معايير تخطيط القلب
- ارتفاع قطعه ST بمقدار ≥ 1 مم في مساريق الأطراف المجاورة (عند نقطة J)
- ارتفاع قطعه ST في V2–V3: ≥ 2 مم للرجال بممر ≥ 40 سنة، ≥ 2.5 مم للرجال < 40 سنة، ≥ 1.5 مم للنساء (تختلف معايير الجنس والعمر بين المصادر — وقد تم ذكر كلا الخيارين من أدلة توحيد تخطيط القلب)
- الأنماط المحتملة للمرحلة الحادة جداً: شكل قطعه ST المحدب للأعلى («شاهد القبر») أو موجة T عالية حادة جداً؛ هذه ليست معايير تشخيصية مستقلة، بل علامات تُقيم جنباً إلى جنب مع السريريات والديناميكيات
- الانخفاض المتبادل لقطعه ST في المساريق المعكسة لمنطقة الارتفاع (مثلاً، انخفاض II و III و aVF عند الارتفاع في I و aVL)
- الموجة Q المرضية أو مركب QS في مساريق متجاورة: في V2–V3 — موجة Q بمدى ≥ 0.02 ثانية أو أي مركب QS (لا يُطبق معيار العمق هنا)؛ في I و II و aVL و aVF و V4–V6 — موجة Q بعرض ≥ 0.03 ثانية وعمق ≥ 1 مم، أو مركب QS؛ موجة Q ليست إلزامية في الاحتشاء الحاد، وعدم وجودها لا ينفي حدوث الاحتشاء
- ديناميكيات الموجة T: غالباً ما تكون عالية وحادة جداً ← انقلاب ← تطبيع تدريجي، ولكن مسار التطور ليس متوقعاً بدقة صارمة
- انخفاض قطعه ST الأفقي أو المائل نحو الأسفل الجديد أو المفترض أنه جديد بمقدار ≥ 0.5 مم في مساريق متجاورة اثنين (عند نقطة J أو بعد 60-80 مللي ثانية منها) — علامة على نقص تروية الدم في المتلازمة التاجية الحادة بدون ارتفاع ST، ويُوضع التشخيص بالاقتران مع الحالة السريرية والتروبونين
- تُجمع المساريق حسب الجدران: الحاجز V1–V2، الأمامي V3–V4، الجانبي I، aVL، V5–V6، السفلي II، III، aVF، الخلفي V7–V9
كيف يظهر في التخطيط
يؤدي انسداد الشريان التاجي الحاد إلى تسلسل نمطي ولكنه متغيّر من التغيرات في المساريق المقابلة لمنطقة الشريان المصاب.
| المرحلة | موجة T | قطعة ST | الموجة Q |
|---|---|---|---|
| الحادة جداً (دقائق-ساعات) | غالباً ما تكون عالية وحادة جداً | تبدأ بالارتفاع | غير موجود |
| الحادة (ساعات-أيام) | تبدأ عادة بالانقلاب | يكون الارتفاع في حده الأقصى، وغالباً ما يكون الشكل محدباً | قد تظهر |
| تحت الحادة (أيام-أسابيع) | غالباً ما تكون سلبية وعميقة | تنخفض نحو خط الأساس | قد تستمر أو تقل أو تختفي |
| المزمنة (ندبة) | قد تعود إلى وضعها الطبيعي أو تظل متغيرة | تكون عادة على خط الأساس | قد تستمر أو تقل أو تختفي |
يصف هذا المخطط مساراً نمطياً، ولكنه ليس إلزامياً ولا يتبع تسلسلاً صارماً: فقد تنقلب الموجة T في وقت متأخر عن المعتاد، أو تظل إيجابية أو تعود للتطبيع الكاذب، بينما قد لا تتكون الموجة Q نهائياً، أو تقل بمرور الوقت أو تختفي. يُدقق تشخيص المرحلة المحددة دائماً بناءً على السريريات، والتاريخ المرضي، والتخطيطات السابقة.
