معايير تخطيط القلب
- ثلاثة مركبات بطينية عريضة متتالية أو أكثر على التوالي (QRS ≥ 120 مللي ثانية)
- تتغير مورفولوژیّة، ومحور، و/أو سعة مركب QRS أثناء تسرع القلب؛ ولا تمتلك المركبات نمطاً ثابتاً واحداً (بключая بما في ذلك البديل المنتظم التبدل - انظر تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه)
- تتجاوز سرعة النظم البطيني عادةً 100 نبضة في الدقيقة، وغالباً 150-250 نبضة في الدقيقة؛ النطاق الثابت ليس إلزامياً
- قد تكون فترات RR منتظمة أو غير منتظمة؛ وعدم الانتظام الواضح هو أمر نمطي لـ torsades de pointes، ولكنه ليس إلزامياً لجميع أشكال تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال
- تقييم فترة QT و QTc في تخطيط القلب الأساسي (قبل/بين نوبات التسرع) - تكون مطولة في حالة torsades de pointes، وطبيعية في الأشكال الإِفقارية وغيرها من الأشكال غير المطولة لتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال
- البحث في تخطيط القلب الأساسي عن تغيرات ديناميكية في القطعة ST والوجة T، ومركبات Q/QS مرضية جديدة أو يُحتمل أن تكون جديدة في السياق السريري المناسب؛ مركب Q المرضي القديم هو مجرد علامة محتملة لاحتشاء سابق وليس علامة على نقص تشويه حاد؛ وفي حال الاشتباه في منشأ إِفقاري - يجب تقييم الأعراض، والتروبونين التسلسلي، واستطبابات تصوير الشرايين التاجية العاجل
- التميز عن الانتقال إلى رفرفة/رجفان البطينات - حيث تفقد المركبات هناك استمراريتها وتنظيمها
كيف يظهر في التخطيط
في التسجيل - سلسلة من المركبات البطينية العريضة (QRS ≥ 120 مللي ثانية) تتبع بعضها البعض. تتغير مورفولوژیّة، وسعة، و/أو المحور الكهربائي لمركب QRS خلال النوبة. على عكس تسرع القلب البطيني احادي المورفولوجيا، لا يمكن هنا تحديد «نمط» QRS ثابت واحد - حيث يتغير محور المتجه الكهربائي من نبضة إلى أخرى أو وفقاً لمخطط متكرر بانتظام، كما هو الحال في تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه؛ وليس بالضرورة أن يختلف كل مركب مفرد عن المجاور له في جميع المعايير دفعة واحدة.
تتجاوز السرعة عادةً 100 نبضة في الدقيقة وغالباً ما تتراوح بين 150-250 نبضة في الدقيقة؛ ولا يُعد النطاق الصارم معياراً تشخيصياً. يمكن أن تكون فترات RR إما منتظمة أو غير منتظمة - وعدم الانتظام الواضح مميز بشكل خاص لتسرع القلب اللولبي (torsades de pointes)، ولكنه ليس إلزامياً لجميع أشكال تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال.
قد تكون موجات P مخفية في المركبات البطينية أو تسير بشكل مستقل عن النظم البطيني (انفصال أذيني بطيني)، ولكن هذه ليست علامة إجبارية. تعتبر المركبات الالتقاطية والاندماجية ممكنة ويتم تحديدها من خلال نسبة النظم الأذيني والبطيني؛ وغيابها لا ينفي تشخيص تسرع القلب البطيني.
النقطة الرئيسية في التحليل هي تقييم تخطيط القلب الأساسي (بين النوبات):
| العلامة الخلفية | متغير تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال |
|---|---|
| فترة QTc مطولة | الاشتباه في تسرع القلب اللولبي (torsades de pointes) |
| فترة QTc طبيعية، وهناك تغيرات ديناميكية في ST-T أو موجة Q مرضية جديدة في سياق نقص تشويه | تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال ذو المنشأ الإِفقاري |
| فترة QTc طبيعية، ولا توجد أمراض بنيوية واضحة | التشخيص التفريقي: تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال المعتمد على الكاتيكولامينات، متلازمة بروجادا وغيرها من القنوات المئوية، متلازمة QT المطولة الكامنة (المتقطعة)، الشكل مجهول السبب، الأسباب الدوائية والسامة - يتم وضع التشخيص بعد إجراء فحص موجه وليس بناءً على تخطيط قلب واحد |
إذا اكتسب تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال -على خلفية فترة QT مطولة بشكل واضح- مظهراً «مغزلياً» مميزاً مع زيادة تدريجية ونقصان في سعة QRS حول خط الصفر، فهذا هو تسرع القلب اللولبي (torsades de pointes)، والذي يُرمز له بمصطلح منفصل.
الآلية
ينشأ تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال عندما يكون مصدر أو مسار إثارة البطينات غير مستقر وسريع التغير. يمكن أن يستند إلى عدة بؤر متنافسة من النشاط المنبثق (الخارجي)، أو إعادة الدخول الوظيفية (غير المرتبطة بندبة تشريحية) مع مسار دوران متغير للموجة، أو النشاط المحفز (إزالة الاستقطاب المبكرة أو المتأخرة) على خلفية إعادة الاستقطاب المتغير انتشارياً لعضلة القلب.
