وتخطيطات القلب الكهربائية السابقة
- يدعم الانقلاب المتماثل الجديد للموجة T بمقدار ≥ 1 مم في الرصاصات ذات الموجة R السائدة نقص التروية (وقد يكون التغيير الوحيد)؛ أما تسطيح وانقلاب الموجة T غير المتماثل فهما غير نوعيين ويتم تقييمهما فقط في السياق والديناميكية
- قد تكون تغيرات ST-T عابرة — حيث تظهر مع الألم/الجهد وتتراجع في الراحة أو بعد النترات؛ وهذا يزيج من احتمالية الإصابة بنقص تروية حاد، ولكنه ليس قطعياً ولا يميز الذبحة الصدرية غير المستقرة عن احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع قطعة ST (NSTEMI)
- المقارنة مع مخطط تخطيط القلب السابق أو المأخوذ بين نوبات الألم أمر إلزامي في العملية التشخيصية — الديناميكية مهمة، ولكن عدم وجودها لا يستبعد التشخيص
- عادة لا يوجد ارتفاع تشخيصي مستمر لقطعة ST، والذي يُعد نموذجياً لاحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطعة ST (STEMI)؛ أما الارتفاع العابر لقطعة ST فهو ممكن ويُعد علامة خطيرة تتطلب تقييماً فورياً لوجود انسداد. لا تستبعد موجات Q المرضية القديمة واضطرابات التوصيل داخل البطيني الموجودة مسبقاً الإصابة بالذبحة الصدرية غير المستقرة؛ بينما تتطلب تغيرات التوصيل الجديدة تقييماً سريرياً وتخطيطياً للقلب (ECG)، وقياساً تسلسلياً للتروبونين، والبحث عن علامات الانسداد الحاد
- الانقلاب المتماثل العميق للموجة T في V2–V4 (نمط ويلينز) هو مؤشر عالي الخطورة لاحتمال الإصابة بآفة في الشريان الهابط الأمامي الأيسر القريب (LAD) حتى بدون ألم وقت التسجيل؛ ويتطلب تقييماً عاجلاً من قِبل خبير وتصوير الأوعية التاجية، ولكنه ليس دليلاً مستقلاً على التضيق التشريحي
- الانخفاض المنتشر لقطعة ST (غالبًا ≥ 6 رصاصات) مع ارتفاع قطعة ST في aVR و/أو V1 هو نمط غير نوعي وعالي الخطورة لنقص التروية تحت شغاف القلب المنتشر؛ يتطلب استبعاد آفة الجذع المشترك للشريان التاجي الأيسر (LMCA)، والآفات متعددة الشرايين، والأسباب غير القلبية لخلل التوازن بين توفير واستهلاك الأكسجين، ولا يُعتبر معياراً تشخيصياً مستقلاً
كيف يظهر في التخطيط
العلامة الرئيسية هي انخفاض قطعة ST من النوع الأفقي أو المائل لأسفل. لا يوجد ارتباط صارم "الرصاص = منطقة نقص التروية" بالنسبة لانخفاض قطعة ST: على عكس ارتفاع قطعة ST، يمكن أن يكون الانخفاض منتشرًا، أو متبادلاً (reciprocal)، أو يعكس نقص تروية الجدار الخلفي. في حال وجود انخفاض منتشر لقطعة ST في عدة رصاصات، خاصة بالتزامن مع ارتفاع قطعة ST في aVR، يجب تقييم السياق، والبحث عن التغيرات المتبادلة، وتجسيل الرصاصات الخلفية V7–V9 عند الاشتباه بنقص تروية خلفي. يتم تقييم درجة الإزاحة عند نقطة J بالنسبة لخط الأساس — وعادةً ما تكون قطعة TP؛ وإذا كانت متغيرة، فيمكن الاسترشاد بجزء ثابت من PR/PQ. يُعد انخفاض قطعة ST المائل لأعلى أقل نوعية لنقص التروية، ولكنه ليس حميداً دائماً: نمط دي فينتير (انخفاض قطعة ST مائل لأعلى مع موجات T عالية ومتماثلة في رصاصات الصدر) هو نمط عالي الخطورة للانسداد الحاد للشريان الهابط الأمامي الأيسر (LAD) ومعادل محتمل لاحتشاء عضلة القلب الانسدادي؛ وعند وجود أعراض متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، فإنه يتطلب اتصالاً فورياً بخدمات التدخل الطارئ ولا يجب تفسيره على أنه متغير اعتيادي للذبحة الصدرية غير المستقرة.