يُقاس ارتفاع قطعه ST عند نقطة J بالنسبة لقطعه PR أو TP، في مسارين متجاورين لجدار واحد. في الاحتشاء السفلي (II، III، aVF)، غالباً ما يوجد انخفاض متقابل في I و aVL؛ وفي الاحتشاء الأمامي، تكون التغيرات المتقابلة في المساريق السفلية أقل شيوعاً وأقل نوعية. يُرى الاحتشاء الخلفي كصورة مرآسية في V1–V3 كإنخفاض في قطعه ST وموجة R عالية، بينما يُؤكد بشكل مباشر بارتفاع قطعه ST في V7–V9. في نقص التروية المنتشر لعدة مناطق وعائية (على سبيل المثال، في حالة إصابة الجذع الشرياني التاجي الأيسر أو الإصابة متعددة الشرايين)، يكون ارتفاع قطعه ST المنتشر ممكناً في aVR مع انخفاض قطعه ST المنتشر في مساريق أخرى - وهذا نمط عالي الخطورة يتطلب تقييماً سريرياً عاجلاً، ولكنه في حد ذاته لا يساوي احتشاء عضل القلب مع ارتفاع ST (STEMI) وليس نوعياً لانسداد الجذع تحديداً.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
يُحدث انسداد الشريان التاجي الحاد ضرراً ونقصاً في تروية جدار البطين، مما يؤدي إلى إزاحة متجهة الإصابة نحو النخاب للمنطقة المصابة - وهذا يُعطي على تخطيط القلب ارتفاعاً في قطعه ST في المساريق المواجهة لها وانخفاضاً متقابلاً في المساريق المعاكسة. يرتبط ارتفاع قطعه ST غالباً بالانسداد الحاد والطابع النخابي/عابر الجدار للإصابة، لكن حساسية تخطيط القلب محدودة: لا يتجلى الانسداد دائماً بارتفاع قطعه ST الكلاسيكي، ويحدث جزء من الاحتشاءات الانسدادية بأنماط أخرى أو بتخطيط شبه طبيعي. عند موت جزء من الخلايا العضلية القلبية، تصبح منطقة عضلة القلب «صامتة» كهربائياً، ويبتعد متجه ززالة الاستقطاب عن منطقة النخر - وتتكون الموجة Q المرضية. ومع ذلك، لا تثبت الموجة Q الطبيعة عابرة الجدار للنخر: فقد تتكون أيضاً في الاحتشاء بدون ارتفاع قطعه ST، وتعتمد على حجم وموقع الآفة، وعدم وجودها لا ينفي حدوث النخر. غالباً ما يظهر نقص تروية تحت شغاف القلب بدون ضرر عابر الجدار واضح بانخفاض قطعه ST و/أو انقلاب الموجة T - وهذه الصورة نمطية للمتلازمة التاجية الحادة بدون ارتفاع ST، ولكن توجد استثناءات هنا أيضاً.
الأسباب
- تمزق اللويحة العصيدية مع تخثر الشريان التاجي (السبب الرئيسي، احتشاء القلب من النوع 1)
- تشنج الشريان التاجي (ذبحة برينزمتال)
- انصمام الشريان التاجي
- تسلخ الشريان التاجي (بما في ذلك التسلخ العفوي، SCAD)
- اختلال حاد بين الحاجة إلى الأكسجين وتوصيله (احتشاء القلب من النوع 2) - فقر دم حاد، انخفاض ضغط الدم، تسرع نبضات القلب، نقص الاكسجين؛ ويُعتبر احتشاء قلب في حال توفر معايير احتشاء القلب الحاد (ديناميكيات التروبونين مع علامات سريرية أو تخطيطية لنقص التروية)، وإلا فالحديث يدور عن إصابة حادة في عضلة القلب بدون احتشاء
- مرض الشرايين المتعددة أو انسداد جذع الشريان التاجي الأيسر
التشخيص التفريقي
- التهاب التامور: ارتفاع قطعه ST المنتشر في العديد من المساريق، متوافق مع الموجة T، وانخفاض قطعه PR؛ لا يوجد انخفاض متقابل لقطعه ST في معظم المساريق، باستثناء انخفاض قطعه ST/PR النموذجي في aVR وأحياناً في V1؛ ولا توجد موجة Q مرضية
- متلازمة إعادة الاستقطاب المبكر: ارتفاع قطعه ST مع ثلمة عند نقطة J، صورة مستقرة بدون ديناميكيات، وتحدث غالباً لدى الشباب
- تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر: ارتفاع قطعه ST المستمر، غالباً مع موجة Q مرضية، بدون ديناميكيات على مدى أسابيع أو أشهر؛ يتطلب التشخيص المقارنة مع الحالة السريرية والتصوير (تخطيط صدى القلب، التصوير بالرنين المغناطيسي)