في حالة تطاول QT، تستند الحالة في الغالب إلى زوال الاستقطاب المبكر على خلفية تطاول غير متجانس لجهد الفعل - وهذا يخلق ظروفاً لـ torsades de pointes. في حالة QT الطبيعي (على سبيل المثال، في نقص تشويه الحاد)، تعتمد الآلية على السياق السريري وترتبط بعدم التجانس في التوصيل وإعادة الاستقطاب في منطقة عضلة القلب التالفة، والنشاط المحفز للإِفقار و/أو إعادة الدخول الوظيفي؛ وليس هناك مخطط ثابت واحد (مثل «البؤرة المتحركة باستمرار») لجميع الحالات.
الأسباب
- نقص تشويه عضلة القلب الحاد واحتشاء عضلة القلب (بما في ذلك كمنذر للرجفان البطيني)
- فترة QT المطولة - خلقية (متلازمة رومانو-ورد، متلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن) أو مكتسبة (أدوية تطيل QT، اضطرابات الكهارل)
- نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم، نقص كالسيو الدم
- تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال المعتمد على الكاتيكولامينات (على خلفية الجهد البدني أو العاطفي، ويكون QT هنا غير مطول)
- متلازمة بروغادا
- أمراض القلب البنيوية الشديدة: اعتلال عضلة القلب، التهاب عضلة القلب، اعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم
- التسممات وتأثير الأدوية السامة للقلب (مضادات اضطراب النظم، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، الكوكايين)
- اضطرابات الكهارل الشديدة وانخفاض حرارة الجسم
التشخيص التفريقي
- تسرع القلب اللولبي (torsades de pointes) - حالة خاصة لتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال على خلفية QT المطولة مع نمط «مغزلي» مميز؛ ويتم تمييزه بشكل منفصل نظراً للتكتيكات العلاجية المحددة
- تسرع القلب البطيني احادي المورفولوجيا - شكل QRS مستقر من نبضة إلى أخرى
- رجفان البطينات - تفقد المركبات شكلها المنفصل، وتصبح عشوائية، ولا توجد مركبات QRS منظمة
- تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه - تتغير المورفولوژیّة بانتظام صارم، وتتبادل بين شكلين (نمطي لتسمم الديجوكسين، تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال المعتمد على الكاتيكولامينات)؛ ويُعتبر كخيار خاص متكرر بانتظام لتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال
- أداة الحركة أو أداة الرعشة - تحاكي خطاً غير منتظم، ولكن لا توجد مركبات عريضة حقيقية ذات نشاط كهربائي واضح
الأهمية السريرية والتكتيكات
تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال هو نظم مهدد للحياة: النظم السريع وغير المستقر يقلل بشدة من النتاج القلب وغالباً ما يتحول إلى رجفان بطيني.
في غياب النبض (توقف الدورة الدموية)، يتم العمل وفقاً لخوارزمية توقف الدورة الدموية: إنعاش قلبي رئوي وتفريغ مزيل الرجفان غير المتزامن. إذا كان النبض محفوظاً، ولكن هناك انخفاض في ضغط الدم، أو علامات إِفقار، أو اضطراب في الوعي - يُعطى تففريغ عالي الطاقة غير متزامن فوري، دون انتظار التزامن، نظراً لأنه بسبب تغير مورفולוגیّة QRS يصعب فنياً على مزيل الرجفان المزامنة بشكل صحيح مع موجة R وتكون مقومات نظم القلب المتزامنة غير موثوقة.
التكتيكات اللاحقة تعتمد على الآلية:
- في المنشأ الإِفقاري - التقييم الطارئ لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (الأعراض، التروبونين التسلسلي، ديناميكيات تخطيط القلب) واتخاذ قرار بشأن إعادة التروية؛
- في حالة تطاول QT (torsades de pointes) - إعطاء المغنيسيوم في الوريد (مستطب حتى لو كان مغنيسيوم المصل طبيعياً)، تصحيح البوتاسيوم إلى القيم الطبيعية العليا، تصحيح نقص كالسيوم الدم إن وجد، إيقاف الأدوية التي تطيل QT، القضاء على بطء القلب والفترات الفاصلة (في حال وجودها والنوبات المتكررة، يُنظر في تنظيم ضربات القلب الكهربائي المؤقت لزيادة معدل النظم وقمع الفترات الفاصلة)؛ وفي حالة تسرع القلب البطيني المستدام أو المهم ديناميكياً - تفريغ غير متزامن فوري؛ يمكن استخدام الإيزوبروتيرينول بشكل أساسي في الشكل المكتسب المعمد على الفترات، ولكنه غير مستطب في متلازمة QT المطولة الخلقية؛
- في الشكل المعتمد على الكاتيكولامينات - القضاء على العوامل المحفزة، ولاحقاً - الفحص واختيار العلاج طويل الأمد المضاد لاضطراب النظم و/أو زرع جهاز وفقاً للاستطبابات.
