انحراف محور القلب الكهربائي إلى اليسار على تخطيط القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

يتم تقييم المحور بناءً على الاتجاهات الستة للأطراف (I، II، III، aVR، aVL، aVF). المعيار الرئيسي لانحراف المحور لليسار هو أن يكون المحور أيسر من −30°؛ ولتحقيق ذلك، يكون مركب QRS سلبياً في كل من الاتجاهين II و aVF، وإيجابياً في الاتجاه I.

طريقة سريعة: إذا كان مركب QRS إيجابياً في الاتجاه I وسلبياً في الاتجاه aVF، فإن المحور يقع في مكان ما بين 0° و −90° — وهذا لا يثبت بحد ذاته وجود انحراف محور لليسار، لأن هذا النطاق يضم أيضاً المحور الطبيعي/الحدودي من 0° إلى −30°. من الضروري فحص الاتجاه II: مركب QRS السلبى في الاتجاه II يؤكد وجود المحور إلى يسار −30° (انحراف حقيقي لليسار)، بينما مركب QRS الإيجابي في الاتجاه II يشير إلى محور حدودي من 0° إلى −30° والذي يبقى ضمن الحدود الطبيعية أو قريباً منها. المركب متساوي الكهربائية (S≈R) في الاتجاه II يتوافق مع زاوية تبلغ حوالي −30° — وهي الحد الفاصل بين الحالة الطبيعية وانحراف المحور لليسار.

−30° و −90° هما القيمتان الحدوديتان لنطاق انحراف المحور لليسار (LAD). عند −30°، قد يكون مركب QRS متساوي الكهربائية في الاتجاه II. وعند −90°، يصبح مركب QRS متساوي الكهربائية في الاتجاه I، بينما يظل المركب في الاتجاه aVF في هذه النقطة سلبياً (وهو في أقصى درجات السلبية هنا تحديداً وليس متساوي الكهربائية). إذا انحرف المحور إلى يسار −90°، يصبح مركب QRS سلبياً في كل من الاتجاهين I و aVF — وهنا يصبح المحور غير محدداً (الشمالي الغربي) وليس انحرافاً لليسار. موجة S في الاتجاه III غالباً ما تكون عميقة في حالة انحراف المحور لليسار، لكنها نتيجة مصاحبة تعتمد على وضعية القلب، وليست معيار تشخيصي مستقل. سعة الموجات في اتجاهات الصدر في حالة انحراف المحور لليسار المعزول لا تتغير كقاعدة عامة — والتغييرات تخص اتجاهات الأطراف.

الآلية

يعكس متوسط محور QRS الاتجاه الإجمالي لإزالة الاستقطاب البطيني. وهو ينحرف إلى اليسار عندما يتأخر أو يضعف تنشيط الأقسام السفلية للبطين الأيسر، بينما تسود الأقسام الأمامية الوحشية من حيث وقت وكثافة إزالة الاستقطاب. المثال الكلاسيكي هو إحصار الفرع الأمامي الأيسر لحزمة هيس: حيث ينتشر النبض عبر الفرع الخلفي، لذا فإن إزالة الاستقطاب الأولية تتوجه إلى الأسفل واليمين (نحو الأقسام السفلية للبطين الأيسر)، بينما يتم تنشيط الأقسام الأمامية العلوية للبطين الأيسر بتأخير عبر التوصيل البطيني البطيء — ويتجه متجهها إلى الأعلى واليسار. هذا المتجه المتأخر يسود ويشكل انحرافاً واضحاً للمحور نحو اليسار.

آلية أخرى تتمثل في تضخم وتوسع البطين الأيسر، حيث تؤدي زيادة كتلة عضلة القلب إلى إزاحة المتجه الإجمالي نحو اليسار. التغير التشريحى لوضعية القلب يغير المحور أيضاً: ارتفاع الحجاب الحاجز، السمنة، والاستسقاء تحرك القلب إلى وضعية أكثر أفقية وقد تسبب انحرافاً نحو اليسار، بينما انتفاخ الرئة، على العكس من ذلك، يحرك القلب غالباً إلى وضعية عمودية ويسبب انحراف المحور نحو اليمين.

