معايير تخطيط القلب
- ثلاثة مركبات QRS واسعة أو أكثر على التوالي، معدل ضربات القلب > 100 نبضة/دقيقة (عادة 100-250 نبضة/دقيقة)
- يُحدد عرض QRS الذي يبلغ ≥ 120 مللي ثانية تسرع القلب واسع المركب، ولكنه بحد ذاته لا يؤكد تسرع القلب البطيني. تُعد عتبات ≥ 140 مللي ثانية في التشابه مع إحصار الفرع الأيمن (RBBB) و≥ 160 مللي ثانية في التشابه مع إحصار الفرع الأيسر (LBBB) علامات مساعده في خوارزميات معينة وليست معيارًا عالميًا (فقد يكون لبعض حالات تسرع القلب البطيني الحزمي والسبتي QRS < 120 مللي ثانية)
- في تسرع القلب البطيني أحادي الشكل النموذجي، يكون النظم عادةً منتظمًا بفترات RR متطابقة تقريبًا؛ أما في تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، بما في ذلك تسرع القلب الملتوي (torsades de pointes)، فيمكن أن تتبدل فترات RR وشكل QRS بشكل ملحوظ - فانتظام النظم بحد ذاته لا ينفي ولا يؤكد تسرع القلب البطيني
- الانفصال الأذيني البطيني (AV dissociation): موجات P غير مرتبطة بمركب QRS وتظهر بشكل مستقل (ويفضل رؤيتها في الاتجاهات II، V1، والتسجيل الطويل)؛ وهي علامة شائعة ولكنها ليست إجبارية - حيث يحتمل حدوث التوصيل الرجعي (VA) والتوصيل بنسبة 1:1
- المركبات الاندماجية (Fusion beats) وضربات الالتقاط البطينية (Capture beats) - تؤكد المنشأ البطيني
- التوافق التام (Concordance) لمركب QRS في الاتجاهات الصدرية V1-V6 (جميعها للأعلى أو جميعها للأسفل) يدعم تشخيص تسرع القلب البطيني؛ التوافق السلبي نوعي بشكل خاص لتسرع القلب البطيني، بينما التوافق الإيجابي أقل نوعية (يحدث بشكل خاص في تسرع القلب عودة الدخول الأذيني البطيني المضاد للدرج) ويتم تقييمه بالاقتران مع علامات أخرى
- معايير بروغادا وخوارزمية فيريتسكي - تقييم خطوة بخطوة لشكل مركب QRS في تسرع القلب واسع المركب أحادي الشكل المنتظم (لا تُطبق على متعدد الأشكال)
- الشكل متطابق في جميع المركبات - تسرع قلب بطيني أحادي الشكل، أو متغيّر - تسرع قلب بطيني متعدد الأشكال
كيف يظهر في التخطيط
على شريط التخطيط - سلسلة من مركبات QRS الواسعة بشكل أساسي (≥ 120 مللي ثانية)، وغالبًا بمعدل 150-200 نبضة/دقيقة؛ وقد تظهر ضربات التقاط بطينية ومركبات اندماجية، مما يعني أن مركبات ضيقة أو ضيقة نسبيًا قد تظهر بين المركبات الواسعة. ويحتمل وجود محور QRS متطرف ("northwest axis"، محور غير محدد)، عادةً من -90° إلى ±180°؛ وهو يدعم تشخيص تسرع القلب البطيني، ولكنه ليس دليلاً مستقلاً بحد ذاته.
النتائج الأساسية لتشخيص تسرع القلب البطيني تحديدًا وليس تسرع القلب فوق البطيني مع الانحراف (aberration):
| السمة | ما الذي يجب البحث عنه | أين يتم الفحص |
|---|---|---|
| الانفصال الأذيني البطيني | موجات P تسير بنظمها الخاص، وغير مرتبطة بمركب QRS (علامة شائعة ولكنها ليست إجبارية) | II، V1، التسجيل الطويل |
| ضربات الالتقاط البطينية | مركب "طبيعي" ضيق وسط المركبات الواسعة | أي اتجاه (lead) |
| المركبات الاندماجية | شكل QRS الوسيط | الاتجاهات الصدرية |
| التوافق (Concordance) | جميع مركبات QRS في V1–V6 متجهة بنفس الاتجاه (للأعلى أو للأسفل)؛ التوافق السلبي أكثر نوعية | V1–V6 |
| معايير بروغادا/فيريتسكي | غياب مركبات RS في الاتجاهات الصدرية، فترة RS > 100 مللي ثانية، موجة R الأولية في aVR، نسبة Vi/Vt وغيرها من العلامات المرحلية | الاتجاهات الصدرية، aVR |
صُممت خوارزميات بروغادا وفيريتسكي لتسرع القلب واسع المركب أحادي الشكل المنتظم؛ وهي غير مخصصة لتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال. في تسرع القلب البطيني أحادي الشكل، تكون جميع المركبات متطابقة في الشكل - وهذا يعكس عادة مسار تنشيط مستقر، وغالبًا ما تكون الآلية من نوع عودة الدخول (re-entry) (غالبًا على خلفية نسيج ندبي)، ولكن لا يمكن تحديد الآلية بدقة من تخطيط قلب واحد. أما في تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، يتغير شكل QRS من مركب لآخر - وهذا النوع أخطر وغالبًا ما يتطور إلى رجفان بطيني. ويُستَرعى الانتباه بشكل منفصل إلى تسرع القلب الملتوي (torsades de pointes) - وهو نوع فرعي من تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال يتميز بتغير تدريجي في سعة وقطبية QRS حول خط الصفر، وعادةً ما يحدث على خلفية تطاول فترة QT.
