معايير تخطيط القلب
- الدرجة 0 — لا توجد انقباضات بطينية مبكرة
- الدرجة I — انقباضات بطينية مبكرة أحادية المنشأ نادرة، أقل من 30 في ساعة المراقبة (وفقاً لإصدار آخر من المقياس — أقل من 1 في الدقيقة)؛ يجدر تحديد الحد وفقاً للمصدر المختار
- الدرجة II — انقباضات بطينية مبكرة أحادية المنشأ متكررة، 30 أو أكثر في الساعة (وفي بعض الطبعات — أكثر من 30 في الساعة)
- الدرجة III — انقباضات بطينية مبكرة متعددة الأشكال (متعددة المناشئ)، ذات مورفولوجيا مختلفة موثوقة في نفس الاتجاه، إذا تم استبعاد القطع الأثرية (الشوائب)، والمركبات المندمجة، واختلافات التوصيل
- الدرجة IVa — انقباضات بطينية مبكرة زوجية (أزواج)، اثنتان على التوالي دون مركب جيبي بينهما
- الدرجة IVb — نوبات، ثلاثة انقباضات بطينية مبكرة أو أكثر على التوالي؛ بتردد يزيد عن 100 في الدقيقة (في بعض المصادر — ≥100/دقيقة) تعتبر نوبة قصيرة من تسارع القلب البطيني، وعند إيقاع أبطأ في السياق المناسب — يحتمل وجود إيقاع بطيني تلي إديوڤينتريكي متسارع
- الدرجة V — انقباضات بطينية مبكرة مبكرة من نوع «R على T»، حيث يبدأ مركب QRS للانقباض المبكر أو يتوضع على موجة T للمركب السابق، خاصة في جزءها المعرض للخطر
كيف يظهر في التخطيط
لا يُبنى التصنيف على تخطيط قلب واحد، بل على تحليل تسجيل مراقبة مستمر — تاريخياً، تم تطوير المقياس لتحليل المراقبة المستمرة لدى المرضى المصابين باحتشاء العضلة القلبية في وحدة العناية المركزة. تُعد مراقبة هولتر على مدار 24 ساعة مريحة لتقييم تواتر وتنوع الانقباضات البطينية المبكرة، وليست شرطاً إلزامياً: يمكن وصف التغيرات الشكلية (تعدد المناشئ، الازدواج، R على T) أيضاً على تخطيط القلب القياسي أو تسجيل مراقبة أقصر، إذا تم تسجيل المركبات المقابلة عليها.
| التدرج | الوصف |
|---|---|
| 0 | لم يتم تسجيل انقباضات بطينية مبكرة |
| I | انقباضات بطينية مبكرة أحادية المنشأ نادرة، <30/ساعة (وفقاً لإصدار آخر — <1/دقيقة) |
| II | انقباضات بطينية مبكرة أحادية المنشأ متكررة، ≥30/ساعة |
| III | انقباضات بطينية مبكرة متعددة الأشكال (متعددة المناشئ) — مورفولوجيا مختلفة مؤكدة لـ QRS للانقباضات المبكرة ضمن نفس الاتجاه |
| IVa | انقباضات بطينية مبكرة زوجية (أزواج) — انقباضان بطينيان مبكران متتاليان دون مركب جيبي بينهما |
| IVb | انقباضات بطينية مبكرة على شكل نوبات (3 أو أكثر على التوالي) — نوبات قصيرة من تسارع القلب البطيني عند التردد المناسب |
| V | انقباضات بطينية مبكرة مبكرة «R على T» — يبدأ مركب QRS للانقباض المبكر أو يتوضع على موجة T للمركب السابق، خاصة في جزءها المعرض للخطر |
الانقباض البطيني المبكر بمفرده على تخطيط القلب — مركب QRS عريض (عادةً ≥120 مللي ثانية). عادة لا توجد موجة P جيبية أمامه، على الرغم من احتمال إخفائها في المركب السابق أو توصيلها بطريقة راجعة. عادة ما يكون اتجاه قطعة ST وموجة T متعارضاً (ديسكوردانتاً) مع موجة QRS الرئيسية، ولكن هذا ليس معياراً مطلقاً. غالباً ما يوجد توقف تعويضي بعد الانقباض البطيني المبكر، ولكنه ليس إلزامياً — فمن المحتمل وجود انقباضات بطينية مبكرة متداخلة ومندمجة لا يوجد فيها توقف أو يكون غير كامل. يتم تقييم المورفولوجيا في نفس الاتجاه: إذا تغير شكل الانقباض البطيني المبكر بشكل موثوق مع استبعاد الشوائب والمركبات المندمجة واختلافات التوصيل داخل البطين — فهذه علامة على تعدد الأشكال (الدرجة III)، وليست مجرد تباين في التسجيل.
