معايير تخطيط القلب
- نظم جيبي: الموجة P إيجابية في II، وسلبية في aVR، وتسبق كل مركب QRS، وشكل P ثابت
- معدل ضربات القلب 60-100 نبضة/دقيقة حسب فترة RR (عند 25 مم/ثا: 1500 / عدد المليمترات بين R-R)؛ بطء القلب <60 نبضة/دقيقة، تسارع القلب >100 نبضة/دقيقة، وعند الرياضيين المدربين وأثناء النوم يعتبر معدل 50-59 نبضة/دقيقة فسيولوجياً
- الموجة P: المدة ≤110-120 مللي ثانية، السعة ≤2.5 مم في الاتجاه الثاني (II)
- فترة PQ (PR): 120-200 مللي ثانية (3-5 مربعات بقيمة 0.04 ثانية)، تقاس من بداية P إلى بداية Q
- مركب QRS: عادةً <110 مللي ثانية؛ 110-119 مللي ثانية يتطلب تقييم الشكل (احتمال وجود إحصار غير تام في الفرع أو تأخير غير نوعي في التوصيل داخل البطين)؛ ≥120 مللي ثانية — مركب QRS متسع
- قطعة ST عادةً ما تكون قريبة من خط الصفر؛ الارتفاع الطفيف الفسيولوجي ممكن بشكل رئيسي في V2-V3 وفي حالة الإعادة الاستقطاب المبكرة. في حال الاشتباه السريري باحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST (STEMI)، يعتبر الارتفاع الجديد لـ ST عند نقطة J في اتجاهين متجاورين مهماً: ≥1 مم — في جميع الاتجاهات باستثناء V2-V3؛ وفي V2-V3 — ≥2 مم لدى الرجال ≥40 عاماً، و≥2.5 مم لدى الرجال <40 عاماً، و≥1.5 مم لدى النساء (بغض النظر عن العمر)، في غياب تضخم البطين الأيسر وإحصار الفرع الأيسر؛ يتم تفسير المعايير دائماً مع الصورة السريرية وديناميكيات تخطيط القلب
- فترة QT المصححة (QTc وفقاً لـ Bazett): ≤450 مللي ثانية لدى الرجال، ≤460 مللي ثانية لدى النساء (الحد الأعلى وفقاً لبعض المراجع 440-460 / 450-470 مللي ثانية)
- محور القلب الكهربائي (EOS): الوضع الطبيعي من −30° إلى +90° لزاوية ألفا في المستوى الجبهي
كيف يظهر في التخطيط
تخطيط القلب الطبيعي للبالغ في حالة الراحة هو نظم جيبي منتظم بمعدل 60-100 نبضة/دقيقة مع مورفولوجيا P-QRS-T ثابتة في كل دورة.
| العنصر | طبيعي | أين يتم القياس |
|---|---|---|
| الموجة P | ≤110-120 مللي ثانية، ≤2.5 مم | الاتجاه الثاني (II) |
| PQ | 120–200 مللي ثانية | من بداية P إلى بداية QRS |
| QRS | <110 مللي ثانية (110-119 مللي ثانية — تقييم المورفولوجيا) | أي اتجاه بأقصى عرض |
| QT/QTc | QTc ≤450/460 مللي ثانية (ذكور/إناث) | الاتجاه الثاني (II) أو V5 |
| الموجة Q | موجة q فسيولوجية <40 مللي ثانية، <25% من R في I، aVL، V5-V6 | الاتجاهات الجانبية |
| الموجة R | تزداد تدريجياً من V1 إلى V5-V6 | الاتجاهات الصدرية |
| موجة T | إيجابية في I، II، V3-V6؛ سلبية في aVR؛ الاحتمالات واردة في III، V1-V2 | جميع الاتجاهات |
الموجة q الفسيولوجية (septal q) في I، aVL، V5-V6 — ضيقة وذات سعة منخفضة، تعكس إزالة الاستقطاب للحاجز بين البطينين من اليسار إلى اليمين. الموجة Q في III وQS في aVR غالباً ما تكون فسيولوجية إذا لم تكن هناك موجات Q مرضية في الاتجاهات المجاورة، أو اضطرابات في نمو R، أو علامات سريرية للإحشاء. منطقة الانتقال R/S في الاتجاهات الصدرية تقع عادةً عند V3-V4. قطعة ST طبيعية Isoelectric أو مرتفعة قليلاً عند نقطة J. تُعتبر إعادة الاستقطاب المبكرة عند وجود ارتفاع مميز لنقطة J وقطعة ST في الاتجاهات المجاورة، وغالباً السفلية أو الجانبية، خاصة مع صورة مستقرة وبدون أعراض؛ ولا يمكن نفي الإقصاء بالاعتماد فقط على سعة الارتفاع في V2-V3 لدى الشباب — أي ارتفاع جديد لـ ST مع ألم في الصدر يتم تقييمه وفقاً لبروتوكول متلازمة الشريان التاجي الحادة. الموجة T عادةً ما تكون إيجابية في I، II، V3-V6 وسلبية في aVR؛ وفي III، V1 وأحياناً V2 (خاصة لدى الشابّات) قد تكون الموجة T السلبية أو ثنائية الفاز خياراً طبيعياً.
