معايير تخطيط القلب
- السعة في الاتجاه II: ≤ 2.5 مم (طبيعي)، > 2.5 مم (مزادة) — علامة على تضخم الأذين الأייمن
- المدة: ≤ 120 مللي ثانية عند قياسها في الاتجاه II (طبيعي)؛ > 120 مللي ثانية — علامة على احصار التوصيل داخل أو بين الأذينين
- الشكل في الاتجاه V1: إيجابي أو سلبي أو ثنائي الطور في الحالة الطبيعية؛ ثنائي الطور مع هيمنة الجزء السلبي — علامة على تضخم الأذين الأيسر (P mitrale)
- الشكل المورفولوجي في الاتجاه II: أحادي الطور، إيجابي (طبيعي في نظم الجيب)؛ منقسم (مسنن) — علامة على تأخر التوصيل عبر الأذينين
- موجة P في الاتجاهات III و aVL و V1–V2: تقييم القطبية والشكل المورفولوجي لتحديد محور P ومصدر نظم القلب
- فترة PQ (PR): من بداية P إلى بداية مركب QRS؛ الطبيعي 120–200 مللي ثانية (3–5 مربعات)؛ < 120 مللي ثانية قد تشير إلى الإثارة المبكرة، و > 200 مللي ثانية تشير إلى احصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى
كيف يظهر في التخطيط
تسبق موجة P كل مركب بطيني QRS في نظم الجيب الطبيعي. تكون في الاتجاه II عادةً إيجابية، ملساء، قبتي الشكل، بسعة 1–2.5 مم ومدة تصل إلى 120 مللي ثانية.
في الاتجاه V1، قد تكون موجة P إيجابية، أو ثنائية الطور (البداية إيجابية والنهاية سلبية)، أو سلبية تمامًا — وهذا يعد خيارًا طبيعيًا. أما في حالة تضخم الأذين الأيسر، فتظهر في V1 مرحلة سلبية واضحة (P mitrale).
في الاتجاهين aVL و I، قد تكون إيجابية قليلاً أو ثنائية الطور. وفي الاتجاهين III و aVR، تعتمد القطبية على اتجاه محور P.
تشير موجة P المنقسمة (على شكل حرف m في الاتجاه II) إلى تأخر التوصيل بين الأذينين وغالبًا ما ترتبط بتضخم الأذين الأيسر أو احصار باخمان.
| الاتجاه | طبيعي | علم الأمراض (الباثولوجيا) |
|---|---|---|
| II | إيجابية، 1–2.5 مم | > 2.5 مم (تضخم الأذين الأيمن)، منقسمة |
| V1 | إيجابية أو ثنائية الطور | مرحلة سلبية واضحة (P mitrale) |
| aVF | إيجابي | سلبية عند الانقباض المبكر الأذيني من الأسفل |
| V3–V4 | إيجابية صغيرة | خيار طبيعي أو مصدر غير نمطي لنظم القلب |
الآلية
تعكس موجة P الاستقطاب الكهربائي للأذينين الأيمن والأيسر. في نظم الجيب، تنتشر الإثارة من العقدة الجيبية (الواقعة في منطقة مصب الوريد الأجوف العلوي في الأذين الأيمن) إلى الأسفل واليسار عبر الأذينين، ثم تصل إلى العقدة الأذينية البطينية.
يحدث استقطاب الأذين الأيمن في النصف الأول من موجة P، بينما يحدث استقطاب الأذين الأيسر في النصف الثاني. يتطابق محور موجة P الطبيعي (اتجاه متجهة الاستقطاب) عادةً مع المحور الطبيعي لمركب QRS أو يقترب منه، لأن كلا المتجهين موجهان نحو الأسفل واليسار.
توافق مدة موجة P الوقت اللازم لاستقطاب كلا الأذينين بالكامل. يؤدي تضخم الأذين أو خلل التوصيل داخل نظام التوصيل الأذيني إلى إطالة وتشوه موجة P.
