معايير تخطيط القلب
- نظم من المركبات البطينية بمعدل عادة ≥ 100 نبضة في الدقيقة (غالباً 100-250 نبضة في الدقيقة)، منتظم أو شبه منتظم؛ وعادة ما يكون تسارع القلب البطيني عبارة عن تسارع عريض المركب مع QRS ≥ 120 مللي ثانية، لكن مركب QRS الضيق لا يستبعد تسارع القلب البطيني - خاصة في حال توضع البؤرة في الحزم أو الحاجز
- مورفولوجيا QRS متطابقة في جميع المركبات في كل اتجاه (التجانس) - على عكس تسارع القلب البطيني متعدد الأشكال
- الانفصال الأذيني البطيني (AV dissociation): موجات P تتحرك بشكل مستقل عن مركبات QRS، دون ارتباط ثابت (يتم البحث عن موجات P "المتسللة" في الاتجاهين II وV1)؛ هذه علامة قوية ولكنها ليست إجبارية - فالتوصيل الراجع 1:1 أو موجات P المخفية أمران ممكنان
- مركبات الاندماج (Fusion beats) والالتقاط البطيني (Capture beats) - دليل على تسارع القلب البطيني مع الحفاظ على التوصيل الأذيني البطيني
- التوافق (Concordance) لمركبات QRS في الاتجاهات الصدرية (جميع مركبات V1-V6 متجهة للأعلى أو كلها للأسفل)؛ التوافق السلبي التام محدد بشكل خاص لتسارع القلب البطيني؛ أما التوافق الإيجابي فنادراً ما يظهر أيضاً في تسارع القلب فوق البطيني
- انحراف محور القلب الكهربائي (EAS) في المستوى الأمامي إلى الربع "الشمالي الغربي" (من -90° إلى ±180°) هو أمر مميز لتسارع القلب البطيني
- خوارزمية بروغادا (غياب مركبات RS في الاتجاهات الصدرية، وفترة RS > 100 مللي ثانية من بداية موجة R إلى أدنى نقطة في موجة S، والانفصال الأذيني البطيني، والمعايير المورفولوجية في الاتجاهين V1-V2 وV6) وخوارزمية فيريتسكي (تسلسل منفصل مع تقييم aVR وسرعة بداية/نهاية مركب QRS) ترجحان التشخيص لصالح تسارع القلب البطيني في حال وجود مركب QRS عريض؛ وعرض QRS > 140 مللي ثانية في حال المورفولوجيا الشبيهة بـ RBBB أو > 160 مللي ثانية في حال المورفولوجيا الشبيهة بـ LBBB يُعد علامة مساعده وليست مستقلة
- غياب المورفولوجيا النموذجية لإحصار فرع الحزمة الأيمن أو الأيسر، كما هو الحال في الإحصارات الاعتيادية (مورفولوجيا QRS غير نموذجية)
كيف يظهر في التخطيط
يظهر على تخطيط القلب الكهربائي تسارع قلبي مكون من مركبات بطينية، حيث يكرر كل مركب في هذا الاتجاه شكل المركب السابق - ومن هنا جاءت تسميته بـ "متجانس" الشكل. وعادة ما يكون مركب QRS عريضاً (≥ 120 مللي ثانية)، على الرغم من أنه قد يكون ضيقاً نسبياً في تسارع القلب البطيني الحزمي أو الحاجزي. المعدل عادة 100-250 نبضة في الدقيقة، والنظم منتظم أو غير منتظم قليلاً.