الآلية
تحدث الانقباضات البطينية المبكرة نتيجة لبؤرة منشأ تلقائي خارج الجيب، أو نشاط محفز (استقطابات تالية مبكرة أو متأخرة)، أو إعادة الدخول (re-entry) في عضلة البطين أو في نظام هيس-بوركينجي، بما في ذلك مصادر حزمية ومصادر قريبة من هيس محددة. لا يعكس تصنيف لاون الآلية الكهربائية الفيزيولوجية المحددة، بل ينظم الأنماط الكهربائية لتخطيط القلب حسب درجة عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب. تُعد أحادية الشكل وتعدد الأشكال للانقباضات البطينية المبكرة مجرد علامات وصفية في تخطيط القلب لشكل QRS في اتجاه واحد: لا يمكن من خلالها تحديد آلية الانقباض المبكر أو عدد بؤرات المنشأ بشكل موثوق، حيث يمكن أن يحدث نفس الشكل مع آليات مختلفة، وقد تفسر الأشكال المختلفة باختلاف التوصيل داخل البطين وأسباب أخرى غير ميكانيكية. تعكس الانقباضات الزوجية والنوبات ميلاً نحو اضطراب نظم يحافظ على نفسه، بينما تعكس ظاهرة «R على T» وقوع الانقباض المبكر في فترة إعادة الاستقطاب المعرضة للخطر، عندما تكون عضلة القلب في حالة حرونة جزئية ويسهل إطلاق تسارع القلب البطيني أو الرجفان البطيني.
الأسباب
- احتشاء العضلة القلبية الحاد وتصلب عضلة القلب التالي للاحتشاء (مجال التطبيق الأصلي للتصنيف)
- مرض الشريان التاجي (الإقفاري)
- اعتلالات عضلة القلب (التوسعي، الضخامي)
- التهاب عضلة القلب
- أمراض صمامات القلب مع زيادة عبء البطينات
- اضطرابات الكهارل (نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم)
- التسممات (ديجوكسين، مقلدات الودوي، كوكايين)
- الانقباضات المبكرة مجهولة السبب لدى الأشخاص الذين لا يعانون من أمراض قلبية هيكلية
التشخيص التفريقي
- الانقباضات فوق البطينية المبكرة ذات التوصيل الشاذ — QRS ضيق أو واسع بشكل معتدل، وغالباً ما يمكن العثور على موجة P مشوهة قبل المركب، وعادة ما يكون التوقف التعويضي غير كامل.
- تسارع القلب الحزمي أو البطيني الذاتي كإيقاعات مستقلة — تختلف في مدة النوبة ومعدل ضربات القلب، وليس حسب درجات لاون.
- تعدد الانقباضات (الباراسيستول) — يختلف بفترات اقتران متغيرة وقاعدة المضاعف المشترك للفترات بين الانقباضات الخارجية، على عكس فترة الاقتران الثابتة نسبياً للانقباض البطيني المبكر العادي.
