معايير تخطيط القلب
- مركب QRS ضيق (أقل من 120 مللي ثانية) عند معدلات ضربات القلب المنخفضة ويتسع ليشمل مورفولوجيا إصارع الفرع مع تسارع النظم
- يرتبط الانتقال عادةً بالوصول إلى النطاق الحرج لطول الدورة (RR)، ولكن قد تختلف العتبة الدقيقة لدى المريض نفسه في أوقات مختلفة بسبب التوتر اللاإدادي، والدورات السابقة، والتوصيل الخفي; قد لا يتطابق معدل حدوث الحصار مع معدل زواله (الاستتباب الراجع).
- تشكل مركب QRS المتسع يوافق في معظم الحالات حصار الفرع الأيمن (في الحصار التام — RSR' في V1، ومركب S عريض في I, V6، وQRS ≥ 120 مللي ثانية؛ وفي الحصار غير التام — تشكيل مشابه ولكنه أقل وضوحًا، وQRS 110–119 مللي ثانية) أو حصار الفرع الأيسر (مركب R عريض، وغالبًا ما يكون مسننًا أو مشقوقًا في I, aVL, V5–V6، مع غياب موجات q الأولية الطبيعية في نفس التوصيلات)؛ معايير حصار الفرع الأيسر غير التام أقل توحيدًا من معايير الحصار التام، ومع QRS 110–119 مللي ثانية يلزم تفسير حذر؛ وفي حال وجود إصابة مصاحبة للجهاز الناقل، قد يكون الشكل غير نمطي.
- قد يكون تطور الحصار مع تقصير الدورة مفاجئًا (قفزيًا) أو تدريجيًا على مدار عدة دورات؛ لا يوجد متطلبات صارمة لتغيير فترة PQ مباشرة قبل المركب المحصور - فهذه ليست علامة تشخيصية إجبارية.
- بالنسبة لحصار الطور 3 النموذجي، فإن تقصير الدورة يحفز الحصار، وعادةً ما يؤدي إطالة الدورة إلى زواله، لكن القابلية للتكرار عند نفس المعدل تمامًا ليست قاعدة مطلقة؛ ونادرًا ما يُرى حصار الطور 4 المعتمد على بطء القلب، والذي يحدث فيه اتساع QRS -عكس ذلك- عند إبطاء الإيقاع أو بعد فترة توقف.
- أثناء نظم الجيوب الأذينية، يُحافظ عادةً على الاتصال الأذيني البطيني دون سقوط للـمركب - تسبق الموجة P كل مركب QRS مُوَصَّل مع فترة PR ثابتة؛ ولكن يجب التحقق بشكل منفصل من نسبة P:QRS وديناميكيات PR لاستبعاد الإحصار الأذيني البطيني (بما في ذلك التوصيل 2:1)، وعدم اعتبار مجرد حقيقة «وجود P قبل QRS» دليلاً كافياً.
- يتطلب التشخيص وجود مركب QRS ضيق أساسي موثق لدى نفس المريض، وانتقالاً قابلًا للتكرار إلى مركب QRS عريض عند تسارع الإيقاع مع أخذ السياق السريري بعين الاعتبار؛ إن شكل QRS العريض وحده، الذي يشبه حصار الفرع الأيمن أو الأيسر، غير كافٍ - إذ يجب استبعاد حصار الفرع الأصلي (الدائم)، والضربات البطينية المبكرة/تسرع القلب البطيني، والتحريض المسبق، والسمية الدوائية.
كيف يظهر في التخطيط
يظهر في التسجيل خياران لمركب QRS لدى المريض نفسه: مركب ضيق طبيعي مع إيقاع أبطأ ومركب عريض مع شكل حصار فرع الحزمة مع تسارع الإيقاع. يحدث الانتقال فجأة أو عبر عدة دورات من التغيير التدريجي عندما يصبح طول دورة القلب (فاصل RR) أقصر من نطاق معين، وهو فردي بالنسبة للمريض ولا يكون بالضرورة ثابتًا تمامًا.