المفاتيح الرئيسية التي يتم من خلالها التمييز بين تسارع القلب البطيني وتسارع القلب فوق البطيني مع الانحراف (تكون مهمة في حال وجود مركب QRS عريض):
| السمة | ما الذي يجب البحث عنه |
|---|---|
| الانفصال الأذيني البطيني | تنشأ موجات P بشكل مستقل عن مركبات QRS؛ وهي علامة قوية ولكنها ليست إلزامية - إذ يحتمل وجود ارتباط عكسي VA بنسبة 1:1 |
| المركبات الاندماجية | مورفولوجيا انتقالية لمركب QRS بين النظم الجيوبي والبطيني |
| ضربات الالتقاط البطينية | مركب مفرد بمورفولوجيا نبضة فوق بطينية موصلة؛ قد لا يكون ضيقاً في حالة إحصار الفرع الأصلي أو بطء التوصيل |
| التوافق (Concordance) في الاتجاهات الصدرية | جميع مركبات QRS في V1-V6 باتجاه واحد (للأعلى أو للأسفل)؛ والتوافق السلبي محدد بشكل خاص |
| المحور الكهربائي للقلب | موضع الشمال الغربي (نادر الحدوث للغاية في تسارع القلب فوق البطيني مع الانحراف) |
يتم تحليل مورفولوجيا مركب QRS في V1 وV6 وفقاً لخوارزميتين منفصلتين. خوارزمية بروغادا: غياب مركب RS في الاتجاهات الصدرية، وفترة RS من بداية موجة R إلى أدنى نقطة في موجة S أكبر من 100 مللي ثانية في أي اتجاه صدري يحتوي على مركب RS، والانفصال الأذيني البطيني، والمعايير المورفولوجية في V1-V2 وV6. خوارزمية فيريتسكي - تسلسل منفصل للعلامات يتضمن تحليل موجة البداية في aVR ونسبة سرعة البداية إلى النهاية لمركب QRS. العلامة المورفولوجية المساعدة في تسارع القلب البطيني الشبيه بـ RBBB هي الجزء النهائي المسنن (المشقوق) للضلع المنحدر الهابط لـ S في V1-V2، وهي علامة جوزيفسون (Josephson sign)؛ وهي لا تحل محل الخطوات الرسمية لخوارزميتي بروغادا وفيريتسكي.
إن تقييم القطعة ST وموجة T أثناء تسارع القلب العريض ليس أمراً موثوقاً: فتغيرات إعادة الاستقطاب الثانوية عند التردد العالي والتحفيز البطيني الشاذ تشوه معايير الإقفار الاعتيادية، ولا تكون القطعة ST والموجة T متخالفتين (Discordant) ببساطة مع مركب QRS. وهذا ليس سبباً لتأجيل تشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة حتى استعادة النظم - بل يتم تقييم السريرية، وديناميكيات تخطيط القلب، والتروبونينات، وم استطبابات تصوير الشرايين التاجية الإسعافي بالتوازي مع إيقاف تسارع القلب؛ ويتم الحصول على تخطيط قلب للتحكم لتقييم مستهدف للقطعة ST والموجة T بعد استعادة النظم الجيوبي.
الآلية
يرتكز تسارع القلب البطيني متجانس الشكل إما على عودة لدول (Re-entry) عبر ركيزة تشريحية ثابتة (غالباً ندبة بعد احتشاء عضلة القلب، أو منطقة اعتلال عضلة قلب ندبي)، أو بؤرة توليد تلقائي مرضية/نشاط تحفيزي في جزء واحد من عضلة البطين. نظراً لأن الننبضة تسير دائماً في نفس المسار أو من نفس النقطة، فإن متجهة إزالة الاستقطاب البطيني لا تتغير من مركب لآخر - ولهذا السبب يكون شكل QRS مستقراً. وتتحفز البطينات في هذه الحالة بغض النظر عن الأذينين: فقد تستمر موجات P الجيوبية في السير بنظمها الخاص دون ارتباط بمركب QRS (الانفصال الأذيني البطيني). كما يحتمل وجود ارتباط عكسي - أي توصيل النبضة البطينية إلى الأذينين بنسبة 1:1 عبر العقدة الأذينية البطينية، وفي هذه الحالة لا يحدث انفصال أذيني بطيني. وفي حالات نادرة، تتمكن النبضة الجيوبية من العبور عبر العقدة الأذينية البطينية بطريقة مُقدمة وتعطي التقاطاً بطينياً أو تمتزج مع المركب البطيني.
