قطعة PR في تخطيط القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

قطعة PR (مرادفها - قطعة PQ) هي جزء مستقيم قصير من التسجيل بين نهاية الموجة P وبداية مركب QRS. فسيولوجياً، تقع تقريباً دائماً على خط الأساس، والذي يُفضل تحديده من خلال قطعة TP للدورة السابقة بدلاً من التقدير العشوائي بالعين.

بشكل منفصل عن قطعة PR، تُميز فترة PQ (PR) - وهي تشمل الموجة P وقطعة PR نفسها، أي تُقاس من بداية P إلى بداية QRS. وفترة PQ وحدها، وليس قطعة PR، هي التي تعبر عن مدة التوصيل الأذيني البطيني. ولا تحتوي قطعة PR نفسها على مدة كمعلمة مستقلة قابلة للقياس في الإرشادات - وما يهم هو موقعها بالنسبة لخط الأساس.

لا يوجد حد عددي عالمي لقيمة انحراف قطعة PR في توحيد تخطيط القلب. كمرجع للانخفاض المرضي في قطعة PR (وخاصة في التهاب التامور)، يُستخدم أحياناً مقدار حوالي 0.5 مم (0.05 ملي فولت) أو أكثر، ولكن هذا الحد ليس معياراً تشخيصياً مستقلة: إذ يُجرى التقييم دائماً جنباً إلى جنب مع مدى انتشار الانحراف، والتغيرات المصاحبة في قطاع ST، والحالة السريرية. وأكثر الاتجاهات دلالة لتقييم انخفاض قطعة PR هي II، III، aVF، V5-V6؛ ويُبحث عن الارتفاع المعكوس لقطعة PR في التهاب التامور في الاتجاه aVR (وأحياناً V1).

لدى الأطفال وأثناء تسرع القلب الجيبي، قد تنحرف قطعة PR قليلاً نحو الأسفل بسبب موجة إعادة الاستقطاب الأذيني (Ta) - ويُعد ذلك خياراً طبيعياً في غياب علامات التهابية أخرى.

الآلية

تعكس الموجة P إزالة الاستقطاب الأذيني. وبعدها يعيد الأذينان استقطابهما - وتكون موجة إعادة الاستقطاب هذه (Ta) صغيرة في سعتها وعادة ما تكون باتجاه معاكس للموجة P. ونظراً لأن متجه P يكون موجباً في معظم الاتجاهات القياسية، فإن موجة Ta في هذه الاتجاهات تزيح قطعة PR نحو الأسفل عن خط الأساس؛ وفي الاتجاه aVR، حيث تكون الموجة P سالبة عادةً، تعطي نفس موجة Ta التأثير المعكس وقد ترفع قطعة PR قليلاً. وعادة ما تكون هذه الموجة بالكاد ملحوظة وتتلاشى في ضوضاء التسجيل، وتُفسر تساوي الجهد الكهربائي لقطعة PR بصغر المتجه المحصل للأذينين في هذه المرحلة من الدورة.

في التهاب التامور الحاد، لا يرتبط الانخفاض الواضح في قطعة PR أساساً بتضخيم موجة Ta الفسيولوجية، بل بتيار الإصابة الذي يغطي الأقسام السطحية (تحت النخاعية) للأذينين، والتغير المرافق في إعادة استقطابها؛ وتُسجل التغيرات بشكل منتشر في العديد من الاتجاهات باستثناء aVR وأحياناً V1، حيث يُرى الارتفاع المعكوس. وفي حالة نقص الإمداد الدموي أو احتشاء الأذينين، تكون الآلية مشابهة (تيار إصابة جدار الأذين)، ولكن تغيرات قطعة PR تكون محلية وتتوافق مع منطقة الإصابة، وتترافق مع تغير في شكل الموجة P وغالباً مع اضطرابات النظم الأذيني.

الأسباب

• خيار طبيعي (الحد الأدنى من الانخفاض الفسيولوجي لقطعة PR الناتج عن موجة Ta، وغالباً أثناء تسرع القلب)
• التهاب التامور الحاد (انخفاض منتشر في قطعة PR + ارتفاع في PR في aVR، وعادة ما يكون ارتفاعاً منتشراً في ST)
• احتشاء الأذينين (نقص الإمداد الدموي) - مضاعفة محتملة لاحتشاء عضلة قلب البطينين، وغالباً مع احتشاء عضلة القلب السفلي
• تسرع القلب الجيبي الشديد مع تداخل موجة Ta
• اصطناع انزياح خط الأساس، المعايرة الخاطئة

