تخطيط القلب الكهربائي مع منظم ضربات القلب: الإيقاع المحفز

كيف يظهر في التخطيط

إشارة التحفيز (الذروة أو الـ Spike) هي عبارة عن "نتوء" قصير جداً لمدة تتراوح بين 0.1 و2 ملي ثانية، يتم توليدها بواسطة نبضة منظم القلب. تحدث كهربائياً في جميع الاتجاهات في نفس الوقت، لكن درجة وضوحها تختلف: ففي بعض الاتجاهات تكون واضحة، وفي أُخر بالكاد تُرى — ويعتمد ذلك على اتجاه متجه النبضة ومرشحات جهاز تخطيط القلب، وليس على وجود عطل في الجهاز. غياب الذروة المرئية في اتجاه معين لا يثبت عدم وجودها، بل يجب فحص جميع الاتجاهات الـ 12.

عند التحفيز الأذيني (يكون القطب غالباً في ملحق الأذين الأيمن)، تسبق الذروة الموجة P. عند التحفيز من ملحق الأذين الأيمن، تظل الموجة P عادةً إيجابية في الاتجاهات السفلية (II, III, aVF)، لأن متجه التزامن يتجه نحو الأسفل بشكل عام، ولكن شكل ومحور P يختلفان عن الشكل الجيبي ويعتمدان على الاندماج (fusion) مع التنشيط الذاتي. الموجة P السلبية أو ثنائية الطور في الاتجاهات السفلية تكون أكثر ترجيحاً لموقع قطب منخفض في الأذين أو في الحاجز السفلي، وليس للتحفيز النموذجي من ملحق الأذين الأيمن.

عند التحفيز البطيني لعضلة البطين الأيمن (القطب في القمة وهو الخيار الأكثر شيوعاً)، تسبق الذروة مجمع QRS الواسع والمشوه، والذي غالباً ما يكون ≥ 120 ملي ثانية. تشبه المورفولوجيا إحصار فرع الحزمة اليسرى: موجة S واسعة في V1، وموجة R واسعة في I وaVL؛ وغالباً ما يكون محور القلب الكهربائي منحرفاً إلى اليسار أو غير محدد، لأن التنشيط ينتقل من القمة إلى القاعدة ومن اليمين إلى اليسار — ببطء عبر عضلة القلب متجاوزاً نظام هيس-بيركنجي. عند تحفيز نظام التوصيل القلبي (حزمة هيس، منطقة فرع الحزمة اليسرى)، قد يظل مجمع QRS ضيقاً أو واسعاً بشكل معتدل، نظراً لأن التنشيط يستخدم مسارات التوصيل الفسيولوجية جزئياً أو كلياً.

عند التحفيز ثنائي الغرفة (DDD)، يمكن ظهور ذروتين — أذينية وبطينية — مع تأخير AV مبرمج بينهما. ولكن في هذا النمط، غالباً ما يتم تثبيط إحدى القنوات بواسطة النشاط الذاتي (خيارات AS-VP، AP-VS)، ولهذا السبب قد تظهر ذروة واحدة فقط على التخطيط أو قد يغيب التحفيز تماماً؛ وقد يختلف تأخير AV بعد الحدث الأذيني المحفز عنه بعد الحدث الأذيني الذاتي برمجياً. وجود ذروتين متتاليتين هو صورة شائعة ولكنها ليست مطلقة في نمط DDD؛ ويتم تأكيد النمط والمعلمات عن طريق استجواب الجهاز.

عند التحفيز ثنائي البطين (علاج إعادة التزامن القلبي)، يتم إضافة قطب في الجيب التاجي لتحفيز البطين الأيسر؛ وغالباً ما يكون مجمع QRS الناتج أضيق، وإن لم يكن دائماً، مقارنة بالتحفيز المعزول للبطين الأيمن، وغالباً ما يُظهر موجة R سائدة في V1. تعتمد المورفولوجيا بشدة على موقع قطب البطين الأيسر، وتسلسل التحفيز، والاندماج مع التوصيل الذاتي، ولهذا السبب لا يمكن الجزم بنوع علاج إعادة التزامن القلبي بناءً على تخطيط قلب واحد دون بيانات الجهاز.