العلامة الشائعة الثانية هي الانقلاب المتماثل الجديد للموجة T في الرصاصات ذات الموجة R السائدة؛ أما تسطيح وانقلاب الموجة T غير المتماثل فهما بحد ذاتهما غير نوعيين ويتم تقييمهما فقط في السياق والديناميكية. يتميز نمط ويلينز بشكل مستقل: موجة T سلبية متماثلة وعميقة (النوع B) أو موجة T ثنائية الطور (النوع A) في V2–V4 مع الحفاظ على الموجة R وارتفاع طفيف في قطعة ST، والتي سُجلت في فترة خالية من الأعراض بعد نقة ألم، وهي مؤشر عالي الخطورة لاحتمال الإصابة بآفة في الشريان الهابط الأمامي الأيسر القريب (LAD).
إن ديناميكيات تغيرات ST-T المرتبطة بالألم تزيد من احتمالية الإصابة بنقص تروية حاد ولها قيمة إنذارية، ولكنها ليست إلزامية للتشخيص: فقد تستمر التغيرات بين النوبات، وقد يكون تخطيط القلب الكهربائي طبيعياً حتى في حالة احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع قطعة ST (NSTEMI). لذلك، فإن تخطيط القلب الكهربائي المنفرد في حالة الراحة والذي يتم إجراؤه خارج النوبة لا يستبعد التشخيص، وتُعد مقارنة التخطيطات التسلسلية أمراً إلزامياً.
| السمة | الصورة النموذجية |
|---|---|
| ST | انخفاض أفقي/منحدر للأبد الأسفل ≥ 0.5 مم |
| T | انقلاع، تسطح، ثنائية الطور |
| الديناميكية | قد يرتبط بالألم، ولكنه ليس إلزامياً |
| ارتفاع ST | لا يوجد ارتفاع تشخيصي مستدام، لكن الارتفاع العابر ممكن |
الآلية
الميكانيكية الشائعة هي تمزق أو تآكل لويحة تصلب شرايين غير مستقرة مع انسداد خثري غير كامل أو عابر للشريان التاجي، دون توقف مستدام لسريان الدم؛ كما يُحتمل حدوث تشنج ديناميكي، صمة، ونقص تchemia ناتج عن عدم توازن بين إمداد عضلة القلب واحتياجها للأكسجين دون تمزق اللويحة. يعتبر تحت الشغاف (Subendocardium) الأكثر عرضة لانخفاض الإروية نظراً لأنه يُغذى أخيراً ويعمل تحت أعلى ضغط داخل الجدار. يؤدي نقص إروء تحت الشغاف إلى إزاحة متجهة إعادة الاستقطاب، وهو ما يظهر على شكل انخفاض في القطعة ST. لا يُحدد الفرق بين الذبحة غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع القطعة ST بناءً على تخطيط القلب الكهربائي (ECG)، بل بناءً على مستويات التروبونين عالي الحساسية التسلسلي: ففي حالة الذبحة غير المستقرة لا يوجد ارتفاع أو انخفاض حاد يتجاوز النسبة المئوية الـ 99، بينما في احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع القطعة ST توجد هذه الديناميكية بالتزامن مع علامات سريرية أو تخطيطية لنقص تchemia.
الأسباب
- تمزق أو تآكل لويحة تصلب شرايين غير مستقرة مع خثار جداري دون انسداد تام
- تشنج تاجي ديناميكي على خلفية تصلب شرايين مسبب للتضيق
- عدم تطابق الاحتياج والإمداد بالأكسجين على خلفية تضيق ثابت (فقر دم شديد، تسرع نبضات القلب، أزمة فرط ضغط الدم، تضيق الصمام الأبهري): إذا كان هذا النقص الثانوي في الإروية مصحوباً بارتفاع أو انخفاض حاد في التروبونين، يُشخّص احتشاء عضلة القلب — حيث يُصنّف كنوع 2 إذا كان السبب هو عدم التوازن بين الإمداد والاحتياج دون خثار عصيدي حاد.
التشخيص التفريقي
- احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع القطعة ST: ارتفاع مستدام للقطعة ST ≥ 1 مم في اتجاهين متجاورين للأطراف أو عتبات محددة في V2-V3 (توجد اختلافات حسب الجنس/العمر بين الإرشادات: وفقاً لبعض البيانات، ≥ 2 مم لدى الرجال ≥ 40 عاماً و ≥ 2.5 مم لدى الرجال < 40 عاماً، و ≥ 1.5 مم لدى النساء)؛ التغيرات المقابلة (Reciprocal changes) تدعم تشخيص احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع القطعة ST، لكن غيابها لا ينفي التشخيص.
- احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع القطعة ST: قد تكون صورة تخطيط القلب متطابقة، ويتم تحديد الفرق من خلال التروبونين التسلسلي — ارتفاع أو انخفاض حاد فوق النسبة المئوية الـ 99 مع وجود علامات نقص تchemia
- إعادة الاستقطاب الحميدة (المبكرة) وتغيرات ST-T غير النوعية: مستقرة مع مرور الوقت، ولا توجد صلة لها بالألم ولا تتميز بديناميكية تسلسلية
- ضخامة البطين الأيسر مع حمل انقباضي إضافي: انخفاض منحدر للأبد الأسفل للقطعة ST وموجة T سالبة غير متماثلة في V5-V6، I، aVL ترافق معايير الجهد الكهربائي للضخامة ولا تتغير مع الألم
- تأثير الديجوكسين على تخطيط القلب الكهربائي: انخفاض على شكل حوض («القارب») بغض النظر عن الصورة السريرية للألم
- التطبيع الكاذب لموجة T: تطبيع مؤقت لموجة T كانت سالبة سابقاً أثناء نقص تchemia الحاد — وهو فخ أثناء المراقبة الديناميكية
الأهمية السريرية والتكتيكات
الذبحة الصدرية غير المستقرة هي استطباب للاستشفاء وتقييم المخاطر باستخدام النقاط (مثل GRACE وما شابهها). وفقاً لتوصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2023: تُستطب استراتيجية التدخل العاجل في حالة الخطر الشديد جداً، بينما تُفضل الاستراتيجية المبكرة خلال 24 ساعة في حال الخطر المرتفع، أما بالنسبة لبقية المرضى فتُطبق استراتيجية التدخل أثناء الاستشفاء وفقاً لمخاطرهم وحالتهم السريرية؛ نافذة التدخل القلبي عن طريق الجلد الأولي (PCI) التي تقل عن 120 دقيقة تنطبق فقط على احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع القطعة ST وما يعادلها من حالات الانسداد. يجب على الطبيب: تسجيل تخطيط القلب في أول 10 دقائق من المراجعة، وتكرار التسجيل عند تغير الأعراض وعلى فترات المراقبة، ومقارنته بالتخطيطات المحفوظة، وتحديد مستوى التروبونين ديناميكياً. يتطلب الكشف عن نمط ويلينز (Wellen's pattern) الامتناع عن اختبارات الجهد والتحويل إلى تصوير الأوعية التاجية المبكر بسبب خطر الانسداد الحاد للشريان الهابط الأمامي الأيسر (LAD). يتطلب نمط دي وينتر (De Winter's pattern) في حالة المتلازمة الشريانية التاجية الحادة الاتصال الفوري بخدمة الطوارئ القلبية/التدخلية باعتباره احتشاءً محتملاً مصحوباً بالانسداد، دون انتظار التكتيك المعتاد للمتلازمة الشريانية التاجية الحادة بدون ارتفاع القطعة ST. إن الانخفاض المنتشر للقطعة ST مع ارتفاعها في aVR يزيد الشك بوجود إصابة في عدة شرايين أو تضيق الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر، ولكنه نمط غير نوعي — وإلى جانب السبب التاجي، يجب استبعاد فقر الدم، وتسرع القلب، ونقص الأكسجين، وغيرها من الحالات التي تصاحبها اختلالات في إمداد واحتياج الأكسجين.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- الاعتماد فقط على تخطيط قلب طبيعي في الراحة، تم إجراؤه في غير وقت الألم، واستبعاد المتلازمة الشريانية التاجية الحادة بناءً على ذلك
- عدم التعرف على نمط ويلينز كعلامة على احتمال وجود إصابة حرجة في الشريان الهابط الأمامي الأيسر (LAD)، واعتباره مجرد «تغيرات غير نوعية في موجة T»
- اعتبار انخفاض القطعة ST المائل للأعلى حميداً دائماً وعدم اعتبار نمط دي وينتر علامة محتملة انسداد حاد
- عدم مقارنة تخطيط القلب الحالي بالتسجيلات السابقة وتخطي ديناميكيات التغيرات
- تفسير عودة التباين الطبيعي للموجة T على أنه تحسن، دون أخذ الأعراض السريرية للألم بعين الاعتبار
- التمييز بين الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب دون ارتفاع 세그먼트 ST بناءً على صورة تخطيط القلب، وليس بناءً على التروبونين التسلسلي
1. أي نوع من أنواع انخفاض القطعة ST هو الأكثر نوعية لنقص تروية عضلة القلب؟
يُعتبر انخفاض القطعة ST الأفقي والمائل للأسفل نوعين من أنواع نقص التروية، على عكس الانخفاض المائل للأعلى الأقل نوعية.