غالباً ما يتطور حصار الفرع الأيمن لحزمة هيس (RBBB): يظهر في التابلوه الكهربائي V1 مركب من نوع rSR' أو موجة R عريضة، وفي V1 و V6 تظهر موجة S نهائية عريضة؛ وفي الحصار الكامل يكون عرض مركب QRS $\ge$ 120 مللي ثانية، وفي الحصار غير الكامل 110–119 مللي ثانية. ويعد حصار الفرع الأيسر المعتمد على السرعة أقل شيوعاً (LBBB): يتميز بوجود موجة R عريضة، وغالباً ما تكون مسننة أو مشقوقة في الاتجاهات I، aVL، وV5–V6، مع وجود موجة S عميقة أو مركب QS في V1–V2، وغياب موجة q الطبيعية في الاتجاهات I، aVL، V5–V6. يتطلب تشخيص الحصار المعتمد على المعدل (السرعة) تحديداً، وليس بسبب آخر لاتجاه QRS العريض، توثيق مركب أساسي ضيق لدى نفس المريض وانتقالاً قابلاً للتكرار مع تسارع الإريتم (الرتم)؛ إذ إن مورفولوجيا RBBB/LBBB بحد ذاتها على خلفية تسرع القلب لا تثبت الاعتماد على السرعة، ما لم يتم استبعاد الحصار الدائم الأصلي للفرع، أو الانقباض البطيني المبكر، أو تسرع القلب، أو التنبيه المسبق (Pre-excitation)، والسمية الدوائية. وفي حال وجود إصابة منتشارة مصاحبة للجهاز الناقل، فقد تنحرف المورفولوجيا عن الشكل النموذجي.
الإحصار المعتمد على التردد لفرع حزمة هيس (Rate-dependent bundle branch block) هو أحد خيارات الانحراف المرتبط بالسرعة (rate-related aberrancy). للتشخيص، يجب رؤية كل من المركب الضيق والمركب العريض على تخطيط كهربائية القلب نفسه أو أثناء مراقبة هولتر، وتحليل فترات RR الحالية والسابقة، وتقييم مدى قابلة إعادة التوسع للاستقرار عند التسارع المستدام للنظم. إن استباقية الانقباض لا تستبعد الاعتماد على التردد: فقد تحفز الانقباضة الخارجية (الخارجة عن الرحم/الاستباقية) أيضاً إحصار المرحلة 3، كما أن ظاهرة أشرمان (Ashman phenomenon) تتحدد أيضاً بالاعتماد على طول الدورات السابقة، بما في ذلك تسلسل RR الطويل والقصير، ويمكن أن تظهر إما كمركب منحرف منفرد أو كسللسة.
يتم تقييم ديناميكيات انتقال QRS الضيق إلى العريض عبر تخطيط القلب المسجل، أو مراقبة هولتر، أو اختبار الجهد المُراقب. لا تُنصح مناورات التحفيز المبهمي كإجراء مؤكد: فهي غير معتمدة لهذا الغرض وقد تكون غير مناسبة في بعض حالات تسرع القلب اللاإריتميي، بينما قد تؤدي الوقفة بعد الانقباضة الخارجة عن الرحم على العكس من ذلك إلى تحريض احصار الطور 4 المعتمد على بطء القلب. في حالة احصار الطور 3 النموذجي، يؤدي إطالة الدورة غالباً إلى زوال اتساع QRS، لكن هذه ليست قاعدة عامة.
