معايير تخطيط القلب
- النظم: النظم الجيبي — موجات P منتظمة من منشأ جيبي، وتكون إيجابية عادةً في I و II و aVF، وسلبية في aVR؛ قد تختلف سقطية ومحورية P في III؛ الموجة P السلبية في aVF هي علامة على نظم منتبذ (أذيني سفلي) وليست خياراً طبيعياً؛ يُقيّم توصيل كل موجة P إلى QRS بشكل منفصل ولا يُعتبر شرطاً إلزامياً للنظم الجيبي (في الإحصار الأذيني البطيني لا يتم توصيل جزء من موجات P)
- السرعة: بناءً على الفاصل الزمني RR (معدل ضربات القلب = 300 / عدد المربعات الكبيرة لـ RR عند 25 مم/ثانية، أو 60 / RR بالثواني)؛ أما في النظم غير المنتظم — يُحسب المتوسط لتسجيل مدته 10 ثوانٍ أو عدد مركبات QRS في 6 ثوانٍ × 10
- الانتظام: يُقيّم الفاصل RR بصرياً ويُحلل كمياً مع أخذ السياق السريري بعين الاعتبار (تغير طفيف في اللاانتظام الجيبي، وعدم انتظام ملحوظ في الرجفان الأذيني)
- المحور الكهربائي لـ QRS: الطبيعي تقريباً من −30° إلى +90° لدى البالغين؛ أقل من −30° يعني انحرافاً لليسار، وأكثر من +90° يعني انحرافاً لليمين؛ يُقيّم من نسبة الموجات في I و aVF (طريقة الأرباع) أو من الاتجاه عديم الجهد الكهربائي (الإيزولكتريكي)
- الموجة P: الشكل، السقطية في II و V1؛ P ≥ 2.5 مم في II هو معيار لاختلال الأذين الأيمن (P pulmonale)، وهو غير نوعي ويتطلب ارتباطاً سريرياً؛ P ≥ 120 مللي ثانية، والانشقاق في II مع فاصل بين القمتين ≥ 40 مللي ثانية، والجزء السلبي النهائي في V1 بعمق ≥ 1 مم ومدة ≥ 40 مللي ثانية هي علامات لاختلال الأذين الأيسر
- الفاصل الزمني PR (PQ): 120-200 مللي ثانية، ثابت عادةً؛ الاستطالة التدريجية مع سقوط QRS هي علامة مرضية (إحصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية نمط موبيتز I)
- مركب QRS: العرض الطبيعي حتى 100-110 مللي ثانية؛ موجة Q/QS مرضية في اتجاهين متجاورين لنفس المنطقة، وعادةً بمدة ≥ 40 مللي ثانية وعمق ≥ 1 مم (أو ≥ 25% من سقطية R اللاحقة في الاتجاه حيث يتم تحديد ذلك بشكل منفصل)؛ قد تكون Q في III و aVR، وكذلك موجات Q الحاجزية الصغيرة في I و aVL و V5-V6 خياراً طبيعياً، بينما تتطلب QS/Q في V1-V3 تفسيراً حذراً (قد تكون طبيعية عند دوران القلب); منطقة الانتقال عادةً في V3-V4
- قطاع ST والموجة T: يُقيّم إزاحة ST في الاتجاهات المتجورة نسبةً إلى TP/PR، في نقطة J والنقاط التالية؛ معايير الارتفاع الجديد لـ ST في نقطة J (التعريف العالمي/ESC): ≥ 1 مم في اتجاهين متجاورين (ما عدا V2-V3)؛ في V2-V3 — ≥ 2 مم لدى الرجال ≥ 40 سنة، ≥ 2.5 مم لدى الرجال < 40 سنة، و ≥ 1.5 مم لدى النساء بغض النظر عن العمر؛ ويُؤخذ في الاعتبار بشكل منفصل مكافئات الانسداد (احتشاء عضلة القلب الخلفي، ارتفاع ST في aVR في إصابة الأوعية المتعددة، موجات دي وينتر) وموجات T الإِشَامِيَّة؛ ولا يُعتبر إحصار الفرع الجديد بحد ذاته مكافئاً تلقائياً لارتفاع قطاع ST (STEMI)، كما أن تخطيط القلب الوحيد الخالي من التغيرات لا يستبعد المتلازمة الشريانية التاجية الحادة
- الفاصل الزمني QT: يُقاس من بداية مركب QRS حتى نهاية الموجة T؛ صيغة Bazett لحساب QTc (بحذر خارج معدل ضربات القلب الطبيعي)، الطبيعي حتى حوالي 440-450 مللي ثانية لدى الرجال، وحوالي 460 مللي ثانية لدى النساء؛ عند التسرع أو البطء الشديد في القلب وعند الاستطالة الناجمة عن الأدوية، تُدرس الصيغ البديلة (Fridericia)
كيف يظهر في التخطيط
الخوارزمية ليست «إيجاد التشخيص فوراً»، بل هي فحص متسلسل لكل عنصر من عناصر التخطيط.
