معايير تخطيط القلب
- تحديد خط الصفر: مستوى قطعة TP الواقع قبل موجة P؛ وإذا كانت TP غير واضحة جيداً، تُستخدم قطعة PR (مع عدم وجود إزاحة فيها، مع مقارنتها بالمجمعات والاتجاهات المجاورة)
- تحديد نقطة J - وهي موضع انتقال المركب QRS إلى قطرة ST
- قياس إزاحة نقطة J أسفل خط الصفر بالمليمتر (1 مم = 0.1 ميلافولت)
- تقييم شكل قطعة ST: أفقي، أو مائل نحو الأسفل، أو مائل نحو الأعلى
- للتغيرات الإسشيمية الحادة (متلازمة الشريان التاجي الحادة): انخفاض جديد أفقي أو مائل نحو الأسفل بمقدار ≥0.5 مم عند نقطة J في اتجاهين متجاورين
- لاختبار الجهد بتخطيط القلب: انخفاض أفقي أو مائل نحو الأسفل بمقدار ≥1 مم بعد مرور 60-80 ميللي ثانية من نقطة J، ويستمر لمدة ≥0.08 ثانية، وعادةً في ثلاثة مجمعات متتالية وفي الاتجاهات المقابلة وفقاً لبروتوكول اختبار الجهد
- مقارنة الاتجاهات مع الجدار التشريح للقلب (الحاجز، الأمامي، الجانبي، السفلي)
- استبعاد الانخفاض المتبادل (Reciprocal) عند ارتفاع ST في الاتجاهات المعاكسة؛ وعند وجود انخفاض أفقي في الاتجاهات V1-V3، يجب تقييم الاتجاهات الخلفية V7-V9
- أخذ معدل ضربات القلب، وموجة T، والسياق السريري بعين الاعتبار (الجهد البدني، الأدوية، الشوارد)
كيف يظهر في التخطيط
تزاح نقطة J أسفل خط الصفر، والذي يُحدد بمستوى قطعة TP قبل موجة P (وفي حال عدم وضوحها - بقطعة PR شريطة عدم إزاحتها). يُعد شكل قطعة ST النقطة الأساسية في تفسير التخطيط:
| الشكل | الوصف | الأهمية |
|---|---|---|
| أفقي | تسير قطعة ST موازية لخط الصفر ولكن في مستوى أدنى طوال امتدادها | أكثر إثارة للشك في وجود نقص تروية، خاصة إذا كانت جديدة، وتظهر عليها ديناميكيات ومصاحبة للأعراض |
| مائل نحو الأسفل (Down-sloping) | تنخفض قطعة ST تدريجياً من نقطة J باتجاه موجة T | أكثر إثارة للشك في وجود نقص تروية، خاصة إذا كانت جديدة، وتظهر عليها ديناميكيات ومصاحبة للأعراض |
| مائل نحو الأعلى (Up-sloping) | ترتفع قطعة ST من نقطة J باتجاه موجة T مع تناقص تدريجي في الانخفاض | نوعية منخفضة، وتحدث غالباً مع تسرع القلب؛ ولا تستبعد تماماً وجود نقص تروية |
تختلف نقطة القياس حسب السياق السريري. ففي معايير متلازمة الشريان التاجي الحادة، يُستخدم الانخفاض الجديد الأفقي أو المائل نحو الأسفل لقطعة ST بمقدار ≥0.5 مم في اتجاهين متجاورين، والمُقيّم عند نقطة J. أما في اختبارات الجهد، فيتم قياس الانخفاض الأفقي أو المائل نحو الأسفل كلاسيكياً بمقدار ≥1 مم بعد 60-80 ميللي ثانية من نقطة J، وبما يستمر مدة لا تقل عن 0.08 ثانية. يُعد الانخفاض المائل نحو الأعلى أقل نوعية لنقص التروية، لكن أهميته تعتمد على مقداره، ومستوى الجهد، والديناميكيات، والصورة السريرية.
في متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع قطعة ST، غالباً ما يترافق الانخفاض مع موجة T مقلوبة أو ثنائية الطور في نفس الاتجاهات. يشير الانخفاض المنتشر لقطعة ST، على سبيل المثال في I و II و aVL و V4-V6، لا سيما مع وجود ارتفاع ST في aVR، إلى نقص تروية شديد تحت الشغاف. قد يرتبط هذا النمط بمرض متعدد الشرايين، أو إصابة الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر (LM), أو الشريان الأمامي النازل الأيسر القريب (pLAD)، ولكنه لا يسمح بتحديد تشريح الإصابة بدقة اعتماداً على تخطيط قلب واحد. تعتمد التكتيكات العلاجية على الحالة السريرية، والديناميكية الدموية (الهموديناميكا)، وديناميكيات تخطيط القلب، وإجمالي الخطورة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع قطعة ST.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
في حالة نقص التروية تحت الشغاف، تتضرر الطبقة الداخلية لعضلة القلب أولاً، حيث تكون ترويتها الدموية أضعف وتكون الأولى التي تعاني من نقص الأكسجين عند زيادة الجهد أو انخفاض الاحتياطي التاجي. يؤدي نقص التروية تحت الشغاف إلى تغيير جهود الغشاء الخلوي ويولد تيارات إضرار تظهر في الاتجاهات السطحية عادةً على شكل انخفاض في قطعة ST. يعتمد اتجاه ومدى الانخفاض على مدى انتشار نقص التروية واتجاه توضع الاتجاه. أما ارتفاع قطعة ST في الانسداد التاجي الحاد فيرتبط بتيارات الإضرار الناتجة عن الإصابة عبر كامل جدار العضلة (Transmural) ولا يقتصر ميكانيكياً على كجرد انعكاس مرآئي لآلية تحت الشغاف.
الأسباب
- نقص تروية عضلة القلب: متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع قطعة ST، الذبحة الصدرية المستقرة أثناء اختبار الجهد، مرض الشرايين المتعددة
- التغيرات المتبادلة (Reciprocal) في احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع قطعة ST في الاتجاهات المقابلة
- تضخم البطين الأيسر مع حمل الانقباض (انخفاض مائل نحو الأسفل مع موجة T سالبة غير متماثلة في V5-V6 و I و aVL)
- تأثير الديجوكسين (انخفاض على شكل قارب 'sagging' لقطعة ST - وليس علامة على نقص التروية)
- نقص بوتاسيوم الدم
- تسرع القلب بأي سبب (غالباً ما يكون مائلاً نحو الأعلى، ولكنه لا يستبعد نقص التروية تماماً)
- احصار حزمة هيس (التغيرات الثانوية في ST-T)
- متلازمة وولف-باركينسون-وايت WPW (التغيرات الثانوية في إعادة الاستقطاب)
- التهاب عضلة القلب، الحمل الحجمي
التشخيص التفريقي
- الانخفاض المائل نحو الأعلى مع تسرع القلب - يعود الشكل بسرعة إلى خط الصفر؛ ومع ذلك، فإن تسرع القلب بحد ذاته والشكل المائل نحو الأعلى لا يستبعدان نقص التروية، خاصة أثناء الجهد - لذا يجب تقييم الحالة السريرية، والديناميكيات، ومقدار الانخفاض في نقطة القياس القياسية، بالإضافة إلى سبب تسرع القلب، وإعادة تخطيط القلب بعد تصحيح معدل ضربات القلب
- تأثير الديجوكسين - انخفاض مميز على شكل 'قارب' (sagging) مع قصر فترة QT، ويختلف عن النقص الإسشيمي من حيث الشكل والتاريخ الاستدوائي لتناول الدواء
- التغيرات الثانوية في تضخم البطين الأيسر - يترافق انخفاض قطعة ST مع فولتية عالية لمركب QRS وموجة T سالبة غير متماثلة في نفس الاتجاهات التي تظهر فيها موجة R العالية
- الانخفاض المتبادل في احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST - يتم البحث عن ارتفاع ST في الاتجاهات المعاكسة كهربائياً، ولكن قد يكون انخفاض ST هو التعبير الوحيد المرئي لاحتشاء الجلف الخلفي أو ما يعادل الانسداد الحاد، وخاصة الانخفاض الأفقي في V1-V3: في هذه الحالة، يلزم تسجيل الاتجاهات الخلفية V7-V9، وتُحدد التكتيكات العلاجية بناءً على الصورة السريرية الكاملة وليس فقط بناءً على وجود ارتفاع ST في الاتجاهات القياسية
- الانخفاض المنتشر مع ارتفاع ST في aVR - علامة على نقص تروية شديد تحت الشغاف، وقد يرتبط بمرض متعدد الشرايين، أو إصابة الجذع الرئيسي، أو الشريان الأمامي النازل الأيسر القريب، ولكنه ليس مرادفاً تلقائياً لانسداد الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر
الأهمية السريرية والتكتيكات
عند مريض يُشتبه إصابته بمتلازمة الشريان التاجي الحادة، يُعد الانخفاض الجديد الأفقي أو المائل نحو الأسفل لقطعة ST بمقدار ≥0.5 مم في اتجاهين متجاورين علامة تخطيطية دالة على نقص التروية ويزيد من الخطورة، ولكن يتم تشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع ST بناءً على مجموع الأعراض السريرية، وتخطيط القلب المتسلسل، ومستوى التروبونين مع استبعاد الأسباب البديلة. عند تأكيد الإصابة، يلزم تقييم الخطورة باستخدام المقاييس (مثل مقياس GRACE وما شابهه) وتطبيق استراتيجية غازية في مواعيد تعتمد على فئة الخطورة (فورية في الخطورة العالية جداً، مبكرة خلال 24 ساعة في الخطورة العالية، انتقائية في الخطورة المنخفضة).