الآلية
يكمن السبب في الغالب في إطالة فترة الجهامة الفعالة (Effective refractory period) لأحد فرعي حزمة هيس مقارنة بالفرع الآخر. عند وجود نظم بطيء بما فيه الكفاية، يكون لدى كلا الفرعين متسع من الوقت للتعافي بين الدورات، ويتم توصيل التنبيه عبر كلا الفرعين في نفس الوقت - ويكون مركب QRS ضيقاً. عندما تقصر فترة RR إلى ما دون القيمة الحرجة لتلك اللحظة، فإن النبضة تصادف الفرع الأبطأ تعافياً ولا يزال في فترة الجهامة: فيتوقف التوصيل عبره، ويتم تنشيط البطين من هذا الجانب بتأخير عبر عضلة البطين المقابل - مما يتشكل عنه شكل مورفولوجي لإحصار فرع الحزمة. هذا مظهر من مظاهر مرحلة الجهامة 3 (إحصار المرحلة 3)، على عكس إحصار المرحلة 4 الأقل شيوعاً، والذي ينشأ -على العكس من ذلك- عند تباطؤ النظم وإزالة الاستقطاب الانبساطي العفوي لألياف نظام التوصيل. قد لا تتطابق عتبة ظهور الإحصار وعتبة اختفائه (التخلف/الهسترة)، نظراً لأن فترة الجهامة لا تعتمد فقط على التردد الحالي، بل تعتمد أيضاً على الدورات السابقة، والنغمة الذاتية، والتأثيرات الدوائية.
الأسباب
- الإصابة العضوية لجهاز هيس-بركينجي مع اختلاف فترة الارتكساس للفروع (مرض الشريان التاجي، تصلب عضلة القلب، تليف الجهاز الناقل، متلازمة لينègre-Lev)
- قلب طبيعي من الناحية الهيكلية مع إطالة وظيفية لفترة عدم الاستجابة لأحد الفرعين (خيار بدون مرض عضوي واضح، غالباً لدى الشباب)
- حالات محفزة: تسرع القلب الجيبي أثناء الجهد، الحمى، التسمم الدرقي؛ تسرع القلب فوق البطيني
- بشكل منفصل عن إصارع التسرع المستقر، يجب النظر في الشذوذ على مركب مبكر فردي (ضربة إضافية): هنا يرتبط الاتساع بالبكرية وفترة الاقتران المقصرة، وليس بتسارع النظم الأساسي المستقر
- تناول الأدوية التي تبطئ التوصيل في نظام هيس-بوركينجي (مضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى)
التشخيص التفريقي
- التوصيل المنحرف على الانقباضة الخارجة عن الرحم أو في بداية تسرع القلب (ظاهرة أُشمان) - نوع من الانحراف المعتمد على الطور، ينشأ بعد تسلسل معين لـ RR، غالباً الطويل-القصير، ويمكن أن يظهر كمركب منحرف واحد أو عدة مركبات؛ وغالباً لا يرتبط بتسارع الإريتميا الأساسي المستدام؛ ويتم تمييزه من خلال السياق والديناميكيات وليس بقاعدة صارمة حول عدم وجود ارتباط بالتردد.
- تسرع القلب البطيني - العلاقة الصحيحة المحفوظة بين P و QRS أثناء النظم الجيبي أو تسرع القلب فوق البطيني تدعم المنشأ فوق البطيني ولكنها لا تثبته: في حالة QRS العريض، يكون تسرع القلب البطيني ممكناً مع توصيل راجع أو 1:1 إلى الأذينين، ولا يستبعد غياب الانفصال الأذيني البطيني تسرع القلب البطيني. في حالات عدم اليقين التشخيصي، يُعامل تسرع القلب ذو QRS العريض على أنه تسرع قلب بطيني؛ وتُعد خوارزميات بروجادا وفيريتشيكي أداة مساعد وليست حاسمة.
- احصار فرع الحزمة الدائم الحقيقي - لا يعتمد على معدل ضربات القلب، ويكون موجوداً حتى مع النظم البطيء.
- احصار الطور 4 - يظهر اتساع QRS، على العكس من ذلك، عند تباطؤ الإريتميا أو بعد وقفة، والآلية متعاكسة.
- متلازمة وولف-باركنسون-وا이트 مع التوصيل مضاددرومي — يتم تمييزها من خلال علامات التسرع البطيني المبكر (مستوى PQ قصير، موجة دلتا) في نظم الجيب القلبي وبيانات دراسة الفيزيولوجيا الكهربية؛ وفي حالة التسرع المبكر المتقطع قد تكون موجة دلتا غير ملحوظة، وقد تظهر تسرع القلب المضاددرومي نفسه تغيرات في الشكل المورفولوجي معتمدة على المعدل، لذا فإن اعتماد مركبات QRS على المعدل بحد ذاته لا ينفي حدوث التسرع المبكر.