الآلية
ينشأ تسرع القلب البطيني بثلاث طرق رئيسية: عودة الدخول الدائرية داخل البطين (غالبًا حول ندبة تلو احتشاء عضلة القلب - السبب الأكثر شيوعًا لتسرع القلب البطيني أحادي الشكل)، والآلية التلقائية المرضية لبؤرة من ectopic داخل البطين، والنشاط المثار (triggered activity) بسبب إزالة الاستقطاب المبكرة أو المتأخرة (مميز لتسرع القلب الملتوي في حالة تطاول QT). في معظم حالات تسرع القلب البطيني، ينتشر التنبيه بطريق غير معتاد بالنسبة للنظم الجيبي، ويفعل البطينات بشكل أقل تزامنًا، ولهذا السبب يكون مركب QRS واسعًا. تستخدم أشكال معينة من تسرع القلب البطيني (الحزمي، وبعض حالات عودة الدخول) ألياف بوركنجي وقد يكون لها مركب QRS ضيق نسبياً. يُلاحظ الانفصال الأذيني البطيني بشكل متكرر، حيث تستمر الأذينات في العمل من العقدة الجيبية بشكل مستقل عن البطينات، ولكنه ليس إجباريًا - إذ يحتمل حدوث التنشيط الأذيني الرجعي والتوصيل البطيني الأذيني، بما في ذلك بنسبة 1:1.
الأسباب
- مرض الشريان التاجي، الندبة تلو احتشاء عضلة القلب (السبب الأكثر شيوعًا لتسرع القلب البطيني المستمر أحادي الشكل)
- احتشاء عضلة القلب الحاد
- اعتلال العضلة القلبية التوسعي، اعتلال العضلة القلبية الضخامي
- اعتلال العضلة القلبية البطيني الأيمن sinh التوتر
- الغرناوية القلبية (الساركويడోز)، التهاب عضلة القلب
- متلازمة طول فترة QT، متلازمة بروغادا، تسرع القلب البطيني المتعدد الأشكال الكاتيكولاميني (اعتلالات القنوات الأيونية، قلب سليم بنيويًا)
- اضطرابات الكهارل (نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم)
- السمية القلبية للأدوية والسموم التي تطيل فترة QT
- تسرع القلب البطيني مجهول السبب من السبج الخارج لليمين (RVOT)، تسرع القلب البطيني الحزمي - لدى المرضى الذين لا يعانون من أمراض قلبية بنيوية
التشخيص التفريقي
- تسرع القلب فوق البطيني مع توصيل شاذ (aberrant) أو على خلفية إصار فرع حزمي أساسي - ويتم التمييز بينهما عن طريق الانفصال الأذيني البطيني، وضربات الالتقاط والمركبات الاندماجية، ومعايير بروغادا وخوارزمية فيريتسكي (تنطبق على تسرع القلب المنتظم أحادي الشكل)؛ وعند الشك، يُعامل تسرع القلب واسع المركب على أنه تسرع قلب بطيني حتى يثبت العكس
- تسرع القلب التجاوزي المضاد للدرج (Antidromic tachycardia) في متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) - مركب QRS واسع أيضًا، لكن التوصيل يتم عبر مسار إضافي؛ ويساعد في ذلك سوابق التنبيه المسبق وموجة دلتا على تخطيط القلب الأساسي
- رفرفة البطينات (Ventricular flutter): اضطراب نظم بطيني سريع للغاية، عادة حوالي 250-300 نبضة/دقيقة وأكثر (العتبة الدقيقة للسرعة تقريبية)، مع موجة جيبية مستمرة بلا مركبات QRS أو أجزاء ST-T واضحة - وهذه هي العلامة الحاسمة
- رجفان البطينات (Ventricular fibrillation): موجات فوضوية غير منتظمة تمامًا بدون مركبات واضحة
- نظم إيديوبنتريكي متسارع (Accelerated idioventricular rhythm): تشابه مورفولوجي للمركبات الواسعة، لكن المعدل عادة 40-100 نبضة/دقيقة (وأحيانًا يصل إلى 110)، وغالبًا ما يبدأ وينتهي تدريجيًا مع انفصال أذيني بطيني متغيّر؛ المعدل بحد ذاته لا يسمح بالتمييز الموثوق عن تسرع القلب البطيني البطيء، والسياق السريري إلزامي
الأهمية السريرية والتكتيكات
