معايير تخطيط القلب
- المعيار الرئيسي سريري: لدى البالغ فاقد الوعي مع غياب التنفس الطبيعي (بما في ذلك الشهيق الأگوني) يجب البدء فوراً بالإنعاش القلبي الرئوي؛ يتحقق العامل الصحي في الوقت نفسه من النبض السباتي أو الفخذي لمدة لا تزيد عن 10 ثوانٍ، وغياب النبض يؤكد توقف الدورة الدموية
- رجفان البطين (VF): موجات عشوائية بدون QRS أو P أو T يمكن التعرف عليها، السعة والتردد متغيران؛ تقسيم رجفان البطين إلى كبير الموجة وصغير الموجة اصطلاحي (تختلف العتبة بين المصادر من 3 مم إلى 5 مم)، وليس معياراً تشخيصياً موحداً ولا ينبغي أن يحدد التدبير — عند الشك تُستبعد المشكلة التقنية ويُستمر في خوارزمية الإنعاش
- تسرع القلب البطيني بدون نبض: ثلاث مركبات بطينية متتالية على الأقل، عادةً بتردد >100–120/دقيقة وQRS عريض ≥120 مللي ثانية؛ عند توقف الدورة الدموية يُحدد غياب النبض سريرياً وليس بتردد واحد أو بمورفولوجيا تخطيط القلب
- توقف الانقباض: خط مستوٍ أو موجات P منفردة بدون QRS، يُؤكد في اشتقاقين وتُستبعد الوسائط (انفصال القطب، صدمة سابقة من مزيل الرجفان، تضخيم منخفض)
- النشاط الكهربائي بدون نبض (PEA): نظم منظم على الشاشة (جيبي، QRS ضيق أو عريض) لكن بدون نبض يمكن جسّه
- التقسيم إلى أنماط قابلة للصدمة (VF، VT بدون نبض) وغير قابلة للصدمة (توقف الانقباض، PEA) يحدد ما إذا كانت الصدمة الكهربائية مطلوبة
كيف يظهر في التخطيط
رجفان البطين (VF) — منحنى عشوائي بدون موجات P أو مركبات QRS أو موجات T يمكن تمييزها. الموجات غير منتظمة الشكل والسعة، والتردد عالٍ جداً وغير منتظم. يُفرَّق اصطلاحاً بين رجفان البطين كبير الموجة وصغير الموجة حسب سعة الموجات، لكن لا توجد عتبة موحدة معتمدة (توجد في الأدبيات قيم من 3 مم إلى 5 مم)، وتعتمد السعة على الاشتقاق وتضخيم الإشارة والمرشحات وتلامس الأقطاب. القيمة التنبؤية لهذا التقسيم محدودة ولا تغير مؤشر إزالة الرجفان الفورية عند تأكيد VF.
تسرع القلب البطيني بدون نبض — يظهر على الشاشة كتسرع بطيني أحادي الشكل أو متعدد الأشكال، عادةً بـ QRS عريض ≥120 مللي ثانية وتردد >100–120/دقيقة؛ في التسرع متعدد الأشكال قد يصعب قياس QRS وانتظام النظم. لا يوجد لدى المريض نبض ولا وعي — النظم لا يوفر نتاجاً، لكن هذا يُحدد سريرياً وليس بمورفولوجيا تخطيط القلب.
توقف الانقباض — خط شبه مستقيم، أحياناً مع موجات P متبقية (ما يسمى توقف الانقباض البطيني مع نشاط أذيني محفوظ) بدون QRS لاحقة. قبل إثبات توقف الانقباض تُفحص الاشتقاقات وتضخيم الإشارة وتلامس الأقطاب — بروتوكول «افحص الكابل، افحص الاشتقاق، ارفع التضخيم»، لأن رجفان البطين صغير الموجة قد يبدو خطأً كتوقف انقباض.
النشاط الكهربائي بدون نبض (PEA) — على شاشة المراقبة يمكن أن يكون أي نظم منظم تقريباً: جيبي، مركبات ضيقة، QRS عريض، بطء قلب — لكن سريرياً لا يُحدد النبض. ليس نمطاً مورفولوجياً منفصلاً بل اقتران سريري-كهربائي قلبي.
