معايير تخطيط القلب
- عرض QRS: يُقاس من البداية الأكر حتى النهاية الأكثر تأخراً، باستخدام جميع الاتجاهات المتاحة؛ وغالباً ما يتم اختيار الاتجاه ذي أكبر مدة مقاسة عملياً.
- المعدل الطبيعي للعرض: 0.06–0.10 ثانية (60–100 مللي ثانية)؛ وتسمح بعض المراجع بحد أقصى يصل إلى 0.11 ثانية كحد أعلى للمعدل الطبيعي.
- اتساع QRS (QRS واسع): ≥ 0.12 ثانية (120 مللي ثانية) — علامة على إحصار فرع حزمة هيس، التحفيز المبكر، النظم البطيني، أو التأثير السام للأدوية.
- السعة: تقاس بالمليمتر (1 مم = 0.1 ملفولت عند المعايرة القياسية 10 مم/مللفولت).
- الشكل (المورفولوجيا): وجود ونسبة الموجات q و R و S في كل اتجاه، واتجاه المتجه الرئيسي.
- المنطقة الانتقالية في الاتجاهات الصدرية: عادة بين V3 و V4 (R = S).
- وقت الانحراف الداخلي: من بداية QRS إلى ذروة R، في V1 الطبيعي حتى 0.035 ثانية، وفي V6 حتى 0.045–0.05 ثانية.
كيف يظهر في التخطيط
يبدأ مركب QRS بأول انحراف عن الخط متساوي الكهربية بعد الموجة P (أو من نهاية القطعة PR) وينتهي في نقطة J حيث تبدأ القطعة ST. يتم وصفه عادة بمكونات Q و R و S، ولكنه قد يكون متعدد الأطوار ويحتوي على موجات إضافية R′/S′ أو تثننات:
- Q — أول انحراف سلبى (غير موجود دائمًا)
- R — أول انحراف إيجابي
- S — انحراف سلبي بعد R
تُكتب الحروف بأحرف كبيرة إذا كانت الموجة كبيرة (≥ 5 مم)، وبحرف صغيرة إذا كانت صغيرة. وتشمل الخيارات المحتملة: qR، QS، RS، rsR' ، qRs وغيرها.
يتغير الشكل بشكل منتظم عبر الاتجاهات الصدرية: في V1–V2 تسود الموجة S (يتجه متجه البطين الأيسر بعيداً عن القطب الكهربائي)، وفي V5–V6 تسود الموجة R. التحول من مركب تسوده S إلى مركب تسوده R هو المنطقة الانتقالية، وعادة ما تكون حول V3–V4.
| الاتجاه | الشكل النموذجي |
|---|---|
| V1 | rS أو QS (وجود QS معزول في V1 يعد خياراً طبيعياً محتملاً) |
| V2 | rS مع موجة r أولية (وجود QS في V2 يتطلب التحقق من وضع الأقطاب الكهربائية وتقييم السياق السريري) |
| V3–V4 | المنطقة الانتقالية، RS |
| V5–V6 | qR، موجة R عالية |
| I, II | qR أو R |
| aVR | QS أو rS |
يُقاس عرض QRS في الاتجاه الذي يبدو فيه المركب الأطول (غالباً ما يكون V2–V3)، من البداية حتى نهاية جميع موجاته، بما في ذلك أصغر التثننات.
الآلية
يعكس مركب QRS انتشار موجة إزالة الاستقطاب عبر عضل القلب البطيني. يندفع الننبض من عقدة الأذينية البطينية عبر حزمة هيس، وفرعيها الأيمن والأيسر (مع الفرعين الأمامي والخلفي على اليسار)، ثم عبر ألياف بوركنجي إلى عضل القلب العامل. يتم أولاً تنبيه الحاجز بين البطينين من اليسار إلى اليمين (مما يعطي موجة q صغيرة في الاتجاهات اليسرى و r في الاتجاهات اليمنى)، ثم الكتلة الرئيسية لكلا البطينين، وخاصة البطين الأيسر باعتباره الأثقل (مما يشكل R في الاتجاهات اليسرى و S في الاتجاهات اليمنى)، وأخيراً الأقسام القاعدية ومسارات التدفق الخارج.
يعتمد عرض QRS على سرعة التوصيل عبر نظام التوصيل المتخصص: مع التوصيل الطبيعي عبر كلا فرعي حزمة هيس، تستغرق إزالة الاستقطاب البطيني 0.06–0.10 ثانية. أي تأخير (إحصار الفرع، التوصيل الشاذ، بؤرة منتبذة بطينية، أدوية حاصرة لقنوات الصوديوم) يبطئ انتشار النبض عبر عضلة القلب بدلاً من نظام التوصيل السريع ويوسع مركب QRS.