1. النظم. يُقيّم ما إذا كانت هناك موجات P منتظمة ذات منشأ جيبي: عادةً ما تكون إيجابية في I و II و aVF، وسلبية في aVR؛ وقد تختلف سقطية ومحورية P في III. ويُفحص بشكل منفصل ما إذا كانت كل موجة P تنتقل إلى QRS بفاصل PR ثابت — وهذا ليس شرطاً إلزامياً للنظم الجيبي، حيث أنه في الإحصار الأذيني البطيني لا يتم توصيل جزء من النبضات.
2. السرعة (معدل ضربات القلب). عند 25 مم/ثانية والنظم المنتظم: معدل ضربات القلب = 300 / (عدد المربعات الكبيرة في RR)، أو 1500 / (عدد المربعات الصغيرة). أما في النظم غير المنتظم: فيتم حساب QRS في 6 ثوانٍ والضرب في 10.
3. الانتظام. تُقارن الفواصل الزمنية RR بصرياً وإذا لزم الأمر تُقاس؛ التغير الطفيف طبيعي في اللاانتظام الجيبي، أما عدم الانتظام الواضح فهو نمطي للرجفان الأذيني.
4. المحور الكهربائي (Axis). يُقيّم من اتجاهات الأطراف: المحور الطبيعي تقريباً من −30 إلى +90 درجة. تُستخدم طريقة الأرباع (نسبة R و S في I و aVF) أو البحث عن الاتجاه عديم الجهد الكهربائي.
5. الموجة P. السقطية في II، والتشكل في V1؛ يشير الانشقاق والعرض والجزء النهائي في V1 إلى اختلال الأذينين.
6. الفاصل الزمني PR. من بداية P إلى بداية QRS، الطبيعي 120-200 مللي ثانية، وثابت عادةً.
7. مركب QRS. العرض (الطبيعي ≤ 110 مللي ثانية)، الشكل، وموجة Q في سياق اتجاهين متجاورين، ومنطقة الانتقال.
8. قطاع ST والموجة T. إزاحة ST في الاتجاهات المتجورة، شكل T، وجود تغيرات ثانوية في حالة الإحصار أو الضخامة.
9. الفاصل الزمني QT. يُقاس من بداية QRS حتى نهاية T في الاتجاه الذي تظهر فيه نهايته بوضوح، ويتم تصحيحه بناءً على معدل ضربات القلب.
10. الخلاصة. تتم صياغة نتيجة كل خطوة مع الإشارة إلى الاتجاهات المحددة والمعايير العددية.
الآلية
تكسو كل خطوة في الخوارزمية مرحلة من النشاط الكهربائي للقلب: توافق الموجة P إزالة استقطاب الأذينين، ويعكس الفاصل PR التوصيل عبر النظام داخل الأذيني، والعقدة الأذينية البطينية، حزمة هيس، ونظام هيس-بوركينجي؛ ويمثل مركب QRS إزالة استقطاب البطينين، وقطاع ST فترة التباطؤ (المرحلة 2) وإعادة الاستقطاب المبكر، والموجة T اكتمال إعادة استقطاب البطينين. ويظهر الخلل في أي مرحلة في العنصر المقابل من التخطيط، لذا فإن التحليل المنهجي يساعد في توطين المشكلة: خلل في توليد النبض (P، النظم)، أو التوصيل (PR، QRS)، أو إعادة الاستقطاب (ST-T).