الآلية
في رجفان البطين تدور موجات إعادة الدخول العشوائية المتعددة في عضلة البطين في آن واحد دون تشكّل جبهة إثارة منظمة واحدة — لا يوجد انقباض منسق ولا نتاج قلبي فعّال، رغم احتمال حدوث حركات ميكانيكية عشوائية دنيا للعضلة. تسرع القلب البطيني بدون نبض هو تسرع نظم بطيني منظم قد يشمل آلية إعادة الدخول أو التلقائية أو النشاط المُحرَّض؛ وتُحدد عدم الفعالية الدموية بمزيج من التردد وتزامن الانقباضات وحالة العضلة القلبية وليس بالتردد المرتفع وحده. توقف الانقباض هو علامة تخطيطية على غياب النشاط الكهربائي المسجل للبطينين بعد استبعاد السبب التقني؛ وقد ينتج عن نقص الأكسجة والإقفار والاضطرابات الاستقلابية وانخفاض الحرارة والسمية الدوائية وأسباب عكوسة أخرى، وليس تشخيصاً مرضياً مستقلاً. النشاط الكهربائي بدون نبض هو نشاط كهربائي منظم مع غياب النبض الملموس والنتاج القلبي الفعّال؛ وقد يغيب النشاط الميكانيكي أو يكون غير كافٍ. تشمل الأسباب حالات ميكانيكية ونقص أكسجة ونقص حجم الدم واستقلابية عكوسة.
الأسباب
- داء القلب الإقفاري والمتلازمة الإكليلية الحادة من أكثر الأسباب شيوعاً لدى البالغين، خاصة في التوقف القلبي المفاجئ
- اعتلالات عضلة القلب (اعتلال عضلة القلب التوسعي، تضخم عضلة القلب، اعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم)
- اضطرابات الشوارد: فرط بوتاسيوم دم شديد، نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيزيوم الدم
- اعتلالات القنوات: متلازمة بروگادا، متلازمة QT المطول، تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال الكاتيكولاميني
- انخفاض الحرارة، نقص الأكسجة، الحماض الشديد
- استرواح الصدر الضاغط، دك التامور، الانصمام الرئوي Massive (أسباب شائعة لـ PEA)
- جرعة زائدة من الأدوية السامة للقلب (مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، حاصرات قنوات الصوديوم والكالسيوم، الديغوكسين)
- توقف الانقباض المطوّل كنتيجة لرجفان/تسرع بطيني غير مستجيب أو كمرحلة نهائية لأي مرض شديد
التشخيص التفريقي
- رجفان البطين صغير الموجة وتوقف الانقباض — عند الشك يرفع التضخيم ويُفحص اشتقاقان على الأقل؛ التدبير مختلف (صدمة مقابل إنعاش بدون صدمة)، لذا فإن التمييز أهم من أي عتبة سعة
- توقف الانقباض ووسيط انفصال القطب — قد يحدث عند عطل تقني خط مستوٍ أو وسيط واضح؛ تُفحص الكابلات والأقطاب والتضخيم واشتقاق آخر؛ لا ينبغي تشخيص توقف الانقباض من مظهر خط واحد فقط
- تسرع بطيني بدون نبض وتسرع بطيني مع نبض — المورفولوجيا متطابقة، والفرق سريري فقط: وجود أو غياب النبض والوعي
- PEA وانخفاض ضغط شديد بنبض بالكاد يُجس — يتطلب تقييماً سريرياً دقيقاً، وفي الحالات المشكوك فيها يُعتمد على علامات الحياة (التنفس، الحركة، السعال) والوسائل المتاحة (الموجات فوق الصوتية، خط شرياني)
- فرط بوتاسيوم الدم الشديد مع مركب جيبي الشكل قد يحاكي نظماً منظماً في PEA — يُبحث عن قصة قصور كلوي ومركبات عريضة متلاصقة
الأهمية السريرية والتكتيكات
يحدد التعرف على نمط توقف الدورة الدموية خوارزمية الإنعاش. عند اكتشاف VF أو VT بدون نبض (أنماط قابلة للصدمة) — إزالة رجفان غير متزامنة في أقرب وقت ممكن مع إنعاش قلبي رئوي مستمر وعالي الجودة وضغطات صدرية دون تأخير قبل الصدمة وبعدها. يُعطى الأدرينالين والأميودارون وفق بروتوكول الإنعاش المحدد (مثلاً في خوارزمية ERC — الأدرينالين والأميودارون بعد الصدمة الثالثة غير الفعالة مع جرعات متكررة لاحقة وفق المخطط)؛ تحدد الفواصل والجرعات المحددة البروتوكول الوطني المعمول به، ولا يجب تأخير إزالة الرجفان والإنعاش المستمر بسبب العلاج الدوائي. في توقف الانقباض وPEA (أنماط غير قابلة للصدمة) — الصدمة غير مُشار إليها، وأساس العلاج هو إنعاش قلبي رئوي مستمر عالي الجودة، أدرينالين مبكر (عادةً 1 ملغ وريدياً/داخل العظم كل 3–5 دقائق وفق البروتوكول المعمول به)، والبحث عن الأسباب العكوسة وإزالتها (بروتوكولات «4H و4T»: نقص الأكسجة، نقص حجم الدم، نقص/فرط بوتاسيوم الدم واضطرابات استقلابية أخرى، انخفاض الحرارة؛ دك التامور، استرواح الصدر الضاغط، السموم/الانصمام، التخثر الإكليلي). يُقيَّم النظم كل دقيقتين من الإنعاش؛ ويجب أن تكون فترة التوقف عن الضغطات أقصر ما يمكن، عادةً لا تزيد عن 10 ثوانٍ، مع استئناف فوري للضغطات بعد تحليل النظم أو الصدمة. انتقال نمط إلى آخر أثناء الإنعاش أمر معتاد ويتطلب مراجعة التدبير عند كل فحص.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- إثبات توقف الانقباض دون فحص الاشتقاقات والتضخيم وتلامس الأقطاب