الأسباب

• إحصار الفرع الأمامي الأيسر لحزمة هيس (السبب الأكثر شيوعاً لانحراف المحور الواضح لليسار، وعادة أيسر من −45°)
• ضخامة البطين الأيسر
• التغيرات العمرية في الجهاز الناقل والتليف
• احشاء عضلة القلب السفلي (فقدان المتجهات السفلية)
• متغير طبيعي لدى جزء من البالغين، خاصة مع التقدم في العمر (انحراف معتدل في المنطقة الحدودية حوالي −30°)
• عيوب الحاجز الأذيني (النوع الأولي، ostium primum)
• فرط بوتاسيوم الدم الشديد والأدوية حاصرات قنوات الصوديوم يمكن أن تسبب اضطرابات في التوصيل داخل البطينات وإزاحة ثانوية للمحور، وغالباً ما تترافق مع تغيرات أخرى في تخطيط القلب (اتساع QRS، تغيرات في موجة T، تطاول فترة PR)
• ارتفاع الحجاب الحاجز، السمنة، الاستسقاء — تغير في وضعية القلب

التشخيص التفريقي

• إحصار الفرع الأمامي الأيسر — ليس مرادفاً لانحراف المحور لليسار، بل هو أحد الأسباب؛ يتطلب تشخيص إحصار الفرع الأمامي الأيسر: أن يكون المحور عادة أيسر من −45°، وجود qR في I و aVL، و rS في II-III-aVF، وزيادة وقت ذروة R في aVL (عادة ≥45 ميللي ثانية)، وعرض طبيعي لمركب QRS في حالة الإحصار المعزول (مركب QRS الواسع لا يستبعد إحصار الفرع الأمامي الأيسر، بل يشير إلى إحصار فرع مترافق أو سبب آخر لتأخير التوصيل)
• احتشاء عضلة القلب السفلي — موجة Q مرضية في II و III و aVF مع ديناميكيات مميزة لـ ST-T، وليس مجرد انحراف للمحور
• المحور غير المحدد (الشمالي الغربي) — مركب QRS سلبي في كل من I و aVF؛ عند الحد −90° يصبح الاتجاه I هو متساوي الكهربائية وليس aVF — وهذه نتيجة مستقلة وأكثر ندرة
• تضخم البطين الأيسر — يتم البحث مع المحور عن معايير الفولتية (Sokolow-Lyon، Cornell) وتغيرات ST-T في الجدار الجانبي
• المتغير الطبيعي عند تغير وضعية القلب — عادة انحراف حدودي حوالي −30° بدون تغيرات أخرى في QRS وبدون مظاهر سريرية

الأهمية السريرية والتكتيكات

انحراف محور القلب الكهربائي إلى اليسار بحد ذاته ليس خطيراً وغالباً لا يتطلب تدخلاً — خاصة الانحراف الحدودي لدى المرضى المسنين دون أمراض هيكلية في القلب. يتم تحديد الأهمية بناءً على السبب: إحصار الفرع الأمامي الأيسر مقترناً بإحصار الفرع الأيمن يخلق إحصاراً ثنائي الحزمة مع خطر التقدم إلى إحصار أذيني بطيني تام؛ انحراف المحور الحادث بشكل حاد على خلفية متلامٔة ألمية يتطلب استبعاد الاحتشاء السفلي وتقييم الجهاز الناقل. يجب على الطبيب: المقارنة مع تخطيطات القلب السابقة (انحراف جديد أم قديم)، تقييم عرض وشكل QRS في اتجاهات الصدر، البحث عن علامات تضخم البطين الأيسر، وفي السياق الحاد — استبعاد نقص الإمداد الدموي. في حالات انحراف المحور المعزول وغير المصحوب بأعراض وبدون نتائج أخرى، لا يلزم إجراء فحص إضافي عادة.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• الخلط بين انحراف المحور لليسار وإحصار الفرع الأمامي الأيسر، مع نسيان أن الأول هو وصف للمحور والثاني هو تشخيص محدد بمعايير إضافية
• الاستنتاج بوجود انحراف المحور لليسار بناءً على مجرد تركيبة I+/aVF− دون التحقق من الاتجاه II — مما يؤدي إلى اغفال أن هذه التركيبة تشمل أيضاً المحور الطبيعي/الحدودي من 0° إلى −30°
• اعتبار موجة S العميقة في الاتجاه III علامة إلزامية لانحراف المحور لليسار، على الرغم من أنها نتيجة مصاحبة ومتغيرة
• عدم المقارنة مع تخطيط القلب المؤرشف — مما يؤدي إلى تفويت الانحراف الحادث حديثاً كعلامة على نقص التروية أو الإحصار
• تجاهل عرض مركب QRS — المركب الواسع المصحوب بانحراف أيسر يتطلب البحث عن إحصار فرع وليس الاكتفاء بتسجيل المحور

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Hampton. The ECG Made Easy
• Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.