يعتبر الانخفاض المنتشر لقطعة ST في ≥6 اتجاهات، وخاصة مع ارتفاع ST في aVR، مؤشراً للخطورة العالية ونقص التروية الشديد تحت الشغاف. تُستطب الاستراتيجية الغازية الفورية في حالات عدم الاستقرار الهموديناميكي، الصدمة القلبية، اضطرابات النظم المهددة للحياة، نقص التروية المعناد أو المستمر، ومعايير أخرى للخطورة العالية جداً في متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع ST؛ وفي الحالات الأخرى، يتم التدبير وفقاً لخوارزمية المتلازمة مع استراتيجية مبكرة أو عاجلة حسب درجة الخطورة، دون اعتبارها تلقائياً مساوية لاحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST.
لا يتطلب الانخفاض المائل نحو الأعلى مع تسرع القلب الجيبي إجراءات إسعافية عادةً، ولكن غياب الألم والطبيعة الفيزيولوجية لتسرع القلب لا يستبعدان نقص التروية بحد ذاته - فيتم تقييم الحالة السريرية، والديناميكيات، ومقدار الانخفاض في نقطة القياس القياسية، وسبب تسرع القلب، مع إعادة تخطيط القلب بعد تصحيح معدل ضربات القلب. لا يجوز تفسير انخفاض قطعة ST بمعزل عن الصورة السريرية: بل يجب مطابقتها مع متلازمة الألم، والديناميكيات في تخطيطات القلب المتسلسلة، والتروبونين، وتخطيط صدى القلب (الإيكو).
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- قياس الإزاحة لا يكون من نقطة J بل بشكل عشوائي داخل قطعة ST، أو الخلط بين نقطة القياس لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (نقطة J) وتلك الخاصة باختبار الجهد (60-80 ميللي ثانية بعد نقطة J)
- تجاهل شكل الانخفاض - حيث يُفسر الانخفاض المائل نحو الأعلى على أنه غير إسكيمي قطعياً دون مراعاة الحالة السريرية ومقدار الإزاحة
- عدم أخذ تسرع القلب بعين الاعتبار كسبب محتمل لانخفاض مائل نحو الأعلى إيجابي كاذب، دون استبعاد نقص التروية في حال استمرار الأعراض
- الاعتبار التلقائي للانخفاض المنتشر مع ارتفاع ST في aVR موجباً لضرورة إجراء تصوير الأوعية التاجية العاجل دون تقييم الهموديناميكا ومعايير الخطورة العالية جداً
- تفسير انخفاض قطعة ST لدى مريض يتناول الديجوكسين على أنه علامة نقص تروية دون مراعاة الشكل المميز والتاريخ الدوائي
- إغفال احشاء الجلف الخلفي في حال وجود انخفاض أفقي معزول في V1-V3 دون تسجيل الاتجاهات الخلفية V7-V9
- استخدام قطعة PR كخط صفر عند وجود إزاحة فيها (مثل التهاب التامور، احشاء الأذينة) دون مقارنتها مع قطعة TP والاتجاهات الأخرى
1. أي شكل من أشكال انخفاض قطعة ST له أقل نوعية تشخيصية لنقص التروية؟
غالباً ما ترتبط انخفاضات القطعة ST الصاعدة برافعة تسرع القلب وتُعتبر منخفضة النوعية لنقص تروية القلب، رغم أنها لا تنفيه تماماً.