متغيرات الطبيعة
- موجة q الصغيرة (الحاجزية) في I، aVL، V5–V6 — طبيعية، وتعكس إزالة الاستقطاب الحاجزي
- غياب q في V5–V6 لدى الشباب — خيار طبيعي
- وجود QS معزول في V1 — خيار طبيعي محتمل عند الوضع العمودي للقلب؛ وجود QS في نفس الوقت في V1–V2 أو QS في V2 يتطلب التحقق من صحة وضع أقطاب الصدر والمقارنة مع بقية تخطيط القلب والحالة السريرية، حيث توجد هذه الصورة أيضاً في احشاء عضلة القلب الأمامي الحاجزي السابق
- عرض QRS 0.10–0.11 ثانية لدى بعض الأشخاص الأصحاء (منطقة حدية بين المعدل الطبيعي واضطراب التوصيل غير النوعي)
- لدى الأطفال والرياضيين، قد يظهر شكل أكثر وضوحاً لـ R في اتجاهات الصدر اليمنى دون وجود أمراض
التغيرات المرضية
- اتساع QRS ≥ 0.12 ثانية — إحصار فرع حزمة هيس الأيمن أو الأيسر، إحصار داخل البطين غير النوعي، التحفيز المبكر (WPW، موجة دلتا)، فرط بوتاسيوم الدم، تأثير مضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى ومثلثات الحلقات (مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات)، النظم البطيني (الانقباضات المبكرة، تسرع القلب البطيني، النظم البطيني الذاتي)
- الموجة Q المرضية — وفقاً لمعايير التعريف العالمي الرابع لاحشاء عضلة القلب: موجة Q بمدة ≥ 0.03 ثانية وعمق ≥ 0.1 ملفولت (≥ 1 مم)، أو مركب QS، في اتجاهين متجاورين من إحدى المجموعات (I/aVL؛ V1–V6؛ II/III/aVF)؛ وبالنسبة لـ V2–V3 توجد معايير خاصة — Q ≥ 0.02 ثانية أو مركب QS في V2 و V3. تعتبر الموجة Q المرضية علامة على ندبة بعد احشاء عضلة القلب السابق، ولكنها لا تعادلها تماماً: فاعتلال عضلة القلب الضخامي، إحصار الفرع، التحفيز المبكر، استرواح الصدر وحالات أخرى تعطي صورة مشابهة، لذا يُقيم Q فقط مع الحالة السريرية وبقية تخطيط القلب
- الجهد المنخفض لمركب QRS — السمنة، انتفاخ الرئة، الانصباب التأموري، قصور الغدة الدرقية
- الجهد العالي لمركب QRS — تضخم البطينات (معايير سوكولوف-ليون، معيار كورنيل)
- التثنن (التسنن) في QRS — قد يكون خياراً طبيعياً أو مؤشراً على ندبة/تليف
- إزاحة المنطقة الانتقالية — الاتجاه الذي تكون فيه R = S، يمكن أن ينحاز إلى اليسار (متأخراً، نحو V5–V6) أو إلى اليمين (مبكراً، نحو V1–V2) في حالات إحصار فروع حزمة هيس، تضخم البطينات، الاحتشاء، التركيب غير الصحيح لأقطاب الصدر أو دوران القلب على محوره. إن إزاحة المنطقة الانتقالية بحد ذاتها هي علامة غير نوعية، ويتم تفسيرها فقط مع شكل QRS، وعرض المركب والحالة السريرية
الأهمية السريرية والتكتيكات
تحليل QRS هو خطوة رئيسية في تفسير تخطيط القلب بعد تقييم النظم والفترات. يجب على الطبيب: 1) قياس العرض، باستخدام جميع الاتجاهات لتحديد أقرب بداية وأحدث نهاية؛ 2) تقييم الشكل — يشير المركب الضيق إلى التوصيل الطبيعي أو المنشأ فوق البطيني للنظم، بينما يتطلب المركب الواسع التفريق بين النظم البطيني، وتسرع القلب فوق البطيني مع الانحراف، والتحفيز المبكر، والتحفيز القلبي، وفرط بوتاسيوم الدم والتأثير السام للأدوية؛ 3) النظر في الشكل حسب الاتجاهات لتشخيص احصارات الفروع، التضخم، التغيرات الندبية؛ 4) مقارنتها بالحالة السريرية — الاتساع المفاجئ لـ QRS لدى مريض يعاني من ألم في الصدر أو فرط بوتاسيوم الدم يتطلب تدخلاً فورياً.