الطبيعي والمتغيرات
السعة: ≤ 2.5 مم في الاتجاهات القياسية (I, II, III, aVL, aVF, V2–V6)؛ يُسمح بـ ≤ 1.5 مم في V1 و aVL.
المدة: ≤ 120 مللي ثانية (حتى 0.12 ثانية، أو ما يصل إلى 3 مربعات عند السرعة القياسية 25 مم/ثانية).
الشكل: أحادي الطور إيجابي في الاتجاهين II و aVF؛ أحادي الطور سلبي في aVR؛ ثنائي الطور في I, aVL, V1, V2 — كخيار طبيعي.
القطبية اعتمادًا على المحور: مع محور P الطبيعي (من −30° إلى +90°)، تكون موجة P إيجابية في I و II، وسلبية في aVR. الوضع العمودي لمحور P (أكثر من +90°) يمكن أن يؤدي إلى انخفاض السعة في I وزيادتها في III.
عند الأطفال: تكون موجة P أكثر حدة، وقد تكون السعة أعلى قليلاً (تصل إلى 2–3 مم حسب العمر).
متغير P الرئوي (P pulmonale): موجة P عالية وحادة (> 2.5 مم) في الاتجاهات II, III, aVF في حالة تضخم الأذين الأيمن (المرض الانسدادي الرئوي المزمن، ارتفاع ضغط الدم الرئوي، رباعية فالو). محور P منزاح إلى اليمين (> +90°).
التغيرات المرضية
موجة P المتضخمة (P mitrale و P pulmonale):
- P mitrale: موجة P منقسمة (ثنائية الذروة) في الاتجاهين I و II، والمدة > 120 مللي ثانية، والمكون السلبي أو الثنائي الطور بوضوح في V1؛ علامة على تضخم الأذين الأيسر.
- P pulmonale: موجة P حادة وعالية (> 2.5–3 مم) في II, III, aVF؛ محور P منزاح إلى اليمين؛ علامة على تضخم الأذين الأيمن.
موجة P سلبية في الاتجاهات II, III, aVF: تشير إلى مصدر غير نمطي لنظم القلب (انقباض مبكر أذيني، نظم أذيني منشأ خارج الجيب، نظم عقدي، التوصيل الراجع).
غياب موجة P قبل QRS: في حالة الانفصال الأذيني البطيني التام، الرجفان الأذيني (يحل محل P خط متعرج مسطح)، أو عند تراكب P على مركب QRS أو موجة T (موجة P مخفية، كما في الانفصال الأذيني البطيني المتوازي).
موجة P المطولة (> 120 مللي ثانية): قد تكون ناتجة عن احصار التوصيل بين الأذينين (احصار باخمان)، أو تأخر التوصيل عبر الأذين الأيسر، أو تضخم الأذينين.
موجة P المنقسمة (المسننة): تشير إلى إثارة غير متزامنة للأذينين؛ وغالبًا ما تحدث مع تضخم الأذين الأيسر، أو احصار باخمان، أو الآفات البؤرية لعضلات الأذين.
موجة P ثنائية الطور مع هيمنة الطور السلبي في V1: علامة على تضخم الأذين الأيسر (شكل P mitrale).
أسباب زيادة وتشوه موجة P
تضخم الأذين الأيسر:
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تضخم البطين الأيسر
- تضيق وهدل الصمام التاجي
- اعتلال العضلة القلبية التوسعي
- اعتلال عضلة القلب المقيد
تضخم الأذين الأيمن:
- المرض الانسدادي الرئوي المزمن، القلب الرئوي المزمن
- عيوب القلب الخلقية (عيوب الحاجز الأذيني، رباعية فالو)
- ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي
- فرط النشاط طويل الأمد للأذين الأيمن
اضطرابات التوصيل الأذيني:
- احصار باخمان (احصار جزئي للتوصيل بين الأذينين)
- بطء التوصيل بسبب التليف أو التهاب الأذينين
مصادر نظم القلب غير النمطية:
- انقباض مبكر أذيني (موجة P سلبية قبل QRS أو متراكبة على T)
- نظم أذيني منشاُ خارج المنشأ
- نظم عقدي (موجة P غائبة أو مخفية في QRS/ST)
أسباب أخرى:
- الحمل (تمدد، زيادة طبيعية في حجم القلب)
- فرط نشاط الغدة الدرقية (ارتفاع الأيض)
- الانسباغ الرئوي الحاد (انحراف محور الموجة P إلى اليمين، وأحياناً تكون الموجة P مرتفعة في الاتجاه III)
- التهاب عضلة القلب المعدي، التهاب التامور
التشخيص التفريقي
الموجة U والموجة P: تظهر الموجة U بعد الموجة T، بينما تظهر الموجة P قبل المركب QRS. في حالات تسارع التوصيل الأذيني البطيني أو التنبيه المسبق، قد تكون الموجة P قريبة جداً من المركب QRS، لكنها تبدأ قبل أن يبدأ.