الآلية
كل عنصر في تخطيط القلب يعكس مرحلة محددة من انتشار التنبيه. الموجة P — إزالة استقطاب الأذينين من العقدة الجيبية. فترة PQ — وقت مرور النبضة عبر الأذينين، وعقدة الأذين والبطين (AV)، وجهاز هيس-بوركينجي حتى بداية إزالة استقطاب البطينين. مركب QRS — إزالة استقطاب البطينين: أولاً الحاجز (septal q)، ثم الكتلة الرئيسية لعضلة البطينين (R)، ثم الأقسام القاعدية (S). قطعة ST تتوافق مع مرحلة الهضبة لجهد الفعل لخلايا عضلة البطين، عندما يكون فرق الجهد بين الخلايا في أدنى حد له — ولهذا فهي تقع على خط الصفر (isoelectric). الموجة T — إعادة استقطاب البطينين. عادةً ما ينتشر إزالة الاستقطاب من الشطاف الداخلي (endocardium) إلى الخارج (epicardium)، بينما تحدث إعادة الاستقطاب في الاتجاه المعاكس — من الخارج إلى الداخل، نظراً لأن الخارج يعيد استقطابه قبل الداخل. هذا الاتجاه المعاكس للانتشار مع القطبية العكسية لعملية إعادة الاستقطاب نفسها يؤدي إلى أن تكون الموجة T متوافقة عادةً مع مركب QRS، أي أنها تتجه في نفس الاتجاه.
متغيرات الطبيعة
- الاضطراب الجيبي التنفسي — تسارع دوري لمعدل ضربات القلب أثناء الشهيق وإبطاء أثناء الزفير؛ ويعتبر الفرق بين فترات RR المجاورة لأكثر من 120 مللي ثانية مهماً عادةً، وتكون الشدة متغيرة ولا تشير بحد ذاتها إلى مرض لدى الشباب
- الجهد الكهربائي العالي لـ QRS لدى الأشخاص النحيفين الشباب والرياضيين
- إعادة الاستقطاب البطيني المبكر (ارتفاع نقطة J وST في الاتجاهات الصدرية أو السفلية أو الجانبية)
- الموجة T السلبية في V1-V3 لدى الأطفال وبعض الشابّات (النوع الطفلي)
- إحصار الفرع الأيمن غير التام (rSr' في V1) كخيار طبيعي لدى الشباب
- بطء القلب الجيبي 50-59 نبضة/دقيقة لدى الرياضيين المدربين وأثناء النوم
- الوضع العمودي أو الأفقي لمحور القلب الكهربائي (EOS) لدى النحيفين وعريضي الهيكل على التوالي
التغيرات المرضية
خروج القيم عن الحدود الطبيعية يشير إلى مرض محتمل ويطلب بحثاً موجهاً:
- طول فترة PQ >200 مللي ثانية — إحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى (AV block I)
- PR <120 مللي ثانية مع موجة دلتا واتساع QRS تشكل نمط التنبيه البطيني المبكر؛ تُشخص متلازمة وولف-باركنسون-وايْت (WPW) عند وجود تسارع نبضات القلب السريري
- اتساع QRS ≥120 مللي ثانية — قائمة التشخيص التفريقي: إحصار فرع حزمة هيس، تأخير توصيل داخل البطين غير نوعي، نظم بطيني أو منظم ضربات القلب، تنبيه مبكر، فرط بوتاسيوم الدم، تأثير الأدوية المضادة لعدم الانتظام؛ يتطلب تقييم الشكل والنظم