يُعامل QRS الواسع أثناء تسرع القلب كتسرع قلب بطيني حتى يثبت العكس، خاصة لدى مريض لديه تاريخ من أمراض القلب العضوية. في حالة فرط بوتاسيوم الدم المعروف أو المشتبه به بشدة، تتطلب أي تغيرات في تخطيط القلب، وخاصة اتساع QRS، تقييمًا وعلاجًا فوريًا وفقًا للبروتوكول — التسلسل النموذجي للتغيرات: استدقاق الموجات T، ثم مع تفاقم فرط بوتاسيوم الدم إطالة الفترات واتساع QRS. تُستخدم الموجة Q المرضية جنباً إلى جنب مع الحالة السريرية وديناميكيات ST-T لتشخيص الاحتشاء السابق.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- قياس عرض QRS في اتجاه واحد فقط (مثل II)، دون التحقق من V2–V3، حيث غالباً ما يكون المركب أوسع أو قد تكون بدايته مبكرة أو نهايته متأخرة
- الخلط بين موجة q الحاجزية (الطبيعية) والموجة Q المرضية الخاصة بالاحشاء دون مراعاة معايير الاتجاهات المتجاورة والعمق والعرض
- عدم مراعاة المعايرة عند تقييم السعة (معايير الجهد لتضخم البطين الأيمن/الأيسر تعتمد على القياس القياسي 10 مم/مللفولت)
- اعتبار القطع الأثرية أو التشويش بمثابة تثنن في مركب QRS
- نسيان أنه في حالة إحصار فرع حزمة هيس لا تنطبق المعايير القياسية للاحشاء والتضخم لمركب QRS دون تصحيحات (على سبيل المثال، معايير سغاربوسا في إحصار فرع حزمة هيس الأيسر)
1. ما هو عرض مركب QRS الذي يعتبر عتبة المركب «الواسع» الذي يتطلب البحث عن السبب؟
يبلغ العرض الطبيعي لـ QRS 0.06–0.10 ثانية (وفقاً لبعض المراجع حتى 0.11 ثانية)؛ وتعتبر القيم ≥ 0.12 ثانية مركباً واسعاً.
2. في أي اتجاه يكون شكل QS لمركب QRS نموذجياً في الحالة الطبيعية؟
في aVR، يتجه المتجه الإجمالي لإزالة الاستقطاب البطيني بعيداً عن القطب الكهربائي، لذا فإن شكل QS دون موجة R واضحة هو الشكل النموذجي.
3. ماذا يعكس مركب QRS على مخطط تخطيط القلب؟
يعكس معقد QRS انتشار موجة إزالة الاستقطاب عبر عضل-قلب البطينين عبر حزمة هيس-بركنجي وعضل-قلب العامل.
الأسئلة الشائعة
لماذا لا يحتوي كل معقد QRS على الموجات الثلاث جميعها؟
يعتمد وجود الموجات Q و R و S على اتجاه المتجه الإجمالي لإزالة الاستقطاب البطيني بالنسبة للاتصال المحدد. على سبيل المثال، في الاتصال aVR، يكون الاتجه معاكساً، لذا يكون الشكل QS نموذجياً هناك دون وجود موجة R واضحة.
ما هي عرضة QRS التي تُعتبر طبيعية؟
في الحالة الطبيعية، تستغرق مركب QRS مدة 0.06–0.10 ثانية (60–100 ميللي ثانية)، وتسمح بعض المراجع بالحد الأعلى حتى 0.11 ثانية. تُعتبر القيم التي تبلغ ≥0.12 ثانية مركباً متسعا يتطلب البحث عن السبب (إحصار الفرع، التنبيه المسبق، النظم البطيني، التأثير السام للأدوية).
كيف تفرق بين اتساع QRS الناتج عن إحصار الفرع وبين التسرع القلبي البطيني؟
في نظم الجيوب الأنفية، عادة ما توافق مورفولوجيا وثبات QRS من دورة إلى أخرى الإحصار المعروف. في حالة التسرع القلبي مع معقد QRS متسع، تُستخدم الخوارزميات (معايير بروغادا، خوارزمية فيريتسكي)، ويتم تقييم الانفصال الأذيني البطيني، ومعقدات الاندماج والاستحواذ — وتشير هذه العلامات إلى التسرع القلبي البطيني.
ما هو معقد منطقة الانتقال لـ QRS ولماذا يتم تقييمه؟
منطقة الانتقال هي الاتصال الذي تصبح فيه سعة الموجة R مساوية لسعة الموجة S (عادة V3–V4). إن انحراف منطقة الانتقال يمنة أو يسرة هو علامة غير نوعية تساعد في تشخيص إحصار الفروع، ضخامة البطينات، والوضع الخاطئ لأقطاب الصدر فقط بالاقتران مع بقية صورة تخطيط القلب الكهربائي.
هل اتساع معقد QRS خطير؟
لا يشير الاتساع بحد ذاته إلى الإنذار بمعزل عن السياق. يتطلب الاتساع الحادث حديثاً لمركب QRS لدى مريض يعاني من ألم في الصدر، أو فرط بوتاسيوم الدم، أو تناول أدوية سامة للقلب تقييماً إسعافياً، في حين أن إحصار فرع حزمة هيس المزمن لدى مريض مستقر قد يكون نتيجة لسنوات عديدة دون تهديد حاد.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009
- أورلوف ف. ن.، دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.