الأسباب
- احتشاء عضلة القلب السابق مع منطقة ندبية (السبب الأحدث تكراراً)
- مرض الشريان التاجي، الإقفار الحاد لعضلة القلب
- اعتلال عضلة القلب التوسعي وتضخم عضلة القلب
- اعتلال العضلة القلبية البطيني الأيمن sinh التوتر
- غرناوية (ساركوزيد) القلب، التهاب عضلة القلب مع تشكل الندبات
- تسارع القلب البطيني مجهول السبب من السبج الخارج للبطين الأيمن أو الأيسر (بدون أمراض بنيوية)
- تسارع القلب البطيني الحزمي لدى الشباب دون آفات قلبية عضوية (قد يكون مركب QRS ضيقاً نسبياً)
- عيوب القلب الخلقية بعد التصحيح الجراحي (ندبة من الغرز)
- اضطرابات الكهارل والتأثيرات المُحفزة لاضطراب النظم للأدوية (نادراً كسبب معزول للشكل متجانس الشكل)
التشخيص التفريقي
- تسارع القلب فوق البطيني مع التوصيل الشاذ - يتم تمييزه من خلال الانفصال الأذيني البطيني (إن وجد)، ومركبات الاندماج والالتقاط، وتوافق الاتجاهات الصدرية، ومحور القلب الكهربائي في الشمال الغربي؛ وفي حال الشك - تُستخدم خوارزمية بروغادا أو فيريتسكي لتسارع القلب البطيني
- تسارع القلب فوق البطيني على خلفية إحصار فرع الحزمة الأصلي - يتم مقارنة مورفولوجيا مركب QRS أثناء تسارع القلب مع تخطيط القلب في النظم الجيوبي (إن وجد): التطابق يدل على تسارع القلب فوق البطيني
- تسارع القلب الضدي (Antidromic) في متلازمة ولف-باركنسون-وايت (WPW) - مركب QRS عريض بسبب التوصيل عبر المسار الإضافي، ولكن المورفولوجيا عادة لا تتوافق مع إحصار الفرع النموذجي
- تسارع القلب البطيني متعدد الأشكال - يتغير شكل QRS من مركب لآخر، بينما يكون مستقراً في تسارع القلب البطيني متجانس الشكل
- رفرفة الأذينين مع التوصيل عبر مسار إضافي أو مع شذوذ - نظم عريض منتظم، ولكن عند التحليل الدقيق يلاحظ وجود نشاط موجي للأذينين بتردد مميز
الأهمية السريرية والتكتيكات
قد يمر تسارع القلب البطيني متجانس الشكل مع دورة دموية مستقرة أو يؤدي بسرعة إلى عدم الاستقرار، أو الإغماء، أو توقف الدورة الدموية - وصولاً إلى التحول إلى رجفان بطيني. ويتم التعامل مع أي تسارع قلبي ذي مركب QRS عريض كتسارع بطيني افتراضياً، حتى يثبت العكس.
في حالات تسارع القلب البطيني متجانس الشكل غير المستقر مع وجود نبض محفوظ (هبوط الضغط، الوذمة الرئوية، ألم الذبحة الصدرية، اضطراب الوعي) - تقويم نظم قلبي كهربائي متزامن فوري؛ وفي حال غياب النبض - إزالة للرجفان وخوارزمية توقف الدورة الدموية. وفي حالة الدورة الدموية المستقرة - تسجيل 12 اتجاهاً، والتقييم وفقاً لمعايير تسارع القلب البطيني، والإيقاف الدوائي بمضادات اضطراب النظم وفقاً لخوارزميات تدبير تسارع القلب العريض المستقر، مع التحضير لتقويم النظم الكهربائي في حال عدم الفعالية.
بعد الإيقاف - يتم إجراء تخطيط صدى القلب وتقييم مرض القلب البنيوي؛ وتصوير الشرايين التاجية - في حال الاشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة/إقفار عضلة القلب أو وجود مؤشرات سريرية أخرى، وليس تلقائياً بسبب سوابق مرض الشريان التاجي. بعد ذلك، يتم تقييم استطبابات زرع مقوم نظم ومزيل رجفان قلبي وفقاً للتوصيات السارية لاضطرابات النظم البطينية، ومناقشة الاستئصال بالقسطرة في حال نكس تسارع القلب البطيني متجانس الشكل ذي الركيزة المعروفة.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تفسير أي تسارع قلبي عريض على أنه "تسارع فوق بطيني مع شذوذ" دون تطبيق معايير تسارع القلب البطيني هو خطأ خطير قد يكلف المريض حياته
- استبعاد تشخيص تسارع القلب البطيني لمجرد أن عرض QRS < 120 مللي ثانية - فمركب QRS الضيق ممكن في تسارع القلب البطيني الحزمي والحاجزي
- تجاهل موجات P عند البحث عن الانفصال الأذيني البطيني - يجب البحث عنها خصيصاً في الاتجاهين II وV1، فقد تكون مخفية في مركب QRS أو موجة T؛ وغياب الانفصال الصريح لا يستبعد تسارع القلب البطيني
- الخلط بين تسارع القلب البطيني متجانس الشكل ومتعدد الأشكال في حالة عدم استقرار خط الأساس أو وجود تشويشات - يجب فحص عدة مركبات متتالية
- تطبيق معايير بروغادا دون مراعاة وجود أدوية الفئة IC أو فرط بوتاسيوم الدم الشديد، والتي تشوه مورفولوجيا مركب QRS
- الامتناع عن تشخيص تسارع القلب البطيني لمجرد أن المريض مستقر ديناميكياً - فالاستقرار لا يستبعد المنشأ البطيني للنظم
1. ما هي العلامة الأكثر نوعية لتسرع القلب البطيني عند تحليل نظم مع مركب QRS عريض؟
يثبت الانفكاك الأذيني البطيني ومركبات الالتقاط والامتزاج وجود نشاط بطيني مستقل وتُعد علامة عالية النوعية لتسرع القلب البطيني (VT)، رغم أنها ليست إجبارية — إذ يُحتمل وجود ارتباط راجع للأذينين والبُطينين (VA) بنسبة 1:1.