تسرع القلب البطيني هو نظم مهدد للحياة محتمل: تسرع القلب البطيني المستمر (الذي تزيد مدته عن 30 ثانية أو المصحوب بعدم استقرار ديناميكي دموي) يمكن أن يتحول إلى رجفان بطيني وتوقف الدورة الدموية. من المهم للطبيب على تخطيط القلب: تحديد عرض وانتظام QRS، والبحث عن علامات الانفصال الأذيني البطيني، وتقييم الاستقرار الديناميكي الدموي للمريض في الوقت الفعلي (هذا ما يحدد التكتيك وليس صورة تخطيط القلب وحدها). أي تسرع قلب مع مركب QRS واسع لدى مريض مصاب بمرض الشريان التاجي أو تلف قلبي بنيوي يُعامل كتسرع قلب بطيني حتى يثبت العكس - وهذا يقلل من خطر العلاج الخاطئ على أنه تسرع قلب فوق البطيني.
في تسرع القلب البطيني أحادي الشكل المنتظم وغير المستقر مع وجود نبض، يُستطب إجراء تقويم نظم قلبي متزامن فوري. أما في تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، غالبًا ما يكون التزامن غير ممكن أو غير موثوق، لذلك عند وجود عدم استقرار يُستطب إجراء إزالة رجفان غير متزامنة فورية. تسرع القلب البطيني عديم النبض (بأي شكل) - هو توقف للدورة الدموية، ويتطلب إزالة رجفان غير متزامنة فورية وإنعاش قلبي رئوي (CPR) وفقًا لخوارزمية الإنعاش. يتم التعامل مع تسرع القلب البطيني المستمر والثابت باستخدام مضادات اضطراب النظم، وفي حال تكرار النوبات، يُنظر في القسطرة العلاجية بالاستئصال (Ablation) وزرع مقوم نظم ومزيل رجفان قلبي (ICD) وفقًا للاستطبابات.
يتم التعامل مع تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال وتسرع القلب الملتوي (torsades de pointes) بشكل منفصل: في حالة عدم الاستقرار أو غياب النبغ - إزالة رجفان غير متزامنة فورية بغض النظر عن السبب؛ في حالة torsades على خلفية تطاول فترة QT يُضاف استخدام المغنيسيوم الوريدي، وتصحيح البوتاسيوم والمغنيسيوم، وإزالة فترات التوقف في النظم وإيقاف الأدوية الممددة لفترة QT، وفي الحالات المناسبة يُنظر في تنظيم ضربات القلب المتسارع. يختلف هذا التكتيك عن التعامل مع تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال مع فترة QT طبيعية، حيث لا يُعد العلاج بالمغنيسيوم المسئول عن الالتواء الأسلوب الأساسي.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- التعامل مع تسرع القلب واسع المركب على أنه تسرع قلب فوق البطيني مع انحراف "افتراضيًا" - لدى البالغين المصابين بأمراض القلب، يكون في الغالب تسرع قلب بطيني من الناحية الإحصائية
- إغفال الانفصال الأذيني البطيني بسبب عدم وضوح رؤية موجات P - يجب البحث عنها في الاتجاهين II وV1، وعند الضرورة استخدام تسجيل طويل أو اتجاه لويس (Lewis lead)؛ غياب الانفصال المرئي لا ينفي تسرع القلب البطيني
- الخلط بين توافق مركبات QRS (Concordance) وبين الارتفاع البسيط لسعة الموجات في الاتجاهات الصدرية
- تجاهل السوابق المرضية (احتشاء سابق، اعتلال عضلة القلب) - فهو يرفع بشكل حاد من احتمالية كون الحالة تسرع قلب بطيني
- تطبيق معايير بروغادا وفيريتسكي (المصممة لتسرع القلب واسع المركب أحادي الشكل) على تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال
- وصف تقويم النظم المتزامن في تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال غير المستقر بدلاً من إزالة الرجفان الفورية - فالتزامن على المركبات غير المنتظمة والمتغيرة غالبًا لا يعمل ويؤخر الصدمة بشكل خطير
1. ما هي العلامة الأكثر نوعية لتسرع القلب البطيني عند التشخيص التفريقي مع تسرع القلب فوق البطيني المصحوب بانحراف؟
يشير الانفصال الأذيني البطيني، والضربات الاستحواذية، والمجمعات الاندماجية إلى استقلالية عمل البطينين والأذينين، وهو أمر مميز لتسرع القلب البطيني (VT).