- الخلط بين رجفان البطين صغير الموجة وتوقف الانقباض بسبب تضخيم إشارة منخفض
- تأخير إزالة الرجفان في VF/VT من أجل إجراءات تشخيصية زائدة
- تطبيق الصدمة في توقف الانقباض أو PEA (الصدمة في هذه الحالات غير مُشار إليها ولا تحسن النتيجة)
- توقف طويل في الضغطات الصدرية لتحليل النظم أو محاولة الحصول على صورة «مثالية» على الشاشة
4H و4T — الأسباب العكوسة لتوقف الانقباض وPEA: نقص الأكسجة (Hypoxia)، نقص حجم الدم (Hypovolemia)، نقص/فرط بوتاسيوم الدم (واضطرابات استقلابية)، انخفاض الحرارة (Hypothermia)؛ دك التامور (Tamponade)، استرواح الصدر الضاغط (Tension pneumothorax)، السموم/الانصمام (Toxins/Thromboembolism)، التخثر الإكليلي (Thrombosis coronary)
1. أي من الأنماط المذكورة يُعد نمطاً قابلاً للصدمة؟
رجفان البطين — نمط قابل للصدمة يتطلب إزالة رجفان فورية.
2. أي مما يلي غير مُشار إليه في توقف الانقباض الحقيقي؟
في حالات اللانظمية القلبية الحقيقية (asystole) لا يوجد رجفان أو تسرع نظمي منظم يمكن إنهاؤه بصدمة كهربائية؛ إزالة الرجفان لا تحسّن النتيجة وغير مستطبّة.
3. ما الذي يحدد النشاط الكهربائي بدون نبض (PEA) من حيث المبدأ؟
النشاط الكهربائي بدون نبض (PEA) مفهوم سريري وتخطيطي كهربائي: النظم على الشاشة منظم، لكن النبض غير محسوس.
الأسئلة الشائعة
كيف تختلف الأنماط القابلة للصدمة عن غير القابلة للصدمة؟
أنماط الصدمة — الرجفان البطيني والتسرع البطيني بدون نبض — تتطلب إزالة رجفان غير متزامنة في أقرب وقت ممكن مع استئناف فوري للإنعاش القلبي الرئوي. أما الأنماط غير القابلة للصدمة — اللانظمية القلبية والنشاط الكهربائي بدون نبض — فلا تُستطبّ لها الصدمة، ويُجرى إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة، والأدرينالين المبكر وفق البروتوكول، والبحث عن الأسباب القابلة للعكس وإزالتها.
هل يمكن إزالة الرجفان في توقف الانقباض؟
لا، الصدمة في اللانظمية القلبية الحقيقية غير مستطبّة ولا تحسّن النتيجة. أساس العلاج هو الإنعاش القلبي الرئوي المستمر، والأدرينالين وفق البروتوكول، والبحث عن سبب قابل للعكس.
كيف نميز بين الرجفان البطيني دقيق الموجة وتوقف الانقباض؟
يزيدون تضخيم الإشارة على الشاشة وينظرون في مسارين على الأقل. في الرجفان البطيني تُرى تذبذبات متموجة عشوائية بأي سعة، وفي اللانظمية القلبية — خط شبه مستقيم. لا يوجد عتبة سعة موحّدة للتمييز بين الرجفان البطيني الخشن والناعم، وعند الشك يُعمل وفق خوارزمية الإنعاش لا بالاعتماد على السعة وحدها.
ما هو النشاط الكهربائي بدون نبض؟
هي حالة يظهر فيها على الشاشة نظم كهربائي منظم (جِيبي، أو مركّب ضيّق، أو QRS عريض) لكن المريض بلا نبض. العلاج كما في اللانظمية القلبية — إنعاش قلبي رئوي دون صدمة مع البحث عن الأسباب القابلة للعكس.
لماذا من المهم عدم قطع الضغطات لتحليل النظم؟
أي توقف في الضغطات يخفض بشكل حاد التروية التاجية والدماغية. يُقيَّم النظم كل دقيقتين مع محاولة ألا تتجاوز مدة انقطاع الضغطات 10 ثوانٍ، مع الاستئناف الفوري بعد التحليل أو الصدمة.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «لاعِتْلال النظم البطيني»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography، الطبعة الحالية
- Hampton. The ECG in Practice
- إرشادات الإنعاش القلبي الرئوي (ERC/AHA)
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.