تراكب الموجة P على الموجة T (موجة P على موجة T) والموجة P المخفية: عندما يكون فاصل PQ أقل من 120 مللي ثانية (تنبيه مسبق، زيادة الاستثارة)، قد تكون الموجة P مخفية في نهاية الموجة T للدورة السابقة. محاولة إطالة فاصل AV (على سبيل المثال، المناورة المبهمة في حالة تسرع القلب الجزئي) قد تكشف عن الموجة P منفصلة.
الموجة f في الرجفان الأذيني والموجة P: في الرجفان الأذيني، بدلاً من وجود موجة P واضحة، يظهر تموج غير منتظم في خط الأساس (موجات f، نسبة إلى الرجفان). وتختفي الموجة P الطبيعية.
الموجة P والموجة R (في الاتجاه aVR): في الاتجاه aVR، تكون الموجة P الطبيعية سالبة. قد يتم تفسير الموجة الموجبة في الاتجاه aVR خطأً على أنها جزء من الموجة R إذا لم يُنتبه للتسلسل الزمني.
القطع الأثرية (الارتفاعات المصطنعة) والموجة P: قد يحاكي الرعاش العضلية أو حركة المريض تشوه الموجة P. تساعد المقارنة مع الدورات الأخرى وظروف التسجيل في التمييز بين التغيير الحقيقي والقطع الأثرية.
الأهمية السريرية والتكتيكات
تُستخدم الموجة P لتحديد نظم القلب وتقييم وظيفة الأذينين. وجود موجة P طبيعية قبل كل مركب QRS يؤكد وجود النظم الجيبي والتوصيل الأذيني البطيني الطبيعي.
الموجة P المتسعة و/أو المشوهة:
- تشير إلى تضخم أو توسع الأذين، فضلاً عن احتمال بطء التوصيل.
- قد تكون مؤشراً على خطر الإصابة بالرجفان الأذيني (خاصة عند تضخم الأذين الأيسر).
- تتطلب ارتباطاً سريرياً: تقييم أحجام الأذينين عبر تخطيط صدى القلب (الإيكو)، وتحديد السبب (ارتفاع ضغط الدم، عيب صمامي، الانسداد الرئوي المزمن).
الموجة P السالبة في الاتجاهات II، III، aVF:
- تشير إلى مصدر غير نموذجي لنظم القلب.
- تتطلب تحديد نوع اضطراب النظم والبحث عن السبب (نقص بوتاسيوم الدم، نقص الأكسجين، التسمم بالديجوكسين، اضطراب النظم الأولي).
غياب أو خفاء الموجة P:
- يتطلب توضيحاً: ما إذا كانت الموجة P داخل المركب QRS أو جزء ST (كما في النظم العقدي)، أو متراكبة على الموجة T (التنبيه المسبق)، أو غائبة تماماً (الرجفان الأذيني).
- يتطلب الرجفان الأذيني البحث عن السبب وتقييم معدل الاستجابة البطينية.
التكتيك العلاجي:
- عند اكتشاف علامات تضخم الأذين - طلب تخطيط صدى القلب، مراقبة ضغط الدم، وعلاج المرض الأساسي (ارتفاع ضغط الدم، عيب القلب).