2. ما هو الحد الأدنى لعرض مركب QRS الذي يُستخدم عادةً كمعيار للمركب الواسع عند الاشتباه في تسرع القلب البطيني (VT)؟
يُعتبر مركب QRS واسعاً إذا بلغت مدته 120 مللي ثانية أو أكثر؛ تحدد هذه القيمة الحدية تسرع القلب واسع المركب، على الرغم من أن العرض وحده لا يؤكد الإصابة بتسرع القلب البطيني (VT).
3. ما هي التكتيكات المشار إليها في حالة تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال غير المستقر؟
في تسرع القلب البطيني (VT) متعدد الأشكال، غالباً ما يكون تزامن الصدمة مستحيلاً أو غير موثوق، لذلك عند عدم الاستقرار يُشير ذلك إلى ضرورة إعطاء صدمة فورية غير متزامنة.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين تسرع القلب البطيني وتسرع القلب فوق البطيني ذي التوصيل المنحرف؟
يتم البحث عن الانفصال الأذيني البطيني، والمجمعات الاندماجية، والضربات الاستحواذية البطينية - فهذه علامات على تسرع القلب البطيني (VT). تساعد خوارزميات بروغادا وفереتسي (لتسرع القلب المنتظم أحادي الشكل)، بالإضافة إلى توافق مركب QRS في الاتجاهات الصدرية. عند الشك، يتم التعامل مع تسرع القلب واسع المركب لدى مريض بالغ مصاب بمرض قلبي على أنه تسرع قلب بطيني (VT).
هل تسرع القلب البطيني خطير؟
نعم، يمكن أن يتحول تسرع القلب البطيني (VT) المستمر إلى رجفان بطيني ويؤدي إلى توقف الدورة الدموية، وخاصة الشكل متعدد الأشكال. في حالة تسرع القلب البطيني (VT) أحادي الشكل غير المستقر مع نبض محتفظ به، يُشار إلى تقويم النظم المتزامن الفوري؛ وفي حالة تسرع القلب البطيني (VT) متعدد الأشكال غير المستقر أو تسرع القلب البطيني دون نبض، يُشار إلى إزالة الرجفان الفوري غير المتزامن.
ما الفرق بين تسرع القلب البطيني أحادي الشكل ومتعدد الأشكال؟
في تسرع القلب البطيني أحادي الشكل، تكون جميع مجمعات QRS متطابقة في الشكل، مما يعكس عادةً مسار تنشيط مستقر (تكون الآلية غالباً إعادة الدخول re-entry، وغالباً حول ندبة). أما في الشكل متعدد الأشكال، يتغير شكل مركب QRS والمسافات RR من مركب لآخر، ويكون الإنذار أسوأ، ويكون خطر التحول إلى رجفان بطيني أعلى.
هل يرافق تسرع القلب البطيني دائماً مركب QRS واسع؟
تقريباً دائماً، نظراً لأن الإثارة تنتشر عادةً بطريقة غير معتادة بالنسبة للنظم الجيبي. الاستثناء هو تسرع القلب البطيني الحزمي وبعض أنواع تسرع القلب البطيني الحاجزي، حيث يمكن أن يكون مركب QRS واسعاً بشكل طفيف فقط أو حتى أقل من 120 مللي ثانية بسبب المشاركة المبكرة لألياف بركنجي.
ما هي الضربات الاستحواذية والمجمعات الاندماجية في تسرع القلب البطيني؟
الضربة الاستحواذية البطينية هي مركب ضيق وطبيعي عندما ينجح النبيض الجيبي صدفةً في الانتقال عبر العقدة الأذينية البطينية وإثارة البطينين قبل وصول النبض البطيني الاعتيادي. المجمع الاندماجي هو مركب QRS وسطي في الشكل، عندما تتداخل الإثارة الجيبية والبطينية. تؤكد كلتا العلامتين تشخيص تسرع القلب البطيني (VT).
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «لاعِتْلال النظم البطيني»
المصادر
- Goldberger A. «Clinical Electrocardiography» (الإصدار الحالي)
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Hampton J. «The ECG Made Easy»
- إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بشأن اضطرابات النظم البطينية والوقاية من الموت القلب المفاجئ
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.