التشخيص التفريقي

• انخفاض قطاع ST - يتم التفريق بينهما حسب الموقع: انخفاض قطعة PR يقع قبل QRS، بينما انخفاض قطاع ST يقع بعد نقطة J؛ ويتم التحقق مما إذا كان انحراف PR امتداداً لقطاع ST المنحرف.
• ارتفاع قطاع ST في احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع وصمة ST - يتم التفريق بين التهاب التامور واحتشاء عضلة القلب ليس بواسطة شكل قطاع ST (فالشكل المقعر أو المحدب غير موثوق ويحدث في كلتا الحالتين)، بل بتوزيع ارتفاع ST، ووجود تغيرات معكوسة، وموجات Q/QS المرضية، والديناميكيات في تخطيط القلب المتسلسل، والصورة السريرية، والمؤشرات الحيوية؛ وفي التهاب التامور يرافق ارتفاع ST عادةً انخفاض منتشر في قطعة PR مع ارتفاع في aVR، ولكن غياب هذا التزاوج لا يستبعد التهاب التامور، ووجوده لا يستبعد الاحتشاء.
• الأذين المرتفع (P pulmonale، P mitrale) - يتغير شكل الموجة P نفسها وليس وضع قطعة PR بعدها.
• اصطناع انزياح خط الأساس - يكون الانحراف سلساً ويؤثر على الدورة بأكملها وليس فقط على قطعة PR، ولا يندرج ضمن صورة كهربائية فسيولوجية واضحة.

الأهمية السريرية والتكتيكات

انخفاض منتشر في قطعة PR مع ارتفاع في aVR - إحدى العلامات الأساسية لالتهاب التامور الحاد إلى جانب الارتفاع المقعر المنتشر في قطاع ST والصورة السريرية (الألم المرتبط بوضع الجسم والتنفس، احتكاك التامور)؛ قد تكون تغيرات PR غير مكتملة وليست معياراً تشخيصياً مستقلاً. ويجب على الطبيب مطابقة تخطيط القلب مع الصورة السريرية، والتصغي، وتخطيط صدى القلب، واستبعاد احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST ومضاعفاته (الانصباب، السامور).

الانخفاض المحلي أو الارتفاع في قطعة PR بالتزامن مع تغير شكل الموجة P لدى مريض مصاب باحتشاء عضلة القلب الحاد قد يدعم الاشتباه في تورط الأذينين المصاحب - وهذه التغيرات غير نوعية، وليست لها عتبة مستقلة متعارف عليها، ولا تسمح بتشخيص احتشاء الأذينين بناءً على تخطيط قلب واحد. ويتم تقييم النتيجة إلى جانب صورة الاحتشاء الحاد، والديناميكيات، واستبعاد التهاب التامور والأسباب الأخرى؛ وعند التأكيد، يرتفع خطر اضطرابات النظم الأذيني (الرجفان الأذيني)، مما يتطلب مراقبة أنشط لنظم القلب.

الانحراف الضئيل المعزول في قطعة PR دون علامات أخرى ودون أعراض سريرية لا يمثل عادة أهمية مستقلة ولا يتطلب تدخلاً.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تقييم وضع قطعة PR دون الاعتماد على خط الأساس الخاص بـ TP - ومن الخطأ اعتبار الانزياح العام للتسجيل انخفاضاً حقيقياً.
• الخلط بين انخفاض PR وبداية انخفاض قطاع ST إذا لم يتم تحديد نقطة نهاية الموجة P بدقة.
• عدم فحص الاتجاه aVR - حيث يمكن تفويت الارتفاع المعكوس لـ PR بسهولة على الرغم من أنه أساسي لتشخيص التهاب التامور.
• استبعاد التهاب التامور لمجرد أن انخفاض PR لا يظهر في جميع الاتجاهات - فقد تكون التغيرات غير مكتملة.
• تفسير الحد الأدنى من الانخفاض الفسيولوجي لـ PR أثناء تسرع القلب على أنه حالة مرضية دون مراعاة الحالة السريرية.
• تشخيص احتشاء الأذينين بناءً على نتيجة واحدة لـ PR دون مراعاة سرير الاحتشاء الحاد، وديناميكيات الموجة P، واستبعاد التهاب التامور.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger A. «Clinical Electrocardiography»، الطبعة ذات الصلة
• Hampton J. «The ECG in Practice»، الطبعة ذات الصلة
• Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»، الطبعة ذات الصلة
• أورلوف ف. ن. «دليلك لتخطيط القلب الكهربائي»

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.