2. بماذا يختلف تسرع القلب البطيني أحادي الشكل عن متعدد الشكل في تخطيط كهربية القلب (ECG)؟
العلامة المحددة لتسرع القلب البطيني أحادي الشكل هي ثبات شكل مركب QRS من مركب لآخر في كل اتجاه.
3. ما هي الخطة العلاجية للطبيب في حالات تسرع القلب البطيني أحادي الشكل مع عدم استقرار الدورة الدموية ووجود نبض (هبوط الضغط، الوذمة الرئوية)؟
في حالات تسرع القلب البطيني غير المستقر مع وجود نبض، يوصى بإجراء تقويم نظم القلب المتزامن الفوري؛ أما مزيل البطين (إزالة الرجفان) فيُستخدَم في حال غياب الننبض.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين تسرع القلب البطيني أحادي الشكل وتسرع القلب فوق البطيني ذي التوصيل الشاذ؟
يتم البحث عن الانفكاك الأذيني البطيني، والمركبات الاندماجية، ومركبات الالتقاط، والتوافق (الكونكوردانس) لمركب QRS في الاتجاهات الصدرية، والانحراف المحور الكهربائي للقلب نحو الشمال الغربي — تشير هذه العلامات إلى منشأ بطيني. وعند الشك، يُستخدم خوارزمية بروغادا أو خوارزمية فيريتسكي.
هل تسرع القلب البطيني أحادي الشكل خطير؟
نعم، يمكن أن يُرافقها عدم استقرار في الدورة الدموية، غيبوبة، وانتقال إلى رجفان بطيني. وتعتمد درجة الخطورة على التردد، ومدى استمرار النوبة، وجود مرض قلبي بنيوي.
ما الفرق بين تسرع القلب البطيني أحادي الشكل ومتعدد الأشكال؟
في الشكل أحادي الشكل، يحافظ مركب QRS على نفس الشكل في كل اتجاه طوال فترة تسرع القلب، أما في الشكل متعدد الشكل، فتتغير مورفولوجيا وسعة و/أو محور QRS من مركب لآخر. وتُحدد آليات تسرع القلب البطيني متعدد الشكل بشكل منفصل: فهي لا تقتصر على "مصدر غير مستقر".
هل يمكن أن يكون لتسرع القلب البطيني مركب QRS ضيق؟
نعم. على الرغم من أن غالبية حالات تسرع القلب البطيني أحادي الشكل تعطي مركب QRS ≥120 مللي ثانية، إلا أن تسرع القلب البطيني الحُزمي وبعض الحالات الحاجزية مجهولة السبب قد تمتلك مركب QRS ضيقاً نسبياً. عتبة ≥120 مللي ثانية هي معيار لتسرع القلب ذي المركب العريض وليست شرطاً مطلقاً لتشخيص تسرع القلب البطيني، لذا فإن مركب QRS الضيق لا يستبعد المنشأ البطيني للنظم.
ما العمل في حالة وجود مركب QRS عريض لتسرع القلب إذا لم يكن واضحاً ما إذا كان تسرع قلب بطيني أم فوق بطيني؟
افتراضياً، يُعامل النظم على أنه تسرع قلب بطيني إلى أن يثبت العكس، ويتم التعامل وفقاً لخوارزمية تسرع القلب واسع المركب: في حال عدم الاستقرار مع وجود نبض — تقويم نظم القلب المتزامن الفوري، في حال غياب النبض — إزالة الرجفان الكهربائي؛ وفي حال الاستقرار — تطبيق معايير تسرع القلب البطيني والتحضير للإنهاء الدوائي أو الكهربائي.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «لاعِتْلال النظم البطيني»
المصادر
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.