- الشوائب (الجسدية، القطبية) على جهاز المراقبة — يُشك فيها عند عدم التطابق مع التغييرات في القنوات والاتجاهات الأخرى، والقفز الحاد لخط الأساس، والمورفولوجيا غير الواقعية للمركب، وغياب الحدث النبضي أو الميكانيكي المقابل (عبر قياس التأكسج النبضي، الخط الشرياني) مع الحفاظ على الإشارة الجيبية الطبيعية في الاتجاهات الأخرى؛ لا يُعد وجود أو غياب التوقف التعويضي معياراً تشخيصياً، حيث يعتمد التوقف على الإيقاع الأساسي وقد يغيب حتى في الانقباض البطيني المبكر الحقيقي — المتداخل أو ذي التعويض غير الكامل.
الأهمية السريرية والتكتيكات
قُدّم تصنيف لاون بواسطة Bernard Lown وزملاؤه في السبعينيات كنظام وصفي لتوصف تعقيد المنشأ البطيني المنفرد لدى المرضى بعد احتشاء العضلة القلبية الحاد في ظروف وحدة العناية المركزة والمراقبة. كان يُعتقد تاريخياً أن الدرجات العالية (III–V)، وخاصة IVb و V، مرتبطة بزيادة خطر الإصابة بتسارع القلب البطيني، والرجفان البطيني، والموت القلب المفاجئ في المرحلة الحادّة من الاحتشاء.
هذا ليس مقياس خطر خطي: القيمة التنبؤية للدرجات الفردية محدودة، ولا ينبغي تفسير زيادة الدرجة على أنها زيادة متتابعة في المخاطر. أظهرت الدراسات اللاحقة أن ارتفاع درجة الانقباضات المبكرة بحد ذاته دون أخذ الجزء القذفي للبطين الأيسر، وشدة نقص الإرواء، وأمراض القلب الهيكلية في الاعتبار يتنبأ بشكل سيء بالنتيجة. لذلك، يُستخدم التصنيف بشكل أساسي لغة وصفية وهيكلية عند تحليل مراقبة هولتر، بينما يُتخذ القرار بشأن التكتيكات اللاحقة (تخطيط صدى القلب، اختبار الجهد، تقييم نقص الإرواء، وإذا لزم الأمر — العلاج المضاد لاضطراب النظم أو الاستئصال القسطري للانقباضات الأحادية الشكل المصحوبة بأعراض) مع أخذ الصورة السريرية، وبنية القلب، والعبء الإجمالي للانقباضات المبكرة في الاعتبار، وليس بناءً على درجة لاون وحدها.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- إسناد درجات التردد (I، II) بناءً على تسجيل تخطيط قلب قصير واحد من 10–12 اتجاهاً بدلاً من المراقبة المطولة التي صُمم هذا الجزء من المقياس من أجلها.
- الخلط بين الانقباض البطيني المبكر الزوجي (IVa، مركبين متتاليين) والنوبة (IVb، ثلاثة أو أكثر) — الحد الفاصل هو على وجه التحديد عدد المركبات المتتالية.
- تشخيص «تعدد الأشكال» (III) بناءً على اختلاف سعة الموجات على خلفية تموجات التنفس لخط الأساس، أو الشوائب، أو المركبات المندمجة، وليس بناءً على التغير الحقيقي في مورفولوجيا QRS.
- المساواة التلقائية بين الدرجة العالية والخطر المرتفع دون أخذ الجزء القذفي ووجود أمراض قلبية هيكلية في الاعتبار.
- الخلط بين ظاهرة «R على T» (الدرجة V) والتداخل الطبيعي لموجة P التابعة للانقباض الجيبي التالي مع موجة T.
1. أي درجة من درجات لاون توافق نوبة تتكون من ثلاثة انقباضات بطينية مبكرة أو أكثر على التوالي؟
IVb — انقباضات بطينية مبكرة على شكل نوبات، ثلاثة مركبات أو أكثر على التوالي دون انقباض جيبي بينها؛ وعند التردد المناسب، تُعد هذه نوبة قصيرة من تسارع القلب البطيني.