الأهمية السريرية والتكتيكات
لا تتطلب الاستجابة الفيزيولوجية الكهربية بحد ذاتها عادةً علاجاً نوعياً، ولكنها تكتسب أهمية في عدة جوانب. أولاً، من السهل الخلط بينها وبين تسرع القلب البطيني عند وجود مركبات QRS عريضة على خلفية تسرع القلب: يجب تحليل نسبة موجات P إلى مركبات QRS، والبحث عن علامات الانفصال الأذيني البطيني، وتطبيق المعايير القياسية للتمييز بين تسرعات القلب ذات مركبات QRS العريضة، ولكن عند الشك يتم التعامل مع تسرع القلب ذي مركبات QRS العريضة على أنه تسرع بطيني. ثانياً، قد يحجب إحصصار فرع الحزمة المعتمد على المعدل أو يحاكي التغيرات الإِشْكيمية في القطعة ST ويصعب عملية التقييم وفقاً لمعايير سغاربوسا عند الاشتباه في الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة. تتطلب الظاهرة المكتشفة حديثاً، وخاصة إحصصار فرع الحزمة الأيسر المعتمد على المعدل والمرتبط بالجهد أو الجديد، تقييم أمراض القلب الهيكلية، والإِشْكيم، والأسباب الدوائية: حيث يتم تحديد سبب تسرع القلب بدقة (تسرع القلب الجيبي، تسرع القلب فوق البطيني، الانقباضات المبكرة)، وتقييم نظام التوصيل وعضلة القلب (مخطط صدى القلب، وعند وجود استطبابات - المراقبة بجهاز هولتر، واختبار الجهد لإعادة إنتاج الظاهرة بشكل متحكم فيه). لا يُستطب العلاج النوعي المضاد للاِتْحَام القلبي لإحصصار فرع الحزمة نفسه؛ بل يتم علاج المرض الأساسي المكتشف واضطراب النظم المسبب لتسرع القلب.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تشخيص تسرع القلب البطيني بناءً على مركب عريض واحد دون تحليل الارتباط بموجة P ونسبة موجات P إلى مركبات QRS ومعدل ضربات القلب السابق
- عدم ملاحظة لحظة انتقال مركب QRS الضيق إلى مركب عريض في التسجيل الطويل أو جهاز هولتر، واعتبار المركبات المتسعة اضطراباً منفصلاً
- العدم القدرة على التمييز بين إحصصار فرع الحزمة المستدام المعتمد على المعدل والزيغ في مركب مبكر فردي (ظاهرة أُشمان)، والتي تعتمد أيضاً على تسلسل الفواصل الزمنية RR وليس فقط على المبكورية
- اعتبار الظاهرة حميدة قطعياً دون تقييم السبب، خاصة في حالات إحصصار فرع الحزمة الأيسر المكتشفة حديثاً أو المرتبطة بالجهد
- تفوت التغيرات الإِشْكيمية في القطعة ST-T والتي تُحجب بسبب مورفولوجيا إحصصار فرع الحزمة أثناء تسرع القلب
1. ما هي العلامة الأكثر تميزاً لإحصصار فرع الحزمة المعتمد على المعدل على خلفية تسرع القلب ذي مركبات QRS العريضة؟
تدعم هذه الصورة النشاَت الفوق بطينية للنظم مع وجود زيغ، على الرغم من أنها لا تمثل بحد ذاتها دليلاً قاطعاً على غياب تسرع القلب البطيني.
2. ما هو الأساس الآلي لإحصصار فرع الحزمة المعتمد على المعدل (إحصصار الطور 3)؟
عند قصر الفاصل الزمني RR، تواجه النبضة فرع الحزمة الأبطأ استعادةً في الطور 3 من فترة الجموح، مما يتسبب في إحصصار التوصيل عبره.
