اححتشار العضلة القلبية لدى مريض لديه جهاز تنظیم ضربات القلب على مخطط صدى القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

أثناء التحفيز البطيني (غالباً من قمة البطين الأيمن)، يكون مركب QRS عريضاً، مع قطعة ST ووجبة T غير متوافقتين في الاتجاه — وهذا خيار طبيعي للنظم المُفرَض (نظير لتغيرات ST-T «الثانوية» في حصار حزمة هس). لذلك، فإن معايير الارتفاع أو الانخفاض العادية للقطعة ST المستخدمة مع مركب QRS الضيق الطبيعي لا تعمل.

تُستخدم معايير سغاربوسا المعدلة (سميث)، والتي صُممت في الأصل لحصار الفرع الأيسر لحزمة هس وتُعتبر مساعدة في حالة النظم البطيني المُفرَض:

يُقيَّم معيار سميث فقط في الاتجاهات ذات موجة S القابلة للقياس: تتم مقارنة القيمة المطلقة لارتفاع القطعة ST عند نقطة J مع العمق المطلق لموجة S السابقة؛ وفي حالة الارتفاع غير المتوافق للقطعة ST، تكون ST موجبة وS سالبة، لذلك بالصيغة الإشارية تكون نسبة ST/S ≤ −0.25.

يتميز الحد البالغ ≥ 3 نقاط حسب مقياس سغاربوسا الأصلي بنوعية عالية بشكل رئيسي لدى مجموعة المرضى الذين يعانون من حصار الفرع الأيسر لحزمة هس، والتي تم تطوير المقياس عليها. وفي حالة التحفيز البطيني، تعتبر معايير سغاربوسا وسميث علامات مساعدة لاحتمال حدوث انسداد إكليلي حاد: حساسية ونوعية هذه المعايير أقل دراسة، والنتيجة السلبية لا تنفي الاحتشاء، والنتيجة الإيجابية لا تغني عن التشخيص السريري والبيوكيميائي. يصعب تفسير التغيرات الانعكاسية وهي أقل منهجية أثناء التحفيز، ولكنها قد تدعم تشخيص الانسداد الحاد في وجود صورة سريرية مقنعة.

الآلية

يؤدي قطب النابض في البطين الأيمن إلى إزالة استقطاب لا تنتشر عبر جهاز هس-بركنجي الطبيعي، بل تنتج ببطء من القمة إلى القاعدة — ومن هنا يأتي عرض مركب QRS. ومع هذا التسلسل المشوه للتحفيز، تتشكل عادة تغيرات ثانوية في ST-T تكون غير متوافقة في الغالب — وهذا أمر منطقي كهربائياً، كما هو الحال في حصار الفرع. ومع ذلك، فإن شدة واتجاه هذه التغيرات يمكن أن تختلف مع وضعية قطب مختلفة، والمركبات الاندماجية (fusion)، وعدم الاكتمال في التقاط القلب، والعلاج إعادة التزامن القلبي (CRT). وفي حالة نقص التروية الحاد، تتغير متجهات إعادة الاستقطاب الموضعية بشكل إضافي: اعتماداً على توضع ونوع نقص التروية، يمكن أن تنحاز القطعة ST بشكل متوافق مع اتجاه QRS (علامة واضحة على وجود مرض) أو تزيد من عدم التوافق الخلفي (ارتفاع غير متوافق مفرط). لا يقتصر هذا الانحياز على الثنائية البسيطة «نقص التروية تحت شغاف القلب يعطي ارتفاعاً، واحتشاء عابر للجدار يعطي صورة أخرى»: إذ يظهر نقص تروية تحت شغاف القلب غالباً على شكل انخفاض في القطعة ST، بينما يرتبط الارتفاع الواضح عادة بالتدرج الموضعي لإعادة الاستقطاب فوق الجداري أثناء الضرر عابر للجدار.

الأسباب

• احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع بخشبة ST أو ما يعادله من انسداد إكليلي حاد على خلفية منظم ضربات القلب أحادي الحجرة أو ثنائي الحجرة المزروع مسبقاً مع التحفيز البطيني
• متلازمة الشريان التاجي الحاد بدون ارتفاع بخشبة ST: معايير تخطيط القلب لسغاربوسا غير مصممة لها، ويتطلب تشخيص الاحتشاء بدون ارتفاع ST تغيرات في التروبونين وعلامات نقص التروية (السريرية، وتخطيط القلب، والتصوير)، وليس المؤشرات الحيوية وحدها.
• يخلق التحفيز البطيني في إطار علاج إعادة التزامن القلبي (التحفيز الثنائي البطين) متجهات إزالة استقطاب مختلفة وأكثر تعقيداً غالباً، مع احتمال اندماج المركبات؛ وقد صُممت معايير سغاربوسا ودُرست أساساً في حالات حصار الفرع الأيسر وتحفيز البطين الأيمن، ويكون تطبيقها محدوداً في حالات علاج إعادة التزامن القلبي (CRT).