طريقة القياس
إجراءات عملية بجانب السرير أو على المكتب:
- التحقق من المعايرة وسرعة التسجيل (القياسية 25 مم/ثانية، 10 مم/مليفولت) قبل أي قياسات؛
- تقييم جودة التسجيل (انحراف الخط الأساسي، التداخلات، الرعاش العضلي) قبل التفسير؛
- قياس الفترات في الاتجاه الذي تكون فيه حدود الموجات مرئية بوضوح وليس في اتجاه عشوائي؛
- تحليل جميع الاتجاهات الـ 12، ومقارنة الملاحظات عبر الاتجاهات المجاورة لنفس الجدار؛
- المقارنة مع تخطيطات القلب السابقة للمريض إن وجدت — فهذا يضاعف الدقة عدة مرات في الحالات المشبوهة.
خيارات الخوارزمية
لا توجد خوارزمية واحدة معتمدة بدقة، لكن معظم الكتب المدرسية (Hampton، Goldberger، Orlov) تقدم تسلسلاً متابهاً: النظم ← السرعة ← الانتظام ← المحور ← P ← PR ← QRS ← ST-T ← QT. تنقل بعض المخططات تقييم المحور أو PQ بالنسبة لبعضهما البعض — فالترتيب بينهما ليس أساسياً، والمهم هو الحفاظ على المنطق: عناصر الأذينين أولاً، ثم البطينين، ثم إعادة الاستقطاب. في الحالات الإسعافية (الاشتباه بمتلازمة شريانية تاجية حادة، اضطراب نظم ذو أهمية ديموية) يتم البحث فوراً بالتوازي مع التقييم السريع للنظم عن تغيرات ST-T دون انتظار الخوارزمية الكاملة.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- القراءة «من النهاية»: النظر مباشرة إلى ارتفاع ST متجاوزاً تقييم النظم و P — يمكن تفويت الرجفان الأذيني، أو الإحصار، أو أي أمراض أذينية أخرى تموه الصورة الحقيقية.
- عدم توافق P و QRS في حالة الانفصال: في الانفصال الأذيني البطيني أو الإحصار الأذيني البطيني التام، توجد موجات P ومركبات QRS بشكل مستقل، ومن السهل الخلط بينها وبين الضربات الهاجرة.
- القياس دائماً في اتجاه واحد: يجب البحث عن PQ، وQT، وارتفاع T في المكان الذي تكون فيه الحدود مرئية بشكل أفضل (II لـ PQ، و V5 أو II لـ QT)، وإلا سيتم الحصول على خطأ منهجي.
- تجاهل المعايرة: بدون التحقق من 25 مم/ثانية و 10 مم/مليفولت تفقد جميع المعايير العددية (المدة، السقطية) معناها.
- التشخيص بناءً على اتجاه واحد: يُقيّم ST أو موجة T فقط في سياق الاتجاهات المجاورة لنفس الجدار، وإلا سيتم اعتبار القطعة المتداخلة إِشَامَة.
الأهمية السريرية والتكتيكات
الخوارزمية خطوة بخطوة تقلل من خطر الخطأ التشخيصي وتجعل الخلاصة قابلة للتكرار. يجب على الطبيب تسجيل نتيجة كل خطوة (النظم، معدل ضربات القلب، المحور، الفترات، تشكل QRS و ST-T) في الخلاصة، وعدم الاكتفاء بالتشخيص النهائي — فهذا يسهل المراجعة من قبل أخصائي آخر والمقارنة في الديناميكية.
عند أي نتيجة تتكتيك (ارتفاع/هبوط ST، مركب QRS عريض، موجة Q مرضية، إطالة واضحة في QT)، يجب وصفها مع تحديد الاتجاهات بدقة والمعايير العددية.
عند الاشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحاد مع ارتفاع تشخيصي في ST، يلزم التقييم السريري الفوري وتفعيل مسار إعادة التروية (تدخل تداعي تاجي بطني أولي أو انحلال الخثرات)؛ وتنطبق نفس الاستعجالية على نظائر الانسداد (احشاء عضلة القلب الخلفي، ارتفاع ST في aVR في إصابة الأوعية المتعددة، موجات دي وينتر). في متلازمة الشريان التاجي الحاد بدون ارتفاع ST، يتم اختيار التكتيك وفقاً للسريريات، تخطيط القلب، التروبونين ومقاييس المخاطر: يُشير الاستراتيجية التداخلية الفورية لخطر مرتفع جداً، والاستراتيجية التداخلية المبكرة (<24 ساعة) لخطر مرتفع وفقاً لمعايير ESC؛ وبالنسبة لباقي المرضى، يمكن تطبيق استراتيجية تداخلية انتقائية أو تدبير محافظ مع التقسيم الإلزامي للمخاطر. عند إطالة QT الواضحة، يتم تقييم الأدوية، الكهارل وخطر ت tachycardia بيدوانت. عند حدوث إحصار أذيني بطيني كامل أو تسرع قلب غير مستقر في حالة اضطراب الدورة الدموية، يلزم تقديم المساعدة الطارئة. لا يُفسر تخطيط القلب بمعزل عن الأعراض، الدورة الدموية والسيرة المرضية.