- إطالة QTc — متلازمة كيو تي الطويلة الخلقية أو المكتسبة، خطر الإصابة بنوع تورساد دي بوانت (torsades de pointes)
- استمرار QTc بحوالي ≤330-340 مللي ثانية مشبوه بشكل خاص لمتلازمة كيو تي القصيرة؛ القيم <360 مللي ثانية تتطلب تقييماً سريرياً، استبعاد فرط كالسيوم الدم، الأسباب الدوائية وغيرها من الأسباب الثانوية، وعند الضرورة استشارة أخصائي اضطرابات النظم
- موجات Q/QS المرضية: أي موجة Q في V2-V3، بالإضافة إلى Q بمدة ≥30 مللي ثانية وعمق ≥1 مم في اتجاهين متجاورين من I، II، aVL، aVF، V4-V6؛ وQS في V1-V3 مرضية أيضاً في السياق المناسب. المعايير غير نوعية: توجد أيضاً في حالات الإحصار، تضخم البطين الأيسر، اعتلال عضلة القلب، والتركيب الخاطئ للأقطاب — وتتطلب مطابقتها مع الحالة السريرية، التروبونين، تخطيطات القلب السابقة والتصوير
- انحراف محور القلب الكهربائي (EOS) خارج حدود −30°…+90° — تضخم البطينين، إحصار الفروع، أمراض الرئة
الأهمية السريرية والتكتيكات
معرفة النطاقات الطبيعية هي أساس قراءة أي تخطيط قلب: بدونها يستحيل التمييز بين الخيار الطبيعي والمرضي. يجب على الطبيب قياس الفترات والسعات بشكل منهجي (معدل ضربات القلب ← النظم ← محور القلب الكهربائي ← الفترات ← الموجات ← قطعة ST ← الموجة T)، مع مقارنتها بالمعايير الخاصة بالعمر والجنس المحدد، حيث تختلف عتبات QTc، وسعة الموجة P، وارتفاع ST في V2-V3 عند الاشتباه باحتشاء عضلة القلب (STEMI) وبعض معايير تضخم البطين الأيسر بين الرجال والنساء. عند القيم الحدية (على سبيل المثال، QRS 105-115 مللي ثانية أو QTc 440-460 مللي ثانية) يتم الاعتماد على السياق السريري والديناميكيات مقارنة بالأشرطة السابقة للمريض، وليس على قياس واحد فقط.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تطبيق معادلة Bazett دون تصحيح لمعدل ضربات القلب في حالات التسارع/التباطؤ — يشوه قيم QTc، ويجب التحقق باستخدام معادلة Fridericia
- تجاهل قيم العتبات المختلفة للرجال والنساء (QTc، ارتفاع ST في V2-V3، معايير تضخم البطين الأيسر)
- قياس الفترات في اتجاه واحد دون التحقق في عدة اتجاهات (عرض QRS ليس الأعظم في كل مكان)
- اعتبار الخيار الطبيعي (إعادة الاستقطاب المبكر، T الطفلي) حالة مرضية لدى المرضى الشباب دون مراعاة الصورة السريرية والديناميكيات
- إغفال سرعة التسجيل (25 أو 50 مم/ثا) عند تحويل المليمترات إلى مللي ثانية
1. ما هو الحد الأعلى الطبيعي لفترة PQ (PR) لدى البالغين؟
تعتبر فترة PQ من 120 إلى 200 مللي ثانية طبيعية؛ والإطالة لأكثر من 200 مللي ثانية تشير إلى إحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى (AV block I).