- عند وجود موجة P غير نموذجية واضطرابات في النظم - تحديد نوع اضطراب النظم، النظر في استشارة طبيب فحص نظم القلب، ووصف جهاز هولتر ECG إذا لزم الأمر.
- عند إطالة فاصل PQ - استبعاد الإحصار الأذيني البطيني، وعند قصر فاصل PQ - التفكير في التنبيه المسبق (متلازمة وولف-باريت-وايت).
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- الخلط بين P و U: غالباً ما تبقى الموجة U غير ملاحظة، خاصة في حالة نقص بوتاسيوم الدم أو تأثير بعض الأدوية. تسبق الموجة P دائماً المركب QRS، بينما تظهر الموجة U بعد الموجة T؛ ويمكن التمييز بينهما من خلال التسلسل الزمني والشكل.
- إعادة تقييم الموجة P الضعيفة في V1: في الحالة الطبيعية، قد تكون الموجة P في الاتجاه V1 ثنائية الطور أو سالبة تماماً - وهذا لا يعني بالضرورة تضخم الأذين الأيسر. يجب النظر إلى سعة الطور السالب (أكبر من 1.0 مم) والشكل في الاتجاه II (التشعب، الإطالة).
- القياس الخاطئ لمدى زمن الموجة P: يتم قياس المدة من بداية الموجة إلى نهايتها، بما في ذلك كلا طوري الموجة P ثنائية الطور. وغالباً ما يقع الخطأ باختيار الجزء المرئي فقط، خاصة إذا بدأت الموجة في نهاية المربع الصغير.
- تجاهل وضع محور الموجة P: قد تكون الموجة P السالبة في الاتجاهات II-III مع كونها موجبة في aVL خياراً طبيعياً عندما يكون محور P عمودياً، ولكنها قد تشير أيضاً إلى مصدر منتبذ. يجب التحقق من محور المركب QRS ومقارنته بالحالة السريرية.
- الخلط بين تضخم الأذين الأيسر (P mitrale) والإحصار داخل الأذين: كلاهما مصحوب بتشعب وإطالة للموجة P، لكن P mitrale تظهر بشكل رئيسي في الاتجاهين II و V1 بشكل مميز ذي ذروتين، بينما يظهر الإحصار داخل الأذين بإطالة أكثر انتظاماً. تساعد المعلومات السريرية (ارتفاع ضغط الدم، تضيق الصمام التاجي مقابل اعتلال عضلة القلب) في التمييز.
الموجة P الطبيعية: ≤2.5 مم في الارتفاع، ≤120 مللي ثانية في العرض، أحادية الطور في الاتجاه II (P pulmonale - حادة للأعلى؛ P mitrale - مشعبة في II وسالبة في V1).
1. في مخطط القلب الكهربائي للمريض، تكون الموجة P في الاتجاه II مشعبة (ذات ذروتين)، ومدتها 140 مللي ثانية، ويسيطر الطور السالب في الاتجاه V1. على ماذا يدل ذلك؟
الموجة P المشعبة في الاتجاه II، المطولة (>120 مللي ثانية)، مع سيطرة الطور السالب في V1 هي علامات كلاسيكية لتضخم وزيادة حجم الأذين الأيسر (P mitrale). تتميز P pulmonale بوجود موجة P حادة ومرتفعة في الاتجاهين II-III بدون تشعب.
2. ما هي المدة الطبيعية للموجة P؟
وفقاً لمعايير جمعية أطباء القلب الأمريكية وإرشادات جمعية أطباء القلب الأوروبية، فإن المدة الطبيعية للموجة P لا تتجاوز 120 مللي ثانية (0.12 ثانية). وعند سرعة شريط التسجيل 25 مم/ث، يتوافق هذا مع 3 مربعات (كل مربع = 40 مللي ثانية). يشير التمدد >120 مللي ثانية إلى تأخر التوصيل داخل الأذينين.