- نمط بروجادا من النوع 1: ارتفاع قطعه ST المقبب (coved) بمقدار ≥ 2 مم في V1–V2 يليه موجة T سلبية، وأحياناً لا يُرى إلا عند التسجيل في مساحة ورابين واحدة أو اثنتين أعلى من الوضع القياسي؛ النمط السرجي (saddleback) من النوع 2 ليس علامة تشخيصية بحد ذاته لمتلازمة بروجادا
- فرط بوتاسيوم الدم: موجة T عالية ومستدقة بدون ديناميكيات قطعه ST النموذجية، معقد QRS عريض، تسطح الموجة P
- موجات دي وينتر واحتشاء القلب الخلفي الحقيقي: مكافئات انسدادية بدون ارتفاع قطعه ST الكلاسيكي، وتتطلب استراتيجية إعادة التروية الفورية عند توافقها مع الحالة السريرية؛ متلازمة ويلينز ونمط aVR المنتشر هما نتائج عالية الخطورة تشير إلى آفة حرجة (ويلينز - الشريان الأمامي النازل الأيسر القريب) وتتطلب تقييماً غازياً عاجلاً، ولكنهما ليسساسا أساساً لإعلان حالة احتشاء القلب مع ارتفاع ST (STEMI) تلقائياً
الأهمية السريرية والتكتيكات
تخطيط القلب الذي يظهر ارتفاعاً في قطعه ST يستوفي معايير STEMI، أو مكافئات انسدادية موثوقة (دي وينتر، واحتشاء القلب الخلفي الحقيقي مع توافق سريري) - هو استطباب لإعادة التروية الفورية. إذا أمكن إجراء التدخل الجاجي التاجي الأيقوني (PCI) الأولي خلال النافذة الزمنية الموصى بها (تقريبياً حتى 120 دقيقة من وضع التشخيص/التواصل الطبي الأول حتى فتح الشريان) - يُفضل التدخل التاجي الجلدي الأولي. إذا تعذر الالتزام بهذه النافذة، وكانت مدة الأعراض عادة أقل من 12 ساعة مع عدم وجود موانع، يُنظر في إجراء تحليل الفبرين الفوري تليه استراتيجية دوائية غازية (تصوير الأوعية التاجية المبكر بعد الحال للخثرة). تُعتبر أنماط ويلينز وارتفاع قطعه ST المنتشر في aVR مع انخفاض في المساريق الأخرى حالات عالية الخطورة تتطلب تقييماً سريرياً عاجلاً، وتكرار تخطيط القلب، وعادةً تصوير الأوعية التاجية الغازي على وجه السرعة، ولكن دون المساواة التلقائية مع STEMI. في المتلازمة التاجية الحادة بدون ارتفاع ST، يُحدد التكتيك بناءً على تصنيف المخاطر: في حال المخاطر العالية جداً - استراتيجية غازية فورية (مماثلة في الاستعجال لـ STEMI)، وفي حال المخاطر العالية - استراتيجية غازية مبكرة، وعادة في غضون 24 ساعة، وللمرضى الباقين - تكتيك انتقائي أو مؤجل بناءً على نتائج التقسيم الطبقي اللاحق؛ وهذا لا يترادف مع إعادة التروية في STEMI، ولكن قد تظل الإلحاحية عالية. يُعاد تخطيط القلب ديناميكياً، ويُقارن بالتسجيلات السابقة، ويُبحث عن التغيرات المتقابلة لتأكيد موثوقية ارتفاع قطعه ST.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تقييم ارتفاع قطعه ST دون مقارنة بتخطيط القلب القديم - إغفال تمدد الأوعية الدموية المزمن أو إعادة الاستقطاب المبكر واعتبارها «طبيعية لهذا المريض»
- إهمال الاكتئاب العكسي لقطعة ST، والذي يزيد من موثوقية الاكتشاف
- استخدام نفس قيم عتبة موجة Q وارتفاع ST في الاتجاهات V2–V3 دون مراعاة الجنس، أو العمر، أو المعايير الخاصة باتجاهات الحاجز البطيني
- تفسير الاكتئاب المنتشر لقطعة ST مع ارتفاعها في الاتجاه aVR على أنه «تغيرات غير نوعية» دون التفكير في نقص تروية عالي الخطورة
- تخلف احشاء عضلة القلب الخلفي بسبب عدم وجود ارتفاع ST في اتجاهات تخطيط القلب القياسية الـ 12 دون تسجيل الاتجاهات V7–V9
- المساواة التلقائية بين متلازمة ويلينس (Wellen's syndrome) أو نمط aVR وحالة احشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST (STEMI) بدلاً من التقييم السريري والتداخلي العاجل
1. ما هي عتبة ارتفاع قطة ST في اتجاهات الأطراف التي تعتبر مهمة في اتجاهين متجاورين؟
بالنسبة لاتجاهات الأطراف، يعتبر ارتفاع قطة ST بمقدار ≥ 1 مم عند نقطة J في اتجاهين متجاورين أمراً مهمّاً.