في المركبات المحفزة بطينياً بالكامل، تُتوقع التغيرات الثانوية في إعادة الاستقطاب — حيث تكون قطعة ST والموجة T عادةً، ولكن ليس بالضرورة في كل اتجاه، متعارضتين (ديسكوردانت) مع مركب QRS (باتجاهين متعاكسين). التغيرات المتوافقة (كونكوردانت) أو التغيرات المتعارضة المفرطة في قطاع ST-T تتطلب تقييماً لوجود نقص تروية باستخدام معايير سغاربوسا المعدلة والسياق السريري، وليس اعتبارها طبيعية تلقائياً.

مخططات حقيقية: 8 أمثلة

مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.

الآلية

يُطلق منظم القلب الكهربائي نبضة كهربائية عبر قطب مثبت في الأذين و/أو البطين. تعمل النبضة على إزالة استقطاب عضلة القلب في نقطة اتصال القطب، وتنتشر موجة التنشيط من هذه النقطة وليس من الناظمة الطبيعية (العقدة الجيبية أو نظام هيس-بيركنجي). ولهذا السبب يتغير اتجاه وسرعة إزالة الاستقطاب: فالمجمع المحفز أذينياً يختلف في شكل الموجة P. وفي التحفيز التقليدي لعضلة البطين الأيمن، يكون QRS عريضاً عادةً لأن التنشيط ينتقل عبر عضلة القلب ببطء متجاوزاً نظام التوصيل السريع؛ بينما في تحفيز نظام التوصيل نفسه (حزمة هيس، فرع الحزمة اليسرى)، قد يبقى QRS ضيقاً أو واسعاً بشكل معتدل نظراً لاستخدام مسار التوصيل الفسيولوجي. تعمل أجهزة منظم القلب الحديثة حسب الطلب (demand): لا تُطلق النبضة إلا إذا لم يتم تسجيل أي نشاط ذاتي خلال الوقت المحدد (الاستشعار أو sensing)؛ وإذا كان هناك إيقاع ذاتي، يتم قمع المحفز.

الأسباب

• متلازمة العقدة الجيبية المريضة، اضطرابات نظم القلب البطيئة
• الإحصار الأذيني البطيني التام وعالي الدرجة
• الإحصار المكتسب من النوع موبيتز 2 والإحصار الأذيني البطيني الأعراض من الدرجة الثانية هما من الاستطبابات الشائعة للتحفيز الدائم؛ في حالة إحصار 2:1، لا يمكن الجزم من تخطيط قلب واحد بالتمييز بين موبيتز 1 وموبيتز 2، ويتطلب ذلك تحديد مستوى الإحصار (عرض QRS، الفحوصات، الفحص الفيزيولوجي الكهربائي) والأهمية السريرية، لا سيما في وجود أعراض أو علامات لإحصار تحت العقدة.
• قصور القلب المزمن مع انخفاض الكسر القذفي واتساع QRS هو استطباب مستقل لعلاج إعادة التزامن القلبي (CRT) وفقاً لمعايير الإرشادات (الكسر القذفي، عرض ومورفولوجيا QRS، الحالة السريرية).
• الحالة بعد استئصال العقدة الأذينية البطينية
• الوقاية من الموت القلبي المفاجئ في حالات الخطورة العالية لاضطرابات نظم البطين المهددة للحياة (بما في ذلك بعض الاعتلالات القنواتية واعتلالات عضلة القلب) — استخدام مقوم نظم القلب ومزيل الفرجان القابل للزرع (ICD) مع وظيفة التحفيز، وليس منظم قلب عادي.