2. ما الذي يميز الانقباضات البطينية المبكرة من الدرجة III عن الدرجتين I–II وفقاً للافن؟
تُحدد الدرجة III بتعدد الأشكال (تعدد المناشئ) — الشكل المختلف بشكل موثوق للانقباضات البطينية المبكرة ضمن نفس الاتجاه، على عكس الانقباضات أحادية المنشأ للدرجتين I و II.
3. ما اسم الظاهرة المقابلة للدرجة V حسب تصنيف Lown؟
تصف الدرجة V الانقباض المبكر البطيني المبكر جداً، حيث يبدأ مركب QRS الخاص به أو يقع على الموجة T للانقباض السابق - وهي ظاهرة «R على T».
الأسئلة الشائعة
ماذا تعني الدرجة IVb حسب Lown؟
الدرجة IVb هي انقباضات بطينية مبكرة متتالية (في نوبات)، أي ثلاثة انقباضات بطينية مبكرة أو أكثر على التوالي دون مركب جيبي فيما بينها. وعندما يتجاوز التعديل 100 نبضة في الدقيقة، تشكل هذه النوبة تسرعاً قلبياً بطينياً قصيراً؛ أما التسلسل الأبطأ في السياق المناسب فقد يتوافق مع نظم بطيني ذاتي متسارع.
ما الفرق بين الدرجة III والدرجة II حسب Lown؟
الدرجة الثانية: هي انقباضات بطينية مبكرة متكررة ولكن أحادية الشكل (متطابقة الشكل)، 30 انقباضاً أو أكثر في الساعة. الدرجة الثالثة: انقباضات بطينية مبكرة متعددة الأشكال (متعددة البؤر)؛ حيث يظهر في اتجاه واحد انقباضات مبكرة ذات مورفولوجيا مختلفة بشكل مؤكد، مما قد يعكس نظرياً عدة بؤر منشأ من خارج البطين، ولكن لا يمكن الجزم بذلك قطعياً بناءً على مورفولوجيا مركب QRS السطحي وحدها.
هل انقباضات Lown من الدرجة V خطيرة؟
كان يُنظر إلى الدرجة V (ظاهرة «R على T») تاريخياً على أنها الأكثر خطورة، لأن الانقباض المبكر يقع في الفترة الحرجة لإعادة الاستقطاب ويمكن نظرياً أن يحفز تسرعاً قلبياً بطينياً أو رجفاناً بطينياً. وتُظهر البيانات الحديثة أن الخطر المطلق يعتمد بشكل أساسي على بنية القلب وكسر القذف، وليس على هذه العلامة وحدها.
هل يُستخدم تصنيف Lown اليوم في الإرشادات السريرية؟
باعتبارها أداة مستقلة لتقسيم المخاطر طبقات، فهي تكاد لا تُستخدم في الإرشادات الحديثة بشأن اضطراب النظم البطيني، ولكن لا يزال مصطلحها (الانقباضات البطينية المبكرة المزدوجة، في نوبات، المتعددة الأشكال، «R على T») يُستخدم وصفياً عند تفسير مراقبة هولتر.
هل مراقبة هولتر ضرورية لتقييم درجات Lown؟
بالنسبة لدرجات التردد I-II، يُفضل إجراء مراقبة مطولة، حيث يتم تقييم معدل الانقباضات البطينية المبكرة بدقة فقط من خلال المراقبة طويلة الأجل. أما العلامات الأخرى - تعدد الأشكال، الازدواج، النوبات، R على T - فيمكن اكتشافها أيضاً في تخطيط القلب القياسي أو تسجيل أقصَر إذا تم تسجيلها عليه. ولا يعد جهاز هولتر على مدار 24 ساعة إلزامياً لمجرد وصف الدرجة.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «لاعِتْلال النظم البطيني»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography، الإصدار الأخير
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.