3. ماذا يحدث عادةً لمركب QRS في حالة إحصصار فرع الحزمة المعتمد على المعدل (الطور 3) عند حدوث إطالة كافية للفاصل الزمني RR؟
مع إطالة دورة القلب بشكل كافٍ، تتعافى كلتا الحزمتين في الوقت المناسب عادةً، ويعود مركب QRS إلى طبيعته، ولكن بسبب التباطؤ (الظاهرة التخلفية)، لا تتطابق عتبة زوال الإحصار بالضرورة مع عتبة ظهوره.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين إحصار فرع الحزمة المعتمد على التردد وتسرع القلب البطيني؟
العلامة المرجعية هي الظهور المفاجئ لمورفولوجيا نموذجية لإحصار فرع الحزمة في سياق تسرع القلب الجيبي الموثق أو تسرع القلب فوق البطيني، ودون علامات مقنعة لتسرع القلب البطيني (الاحصار الأذيني البطيني المنفصل، والمركبات الاندماجية والمستحوذة، والتوافق). ومع ذلك، فإن وجود موجة P قبل كل مركب QRS لا يستبعد تسرع القلب البطيني تماماً: فعند التوصيل الرجعي أو بنسبة 1:1، قد تستمر العلاقة بين الأذينين والبطينين حتى أثناء الإيقاع البطيني. وفي حالة عدم اليقين التشخيصي، خاصة لدى مريض يعاني من مرض قلبي بنيوي، يتم التعامل مع تسرع القلب واسع المركب على أنه تسرع قلب بطيني حتى يثبت العكس.
هل إحصار فرع الحزمة المعتمد على التردد خطير؟
لا يُطلب عادةً علاج نوعي لإحصار فرع الحزمة نفسه، ولكن لا يمكن اعتبار الظاهرة حميدة بالمطلق: فالإحصار المكتشف حديثاً أو المرتبط بالجهد، وخاصة إحصار الفرع الأيسر، قد يكون علامة على مرض الشريان التاجي، أو اعتلال عضلة القلب، أو مرض الجهاز الناقل. لذلك، يلزم إجراء تقييم سريري للسبب وعلاج المرض الأساسي المكتشف. ويتمثل الخطر المنفصل في التشخيص الخاطئ لتسرع القلب البطيني أو، على العكس من ذلك، إغفال تسرع القلب البطيني الحقيقي.
كيف يختلف إحصار فرع الحزمة المعتمد على التردد عن ظاهرة أِشمان؟
تعتمد كلتا الظاهرتين على طول الدورة، لكنهما تختلفان في السياق. عادة ما يحدث ظاهرة أِشمان بعد تسلسل طويل - قصير لفترات RR وقد تظهر في مركب شاذ واحد أو عدة مركبات شاذة؛ وغالباً ما لا ترتبط بالتسارع المستدام للإيقاع الأساسي. أما إحصار فرع الحزمة المستدام المعتمد على السرعة فيحدث عادة ويستمر ضمن نطاق معين من الترددات أثناء التسارع المستحدم للإيقاع، على الرغم من أن الحدود الدقيقة لهذا النطاق قد تختلف من مريض لآخر.
لماذا يتم إحصار الفرع الأيمن للحزمة بشكل متكرر؟
نمط متكرر ولكنه ليس عاماً: غالباً ما يكون فترة الامتناع الفعالة لفرع الحزمة الأذيني البطيني الأيمن أطول من الأيسر، لذلك مع تسارع الإيقاع، يكون الفرع الأيمن هو الأول الذي يفشل في التعافي للنبضة التالية. وفي حالة الإصابة العضوية في نظام التوصيل، قد تكون نسبة فترة الامتناع للفروع مختلفة.
هل يلزم إجراء فحوصات إضافية عند اكتشاف هذه الظاهرة؟
نعم، يُفضل توضيح سبب تسرع القلب واستبعاد الإصابة القلبية البنيوية ونظام التوصيل باستخدام تخطيط echocardiogram (تخطيط صدى القلب)، وإذا كانت هناك استطبابات، فباستخدام مراقبة هولتر أو اختبار الجهد. الظاهرة نفسها لا تتطلب علاجاً نوعياً، ولكن تحديد سببها يؤثر على التكتيكات اللاحقة.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «احتباسات فروع الحزمة»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.