التشخيص التفريقي

• الإيقاع الذاتي مع إحصار فرع الحزمة اليسرى — الفرق: لا توجد ذروة تحفيز قبل QRS.
• الخوارج البطينية — المورفولوجيا تشبه المجمع المحفز، ولكن لا توجد ذروة سابقة ولا يوجد ارتباط ثابت بالحدث الأذيني.
• احشاء عضلة القلب لدى مريض يرتدي منظماً لضربات القلب (Pacemaker) — يتم التقييم وفقاً للمعايير المعدلة (معايير سغاربوسا المعدلة)، نظراً لأن الشكل الأساسي واسع ومتعارض بالفعل.
• تشويش التيار الكهربائي الرئيسي — على عكس ذروة التحفيز، لا يرتبط زمنياً بالمجمعات وليس له فاصل زمني ثابت قبل QRS.
• الاندماج الكاذب والاندماج مع مركب QRS الذاتي — يتكون المركب جزئياً عن طريق التنبيه الذاتي وجزئياً عن طريق المنبه، وتكون الشكلية وسيطة بين المركب المنبه والذاتي؛ ولا ينبغي خلطه بفشل الالتقاط.

الأهمية السريرية والتكتيكات

إن مجرد وجود نظم منبه ليس مرضاً، بل هو جهاز يعمل. يتم تقييم علامات التحفيز، والالتقاط المفترض، والكشف المفترض من تخطيط صدى القلب أو تخطيط الكهربية، ولكن التقييم النهائي للمعلمات، والبطارية، والأقطاب الكهربائية، والتردد المبرمج يتطلب استجواب جهاز تنظيم ضربات القلب بواسطة المبرمج: يعتمد التردد على النمط، والتباطؤ، والتكيف مع التردد (rate response)، والتوصيل الأذيني البطيني الذاتي، والاندماج (fusion)، ولا يمكن تحديده بشكل موثوق من شريط تخطيط واحد.

عدم وجود موجة P أو مركب QRS بعد نبضة إخراج فردية مخصصة للتحفيز هو سبب للتفكير في فشل الالتقاط (على سبيل المثال، بسبب إزاحة القطب، أو استنفاد البطارية، أو الانثقاب، أو زيادة عتبة التحفيز)، ولكن يجب أخذ احتمال الاستجابة الخفية، والاندماج/الاندماج الكاذب، ووقوع النبضة في الفترة الحرونة في الاعتبار؛ وعند الشك، يتم فحص مساري أخرى، والتسجيل الطويل، وبيانات الجهاز.

تشير المسامير على خلفية النظم الذاتي قبل الوقت المتوقع إلى عدم الكشف (undersensing) عن النشاط الذاتي أو التحفيز غير المبرمج غير المتزامن/أو غيره؛ على العكس من ذلك، فإن فرط الكشف (oversensing) غالباً ما يسبب تثبيط المسامير المتوقعة وفترات توقف، بدلاً من ظهورها. في حال الاشتباه في أي من هذه الأعطال، خاصة في المريض المعتمد على منظم ضربات القلب، يلزم إجراء فحص عاجل بالمبرمج؛ بالإضافة إلى ذلك - إحالة إلى أخصائي اضطراب النظم وتصوير الأشعة السينية للصدر لتقييم وضع الأقطاب الكهربائية. عند تقييم نقص التروية على خلفية التحفيز البطيني، يتم استخدام المعايير المعدلة (نظير معايير سغاربوسا)، حيث لا تنطبق معايير ST-T العادية على مركب QRS المنبه الواسع وغير المتوافق.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• اعتبار غياب المسمار المرئي في بعض المساري بمثابة غيابه تماماً - يعني عدم فحص جميع المساري الـ 12.
• تفسير مركب QRS المنبه الواسع كعلامة على نقص التروية أو احصار الفرع دون مراعاة سياق التحفيز.
• عدم تقييم الفترة بين المسمار الأذيني والبطيني في التحفيز ثنائي الغرفة، ونسيان أنه في نمط DDD غالباً ما يظهر مسمار واحد فقط.
• خلط مركب الاندماج (fusion beat) بفشل الالتقاط.
• مساواة احصار الدرجة الثانية 2:1 آلياً بنمط موبيتز 2، ونسيان أن تغيرات القطعة ST-T غير المتوافقة في المركبات المنبهة هي القاعدة المتوقعة، لكن التغيرات المتوافقة تتطلب تقييماً لنقص التروية.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «تخطيط كهربية القلب»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• توصيات AHA/ACCF/HRS لتوحيد مخطط الكهربائية، 2009
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.