2. أي موجة تعتبر فسيولوجية (septal q) وليست مرضية؟
موجة q الحاجزية ضيقة (<40 مللي ثانية) ومنخفضة السعة (<25% من R)، وتتواجد في الاتجاهات الجانبية بسبب زوال الأقطاب للحاجز بين البطينين من اليسار إلى اليمين.
3. بأي قيمة لمعدل ضربات القلب يتحول نظم الجيب إلى تسرع القلب وفقاً للمعايير المقبولة عموماً؟
يُعرَّف تسرع القلب الجيبي بأنه معدل ضربات قلب يزيد عن 100 في الدقيقة؛ بينما القيم من 91 إلى 100 في الدقيقة تظل ضمن النطاق الطبيعي.
الأسئلة الشائعة
ما هو معدل ضربات القلب الطبيعي بتخطيط القلب لدى البالغين؟
60–100 نبضة في الدقيقة للنظم الجيبي. أقل من 60 يعتبر بطء قلب، وأكثر من 100 يعتبر تسرع قلب؛ القيم من 91 إلى 100 في الدقيقة لا تُعتبر بحد ذاتها تسرعاً للقلب. لدى الرياضيين الأصحاء وأثناء النوم، يُعد معدل ضربات القلب من 50 إلى 59 نبضة في الدقيقة أمراً طبيعيّاً فسيولوجيّاً.
ما هي فترة QT الطبيعية بتخطيط القلب؟
يتم قياس فترة QT المطلقة أولاً، ثم يُحسب فترة QT المُصححة (QTc) مع أخذ معدل ضربات القلب بعين الاعتبار (RR). الحد الأعلى لـ QTc وفقاً لمعادلة بازيت عادة ما يكون 450 مللي ثانية لدى الرجال و460 مللي ثانية لدى النساء، وفي مختلف المراجع توجد قيم تتراوح بين 440 و470 مللي ثانية. عندما يختلف معدل ضربات القلب بشكل ملحوظ عن الطبيعي، تكون معادلة فريديريسيا مفضلة، لأن بازيت يبالغ في تقدير QTc في حالة تسرع القلب ويقلل من تقديره في حالة بطء القلب.
ما هي الاختلافات في معايير تخطيط القلب بين الرجال والنساء؟
لدى النساء، الحد الأعلى لـ QTc الطبيعي أعلى، وبعض معايير الجهد لتضخم البطين الأيسر أقل. وبشكل منفصل عن ذلك: عند الاشتباه في اححتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطعت ST، تعتمد عتبات الارتفاع المهم لقطعة ST في V2–V3 أيضاً على الجنس والعمر، ولكن هذه معايير لمتلازمة الشريان التاجي الحادة وليست لتضخم القلب. لا تعتمد فترتا PQ و QRS على الجنس.
هل يجب القلق إذا كان QRS 105 مللي ثانية؟
القيمة في النطاق حتى 110 مللي ثانية عادة لا تكون مرضية إذا لم تتغير شكل المجمع. النطاق من 110 إلى 119 مللي ثانية يتطلب تقييم الشكل - من المحتمل وجود إحصار غير تام في إحدى الفرعتين أو تأخر غير نوعي في التوصيل؛ ويتم تقييم العرض دائماً مع شكل المجمع وليس بشكل معزول.
كيف تتحقق بسرعة مما إذا كان تخطيط القلب طبيعياً؟
يتم تقييم النظم ومعدل ضربات القلب، والمحور الكهربائي للقلب، ومدة PQ و QRS و QTc، وسعة وشكل الموجات P و Q و R و S و T، وموضع قطعة ST على التوالي. إذا كانت جميع المعايير ضمن النطاق المذكور ولا توجد أنماط مرضية - يمكن اعتبار مثل هذا التخطيط الكهربائي للقلب طبيعياً بناءً على هذا التسجيل، ولكن التخطيط الطبيعي لا يستبعد المرض: في حالة وجود أعراض، أو تغيرات في الديناميكية، أو الاشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحادة، يلزم إجراء تقييم إكلينيكي وفحوصات إضافية.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.