في جميع الحالات، يُعد البحث عن السبب القابل للعكس وإزالته أمراً إلزامياً: اضطرابات الكهارل، الإِفقار، الأدوية التي تطيل QT.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- عدم تقييم تخطيط القلب الأساسي و QTc، مما يؤدي إلى الخلط بين تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال ذو المنشأ الإِفقاري و torsades de pointes
- اعتبار موجة Q المرضية القديمة علامة مستقلة على نقص تشويه حاد، على الرغم من أنها تعكس فقط احتشاء سابقاً
- اعتبار الأداة أو التداخلات بمثابة تسرع قلب بطيني متعدد الأشكال في تسجيل قصير وغير واضح
- محاولة إجراء تقويم نظم قلبي متزامن دون مراعاة عدم استقرار المريض ومورفולוגیّة QRS المتغيرة
- عدم البحث عن الأسباب القابلة للعكس (البوتاسيوم، المغنيسيوم، الأدوية) قبل بدء العلاج طويل الأمد المضاد لاضطراب النظم
- الخلط بينه وبين تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه، حيث يكون تغيير المورفולוגیّة منتظماً وصارماً وليس عشوائياً
1. ما هي العلامة التي تميز تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال عن احادي المورفولوجيا؟
العلامة المحددة لتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال (VT) هي عدم ثبات مورفولوجيا (و/أو محور، سعة) مركب QRS داخل نفس الاتجاه.
2. ما الذي يجب تقييمه في تخطيط القلب الأساسي عند الاشتباه بتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال لتمييز تورصاد دي بوانت (torsades de pointes) عن الحالات الأخرى؟
تدعم فترة QTc المطولة في النظم السابق تشخيص تورصاد دي بوانت؛ أما فترة QTc الطبيعية فتجعل الاحتمال أقل ولكنها لا تنفيه تماماً وتتطلب التحقق من القياس والأدوية والإلكتروليتات وإمكانية وجود متلازمة طول فترة QT الكامنة.
3. ما هي التكتيكات المتبعة في حالة تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال مع عدم الاستقرار الدموي ووجود نبض محافظ عليه؟
مع وجود نبض محافظ عليه ولكن مع عدم استقرار، تكون المزامنة غير موثوقة بسبب تغير مورفولوجيا مركب QRS، لذلك يتم إعطاء صدمة فورية غير متزامنة؛ وفي حالة غياب النبض، يتم التعامل وفق خوارزمية توقف الدورة الدموية مع إنعاش قلبي رئوي وإزالة الرجفان.
الأسئلة الشائعة
كيف تُميز تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال عن تورصاد دي بوانت؟
تورصاد دي بوانت (Torsades de pointes) هو تسرع قلب بطيني متعدد الأشكال يحدث على خلفية فترة QT مطولة في النظم السابق، مع زيادة ونقصان مميزين مغزلي الشكل في سعة مركب QRS. إذا كانت فترة QTc المقاسة في تخطيط القلب الأساسي طبيعية، فهذا يقلل من احتمال الإصابة بالتورصاد ولكنه لا ينفيه تماماً: يجب مراجعة التخطيط بحثاً عن خطأ في القياس وتذكر احتمال وجود متلازمة طول فترة QT المتقطعة أو الكامنة.
هل تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال خطير؟
نعم، هذا نظم مهدد للحياة. فالتردد العالي وعدم الانتظام المتكرر يقللان بشكل حاد من النتاج القلب، كما أن النظم نفسه غير مستقر وغالباً ما يتحول إلى رجفان بطيني، مما يتطلب إجراءات طارئة.
هل يمكن إجراء تقويم نظم القلب المتزامن في حالة تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال؟
من الناحية التقنية، يعد هذا أمراً صعباً نظراً لأن شكل مركب QRS يتغير باستمرار ومن الصعب على جهاز إزالة الرجفان المزامنة بشكل صحيح مع الموجة R. في حال وجود نبض محافظ عليه ولكن مع عدم استقرار المريض، يتم إعطاء صدمة فورية عالية الطاقة غير متزامنة؛ وفي حال غياب النبض، يتم التصرف وفقاً لخوارزمية توقف الدورة الدموية.
ما الذي يُميز تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال عن أحادي الشكل؟
في تسرع القلب البطيني أحادي الشكل، يكون شكل مركب QRS متطابقاً من نبضة إلى أخرى في نفس الاتجاه، مما يشير إلى مصدر إثارة واحد ومستقر. أما في تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، تتغير المورفولوجيا والسعة و/أو محور مركب QRS أثناء النوبة، مما يعكس آلية غير مستقرة أو متجولة.
ما هي الأسباب الأكثر شيوعاً لتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال؟
هذه هي نقص تروية عضلة القلب الحادة، وإطالة فترة QT (سواء كانت خلقية أو على خلفية الأدوية واضطرابات الكلكتروليتات)، وتسرع القلب البطيني المتعدد الأشكال الحساس للكاتيكولامين، ومتلازمة بروجادا، والامراض الهيكلية الواضحة للقلب.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «لاعِتْلال النظم البطيني»
المصادر
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.