النظم - المعدل - المحور - P - PQ - QRS - ST - T - QT - من الأذينين إلى البطينين، من زوال الاستقطاب إلى إعادة الاستقطاب
1. أي من الخطوات المذكورة تأتي أولاً في الخوارزمية القياسية لقراءة تخطيط القلب الكهربائي؟
يتم تقييم النظم أولاً، نظراً لأن تفسير كافة عناصر تخطيط القلب اللاحقة يعتمد عليه، بما في ذلك إمكانية قياس الفترات وتحديد ما إذا كانت موجة P ومركب QRS مترابطين.
2. كيف يتم حساب معدل ضربات القلب (HR) من تخطيط القلب عند سرعة تسجل 25 مم/ثا ونظم منتظم؟
عند سرعة 25 مم/ثا، يوافق المربع الكبير الواحد (5 مم) 0.2 ثانية، ولهذا فإن 300 / RR (بالمربعات الكبيرة) = معدل ضربات القلب في الدقيقة.
3. في حالة سريرية إسعافية (ألم في الصدر، اشتباه باحتشاء عضلة القلب الحاد)، هل من الصحيح تقييم النظم وموجة P بالكامل أولاً ثم النظر إلى قطعة ST؟
عند الاشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحاد، يتطلب الأمر التعرف الفوري على تغيرات ST-T التشخيصية لتفعيل مسار إعادة التروية، ولذلك يتم تقييمها بصورة إسعافية بالتوازي مع التقييم السريع للنظم.
الأسئلة الشائعة
ما هو الترتيب الصحيح لقراءة تخطيط القلب؟
الترتيب القياسي: النظم، المعدل، الانتظام، المحور الكهربائي، موجة P، فترة PR، مركب QRS، قطعة ST وموجة T، فترة QT. ينظم هذا التسلسل التحليل ويقلل من خطر إغفال أي ملاحظة. قم بتسجيل نتيجة كل خطوة في التقرير النهائي.
هل يجب النظر فوراً إلى ارتفاع قطعة ST عند وجود ألم في الصدر؟
في الحالة السريرية الإسعافية (الاشتباه باحتشاء عضلة القلب، الغغماء، عدم استقرار الدورة الدموية)، يتم تقييم تغيرات ST-T وعلامات نقص تروية الدم الحاد فوراً، بالتوازي مع التقييم السريع للنظم ودون انتظار الخوارزمية الكاملة. بعد ذلك يتم إجراء التحليل المنهجي للنظم، التوصيل وباقي المعايير.
لماذا يعتبر الترتيب مهمًا وليس مجرد «النظر إلى كل شيء»؟
الفحص العشوائي للشريط يزيد من خطر تفويت النتائج غير الواضحة (إحصار طفيف، إطالة QT، موجة Q صغيرة). الخوارزمية الثابتة تجعل التحليل قابلاً للتكرار بين الأطباء وأسهل للتحقق منها.
كيف تحسب معدل ضربات القلب بسرعة من تخطيط القلب بدون آلة حاسبة؟
عند سرعة 25 مم/ثا، يتم عد عدد المربعات الكبيرة (5 مم) بين موجتي R متجاورتين وقسمة 300 على هذا العدد. للنظم غير المنتظم: يُحسب عدد مركبات QRS في 6 ثوانٍ (30 مربعاً كبيراً) ويُضرب في 10.
ماذا تفعل إذا كانت إحدى خطوات الخوارزمية غير طبيعية؟
يتم توثيق الانحراف في التقرير مع الإشارة إلى الاتجاهات والمعايير العددية، ثم يُستأنف التحليل حسب الخطوات المتبقية. يجب ألا توقف النتيجة الواحدة الخوارزمية بأكملها، حيث غالباً ما تترافق التغيرات (مثل إحصار الحزمة مع تضخم القلب).
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- توصيات ESC بشأن متلازمة الشريان التاجي الحاد 2023؛ AHA/ACCF/HRS توحيد معايير تخطيط القلب 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.