2. بماذا تختلف الذبحة الصدرية غير المستقرة عن احشاء عضلة القلب دون ارتفاع ST في حال كانت صورة تخطيط القلب متشابهة؟
في حال تطابق صورة تخطيط القلب، فإن الفرق الأساسي هو غياب الارتفاع أو الانخفاض الحاد في التروبونين فوق المئوي 99 في الذبحة الصدرية غير المستقرة، مقابل وجود هذه الديناميكية في احشاء عضلة القلب دون ارتفاع ST.
3. على ماذا يدل نمط ويلينز في الاتجاهات V2–V4؟
الموجة T السلبية العميقة أو ثنائية الفازات في الاتجاهات V2–V4 مع الحفاظ على الموجة R، المسجلة في فترة خلو الأعراض، هي علامة عالية الخطورة لاحتمال الإصابة في الشريان البين بطيني الأمامي القريب.
الأسئلة الشائعة
بماذا يختلف تخطيط القلب في الذبحة الصدرية غير المستقرة عنه في احشاء عضلة القلب دون ارتفاع ST؟
قد تكون صورة تخطيط القلب متطابقة تماماً - انخفاض القطعة ST و/أو انعكاس الموجة T. يتم تحديد الفرق مخبرياً: ففي الذبحة الصدرية غير المستقرة، لا يُظهر تروبونين عالي الحساسية التسلسلي ارتفاعاً أو انخفاضاً حاداً فوق المئوي 99، بينما في احشاء عضلة القلب دون ارتفاع ST يوجد إصابة حادة في عضلة القلب مع هذه الديناميكية بالترافق مع علامات سريرية أو تخطيطية أو شعاعية لنقص التروية.
هل يمكن أن يكون تخطيط القلب طبيعياً في حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة؟
نعم، خارج نوبة الألم غالباً ما يعود تخطيط القلب إلى طبيعته. التخطيط الطبيعي لا يستبعد التشخيص لا في الذبحة غير المستقرة ولا في احشاء عضلة القلب دون ارتفاع ST، ولهذا السبب فإن التسجيلات المتسلسلة مع مقارنتها بالأعراض السريرية ومستوى التروبونين تعد أمراً بالغ الأهمية.
ما هو نمط ويلينز ولماذا هو مهم؟
هذه صورة نوعية للموجة T السلبية العميقة أو ثنائية الفازات في الاتجاهات V2–V4 مع الحفاظ على الموجة R، والتي يتم تسجيلها في فترة خلو الأعراض بعد نوبة ألم. وتشير إلى احتمال وجود إصابة حرجة في الشريان البين بطيني الأمامي القريب وتتطلب إجراء تصوير الأوعية التاجية المبكر دون اختبار الجهد.
هل تتطلب الذبحة الصدرية غير المستقرة تدخلاً تداولياً جلدياً أولياً (PCI) خلال 120 دقيقة مثل احشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST؟
لا، تنطبق هذه النافذة الزمنية على احشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST ومعادلات الانسداد الخاصة به. أما في الذبحة الصدرية غير المستقرة ومتلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع ST، فيتم تطبيق تصنيف المخاطر: استراتيجية غازية فورية في حالات الخطورة العالية جداً، ومبكرة خلال 24 ساعة في حالات الخطورة العالية، بينما يتم تطبيق الاستراتيجية الغازية للبقية أثناء فترة الاستشفاء وفقاً للحالة السريرية.
ما هي عمق انخفاض القطعة ST الذي يعتبر مهم إكلينيكياً؟
إن وجود انخفاض جديد أو يُحتمل أن يكون جديداً للقطعة ST بشكل أفقي أو مائل للأسفل بمقدار ≥ 0.5 مم (0.05 ميليفولت) عند نقطة J بالنسبة لخط الأساس في اتجاهين متجاورين يُعد علامة مشبوهة ولكنها غير نوعية لنقص تروية عضلة القلب؛ وهي تتطلب المطابقة مع الصورة السريرية وتخطيطات القلب السابقة واستبعاد الأسباب البديلة (مثل الضخامة، الديجوكسين، انخفاض القطعة ST المزمن).
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»
المصادر
- Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- التوصيات السريرية لوزارة الصحة الروسية بشأن المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع قطعة ST
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.