2. في أي نقطة يتم قياس عمق انخفاض القطعة ST في متلازمة الشريان التاجي الحادة؟
تُقيّم معايير متلازمة الشريان التاجي الحادة وجود انخفاض جديد أفقي أو منحدر لأسفل في القطعة ST بمسافة ≥ 0.5 مم تحديداً عند نقطة J، على عكس اختبار الجهد حيث يتم القياس بعد 60–80 مللي ثانية منها.
3. كيف يتم تفسير الانخفاض المنتشر في القطعة ST مع ارتفاعها في المسار aVR في حالة عدم الاستقرار الدموي (الديناميكي)؟
في حالات عدم الاستقرار الدموي، أو استمرار نقص التروية، أو وجود معايير أخرى للمخاطر العالية جداً، يتطلب هذا النمط تدخلاً تداخلياً فورياً بدلاً من التدبير العلاجي الروتيني.
الأسئلة الشائعة
أي انخفاض في القطعة ST يُعد خطيراً وأيهما لا؟
الانخفاضات الأفقية والمنحدرة لأسفل في القطعة ST تكون أكثر اشتباهًا في نقص التروية، خاصة إذا كانت جديدة، وديناميكية، ومصحوبة بأعراض، وتتطلب تقييمًا فوريًا وفقًا للسريريات الخاصة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة. أما الانخفاض الصاعد، خاصة مع تسرع القلب، فهو عادةً ذو نوعية منخفضة، ولكن في حال استمرار الأعراض أو كبر حجم الإزاحة، يجب استبعاد نقص التروية مع ذلك. ومن المهم أن نتذكر أن الانخفاضات الأفقية والمنحدرة لأسفل ليست نوعية بدون السياق السريري واستبعاد التغيرات الثانوية (ضخامة البطين الأيسر، إحصارات الحزمة، الديجوكسين).
كيف نفرق بين انخفاض ST الإشيمي وتأثير الديجوكسين؟
يؤدي تأثير الديجوكسين إلى انخفاض مميز للقطعة ST على شكل حوض (sagging) مع قصر فترة QT، وعادة ما يظهر في العديد من المسارات بغض النظر عن الصورة السريرية. أما انخفاض نقص التروية فيكون غالباً أفقياً أو منحدراً لأسفل، ويتوضع في مسارات الجدار الموافق، ويُصحَب بمتلازمة ألم أو تغيرات ديناميكية في تخطيط القلب المتسلسل.
هل انخفاض القطعة ST خطير بحد ذاته؟
إن انخفاض القطعة ST بحد ذاته هو علامة تخطيطية وليست تشخيصاً. وتُحدد الخطورة بناءً على السبب: فالانخفاض الإشيمي في متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع ST يتطلب تقييماً للمخاطر وتدخلاً عاجلاً، بينما الانخفاض الناجم عن تسرع القلب أو ضخامة البطين الأيسر لا يتطلب إجراءات إسعافية.
ماذا يعني انخفاض القطعة ST في مسارات عديدة مع ارتفاعها في aVR؟
هذا مؤشر خطير للمخاطر العالية قد يشير إلى نقص تروية شديد متعدد الشرايين أو آفة في الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر أو الشريان الأمامي النازل الأيسر القريب. وهو ليس مؤشراً تلقائياً لإجراء تصوير الأوعية التاجية الطارئ لجميع المرضى: حيث تكون الاستراتيجية التداخلية الفورية مطلوبة عند وجود عدم استقرار دموي، أو استمرار نقص التروية، أو معايير أخرى للمخاطر العالية جداً، وإلا يتم التدبير وفقاً لخوارزمية متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع ST.
ما هي عتبة انخفاض القطعة ST التي تُعتبر مهمة؟
بالنسبة للتغيرات الإشيمية الحادة في متلازمة الشريان التاجي الحادة، يتم استخدام انخفاض جديد أفقي أو منحدر لأسفل بمقدار ≥ 0.5 مم عند نقطة J في مسارين متجاورين (وفقاً للجمعية الأوروبية لأمراض القلب ESC). وفي اختبارات الجهد، يُطبق كلاسيكياً عتبة ≥ 1 مم للانخفاض الأفقي أو المنحدر لأسفل والمقاس بعد 60–80 مللي ثانية من نقطة J، مع استمراره لمدة ≥ 0.08 ثانية.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.