التشخيص التفريقي

• عدم التوافق الأصلي لتغيرات ST-T في النظم المُفرَض — خيار طبيعي للتحفيز؛ والفرق هو غياب التوافق للقطعة ST وارتفاع ST دون الحد الأدنى (|ST|/|S| < 0.25)، ولكن عدم استيفاء المعيار لا يثبت الطبيعية.
• الاحتشاء مع حصار الفرع الأيسر — نفس معايير سغاربوسا/سميث، الآلية متشابهة، ولكن سبب عرض مركب QRS مختلف (حصار وليس تحفيزاً).
• متلازمة النابض القلبي — انخفاض ضغط الدم السريري والأعراض الناتجة عن عدم التزامن الأذيني البطيني، وليست تغيرات نقص التروية في ST.
• خلل في التقاط النابض أو كشفه — تغير في مورفولوجيا أو تردد التحفيز، وليس في القطعة ST.
• المركبات الاندماجية — مركب QRS ناتج جزئياً ذاتياً وجزئياً مُفرَضاً، وقد يكون شكل القطعة ST وسيطاً ولا يخضع لمعايير سغاربوسا.

الأهمية السريرية والتكتيكات

يجعل النظم البطيني المُفرَض التشخيص القياسي لاحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع بخشبة ST عبر تخطيط القلب غير موثوق: معايير سغاربوسا وسميث نوعية نسبياً ولكنها غير حساسة بالدرجة الكافية، ولذلك فإن النتيجة السلبية لا تؤكد الحالة الطبيعية ولا تنفي الانسداد أو الاحتشاء. في حال استمرار الاشتباه، يلزم توفر الصورة السريرية، وديناميكيات تخطيط القلب، والتروبونين، والمقارنة مع المخططات السابقة لنفس المريض على خلفية التحفيز.

في حال وجود صورة سريرية لنقص التروية، أو عدم استقرار الدورة الدموية، أو معايير مقنعة للانسداد الحاد (ارتفاع متوافق للقطعة ST، وارتفاع غير متوافق مع |ST|/|S| ≥ 0.25)، يلزم البدء الفوري ببروتوكول إعادة التروية والنظر في تصوير الأوعية الإكليلية الطارئ؛ ويُتخذ القرار بناءً على مجمل البيانات السريرية وتخطيط القلب والمخاطر المخبرية، دون انتظار نتيجة التروبونين في حال عدم الاستقرار الواضح. يشير المعيار الإيجابي بحد ذاته إلى احتمال كبير لوجود انسداد إكليلي حاد، وليس تشخيصاً لاحتشاء العضلة القلبية بمفرده — حيث يتطلب تشخيص الاحتشاء سياقاً سريرياً وتأكيداً للضرر القلبي الحاد (ديناميكيات التروبونين)، ما لم يكن المريض في حالة تتطلب إعادة تروية فورية.

لا تُجرى إعادة برمجة الجهاز مع خفض معدل التحفيز للحصول على النظم الذاتي روتينيّاً: فقد يسبب ذلك لدى المريض المعتمِد على النابض بطء قلب شديداً، أو توقف القلب، أو تدهوراً في الدورة الدموية، كما أن ظهور النظم الذاتي لا يسهل التفسير دائماً. ويُسمح بمثل هذا الإجراء فقط مع المراقبة، ومشاركة أخصائي الأجهزة، وتأكيد الأمان، وعادةً بعد التقييم الإوارثي للمريض، وليس كجزء من خوارزمية الشريان التاجي الحاد القياسية.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تطبيق عتبات ارتفاع القطعة ST العادية (كما في النظم الضيق الذاتي) على مركب QRS المُفرَض — يؤدي إلى التشخيص بزيادة أو نقصان.
• إهمال الارتفاع المتوافق للقطعة ST باعتباره «مجرد خيار تحفيز» — يؤدي إلى إغفال احتشاء حقيقي.
• استخدام الحد الثابت ≥ 5 مم فقط دون حساب نسبة |ST|/|S| — يؤدي إلى فقدان الحساسية لدى المرضى الذين لديهم موجة S منخفضة السعة.
• الامتناع عن تشخيص الاحتشاء عندما تكون معايير سغاربوسا سلبية دون مراعاة الصورة السريرية والمؤشرات الحيوية.
• الخلط بين المركبات الاندماجية وديناميكيات نقص التروية الحقيقية في القطعة ST.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «نقص تروية واحباط عضلة القلب»

القسم بأكمله

المصادر

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Hampton J. The ECG in Practice
• إرشادات جمعية أطباء القلب الأمريكية / الكلية الأمريكية لأطباء القلب / جمعية نظم القلب لتوحيد وتفسير تخطيط القلب، 2009
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.