2. ما هو تغير تخطيط القلب الكهربائي الذي يُعد معكوساً في احشاء عضلة القلب السفلي؟
عند ارتفاع ST في الاتجاهات السفلية (II، III، aVF)، يكون انخفاض ST العكسي في الاتجاهين I و aVL نموذجياً.
3. ما هي العلامة التي تميز التهاب التامور عن احشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST؟
يؤدي التهاب التامور إلى ارتفاع منتشر في قطة ST متوافق مع موجة T؛ ويكون الانخفاض العكسي النموذجي فيه محصوراً في aVR (وأحياناً V1)، على عكس ارتفاع احشاء القلب المحلي مع التغيرات العكسية في الجدار المقابل.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين المرحلة الحادة جداً لاحشاء القلب والطبيعي؟
في المرحلة الحادة جداً، قد تصبح موجة T مرتفعة وعريضة (حادة جداً) حتى قبل الارتفاع الواضح لقطة ST، وربما تكون غير متناظرة، ولكن هذه علامة غير ثابتة - فهي ليست إلزامية ولا تسبق دائماً ارتفاع ST. وفي ظل الصورة السريرية النموذجية، تتطلب هذه النتيجة إعادة تخطيط القلب بعد فترة قصيرة والمقارنة مع التسجيلات السابقة لتأكيد الديناميكية.
هل موجة Q المرضية خطيرة بحد ذاتها؟
قد تشير موجة Q أو QS المرضية إلى احشاء عضلة القلب سابق أو قيد التطوير في المنطقة المعنية، ولكنها ليست علامة نوعية للنخر عابر الجدار: فهي لا تثبت حجمه وعمقه، وقد تستمر، أو تنقص، أو تختفي بمرور الوقت. في حد ذاتها، لا تتطلب موجة Q دون تغيرات حادة في ST-T والصورة السريرية إجراءات عاجلة، ولكنها مهمة كعلامة تاريخية عند تقييم المخاطر جنباً إلى جنب مع الصورة السريرية، وديناميكيات ST-T، والتروبونين، والتصوير.
هل يمكن تشخيص احشاء القلب عندما يكون تخطيط القلب طبيعياً؟
نعم، في الدقائق الأولى من الانسداد أو مع منطقة إصابة صغيرة، قد يكون تخطيط القلب طبيعياً. يُوضع التشخيص بناءً على مجموعة من الأعراض السريرية، وديناميكيات تخطيط القلب، والمؤشرات الحيوية للنخر، لذا فإن التسجيل الطبيعي لمرة واحدة لا يستبعد المتلازمة الشريانية التاجية الحادة.
لماذا تختلف عتبات ارتفاع ST في V2–V3 بين الرجال والنساء؟
لدى الرجال الأصحاء الأصغر سناً، تكون السعة الأساسية لقطعة ST أعلى في الاتجاهات الصدرية اليمنى، ولهذا السبب تقترح إرشادات توحيد تخطيط القلب عتبة أعلى للرجال، خاصة لمن هم أقل من 40 عاماً، وعتبة أقل للنساء، وذلك لعدم فقدان الحساسية والنوعية.
كيف يختلف المتلازمة الشريانية التاجية الحادة بدون ارتفاع ST عن STEMI من حيث التكتيكات؟
في احشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST (STEMI) ومكافئات الانسداد الموثوقة، يُجرى إعادة التروية فوراً ضمن أطر زمنية صارمة (تدخل جتاعي عن طريق الجلد أولي أو انحلال الفبرين إذا لم يكن متاحاً). أما في المتلازمة الشريانية التاجية الحادة بدون ارتفاع ST، فتُحدد التكتيكات عن طريق طبقات المخاطر: استراتيجية تداخلية فورية أو مبكرة في حالات الخطورة العالية وعالية جداً، واستراتيجية انتقائية للبقية، دون التقيد بدقائق «من الباب إلى البالون».
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography، الإصدار الأخير
- إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.