3. مريض يعاني من الانسداد الرئوي المزمن. على مخطط القلب الكهربائي في الاتجاهات II، III، aVF، تكون الموجة P مرتفعة وحادة (3 مم)، وفي الاتجاه V1 تكون موجبة ومرتفعة. محور الموجة P منحرف إلى اليمين (+110°). هذه علامة على:
الموجة P المرتفعة والحادة (>2.5 مم) في الاتجاهات II، III، aVF، وتكون موجبة ومرتفعة في V1، ومحور P >90° هي علامات نمطية لـ P pulmonale، مما يشير إلى تضخم الأذين الأيمن في حالات الانسداد الرئوي المزمن وفرط ضغط الدم الرئوي المزمن. أما P mitrale فستكون مشعبة ولها طور سالب في الاتجاه V1.
الأسئلة الشائعة
كيف تُميز بين P mitrale و P pulmonale على مخطط القلب الكهربائي؟
P mitrale (تضخم الأذين الأيسر): موجة P مشعبة أو ذات ذروتين في الاتجاهين I و II (ذات قمتين)، المدة >120 مللي ثانية، ويوجد طور سالب واضح في الاتجاه V1. P pulmonale (تضخم الأذين الأيمن): موجة P حادة ومرتفعة في الاتجاهات II، III، aVF (>2.5 مم)، وغالباً ما تكون ≤120 مللي ثانية، ومحور P منحرف إلى اليمين (>+90°)، وقد تكون موجبة ومرتفعة في الاتجاه V1.
هل يمكن أن تكون الموجة P سالبة في الحالة الطبيعية؟
نعم. في الاتجاهين aVR و V1، تعد الموجة P السالبة أمراً طبيعيّاً. في الاتجاهين III و aVL، قد تكون سالبة قليلاً عندما يكون محور P في وضع عمودي. ولكن الموجة P السالبة في الاتجاهين II و aVF مع وجود مركب QRS في نفس الاتجاهين تشير إلى مصدر غير نموذجي لنظم القلب وتتطلب توضيحاً.
ماذا تعني موجة P الموسعة (المطولة)?
تشير الموجة P التي تزيد مدتها عن 120 مللي ثانية إلى تأخر التوصيل داخل الأذينين أو زيادة حجم الأذين (غالباً الأيسر). الأسباب: ارتفاع ضغط الدم، تضخم الأذين الأيسر، إحصار التوصيل بين الأذينين (إحصار باخمان)، الالتهاب أو التليف في عضل الأذين. يتطلب فحص تخطيط صدى القلب لتقييم أحجام الأذينين.
لماذا قد تختفي موجة P داخل مركب QRS أو موجة T؟
في حالة قصر فاصل PQ (التنبيه المسبق، متلازمة وولف-باريت-وايت) أو في حالة الانفصال الأذيني البطيني المتوازي، قد تتطابق الموجة P تماماً من حيث الوقت مع المركب QRS أو تكون متراكبة على بداية أو نهاية الموجة T. في هذه الحالة، لا تكون الموجة P مرئية على مخطط القلب، ولكن يمكن إظهارها عن طريق إطالة فاصل AV (المناورات المبهمة، الأدينوزين).
هل تُعد موجة P غير الطبيعية علامة على مرض قلبي؟
تتطلب الموجة P غير الطبيعية ارتباطاً سريرياً. غالباً ما يرتبط تضخم الأذين الأيسر بارتفاع ضغط الدم أو عيب صمامي وقد يكون مؤشراً على خطر الإصابة بالرجفان الأذيني. ومع ذلك، لا تشير كل تغيرات الموجة P إلى مرض خطير؛ فقد تكون بعض المتغيرات سمات فردية. يعتبر تخطيط صدى القلب والسياق السريري أمريْن ضروريين للتفسير الصحيح.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. «Goldberger's Clinical Electrocardiography», 10th ed., 2018
- سورايفيتز ب.، كينلانس ت. «تشخيص اضطرابات النظم عن طريق تخطيط القلب» (ترجمة من الإنجليزية)، 2008
- أورلوف في. في. «دليل تخطيط القلب الكهربائي»، الطبعة الثامنة، 2017
- إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.