رفرفة البطينين في تخطيط القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

على الشريط تُرى موجة كبيرة متواصلة ذات شكل جيبي بتردد عادةً نحو 200–300/دقيقة، وبحسب بعض الأوصاف الكلاسيكية — حتى 350/دقيقة؛ وهذا المدى مرجع إرشادي وليس معيارًا تشخيصيًا صارمًا. تتبع الموجات إحداها الأخرى دون توقف، وعادةً لا توجد فواصل متساوية الكهربائية واضحة (قطعة TP) — إذ لا يعود المنحنى إلى الخط الصفري بين الدورات، مع أن ذلك علامة نموذجية وليست إلزامية. عناصر المركب المنفردة (موجة Q، مركب QRS، قطعة ST، موجة T) مندمجة بعضها في بعض، لذلك يستحيل قياس عرض QRS أو الفاصل QT بالمعنى المعتاد.

النظم عادةً منتظم، والسعة والشكل للموجات ثابتان نسبيًا من ضربة إلى ضربة — وهذا فرق نموذجي، وإن لم يكن مطلقًا، عن تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، الذي تتغير فيه بنية المركبات وسعتها. عند التردد العالي جدًا قد يعطي VT متعدد الأشكال وحتى أحادي الشكل اندماجًا مشابهًا للعناصر، والحد المصطلحي بين رفرفة البطينين وVT شديد السرعة على ECG اعتباري ولا يمكن دائمًا رسمه بوضوح. موجات P عادةً غير مميزة بسبب اندماج الموجات؛ وقد يبقى النشاط الأذيني حينها محفوظًا لكنه مخفي في المنحنى الجيبي.

يُكتشف النمط في أي مسار، لكن لتقييم الانتظام والشكل يكون شريط النظم الطويل أكثر ملاءمة (المسار II أو قناة المراقبة).

الآلية

ترتبط الآلية عادةً بتنشيط بطيني منظم شديد السرعة، وغالبًا على أساس re-entry، وإن كان مسار الدوران المحدد ليس واحدًا ولا يمكن دائمًا تحديده من ECG. بسبب التردد العالي جدًا لإزالة الاستقطاب وإعادة الاستقطاب، لا تكمل البطينات دورة استثارة-تعافي كاملة قبل بدء التالية، لذا تتراكب مراحل QRS وإعادة الاستقطاب وتندمج في موجة جيبية واحدة.

الديناميكا الدموية عادةً مضطربة بشدة: تنخفض فعالية انقباض البطينات، وغالبًا ما يهبط النتاج القلبي هبوطًا حرجًا. ومع ذلك، لا يمكن من مجرد شكل ECG الجزم بأن النشاط الميكانيكي والنبض غائبان تمامًا — يجب فحص وجود النبض والوعي فورًا عند سرير المريض، لا استنتاجهما من اسم النظم.

الأسباب

• احتشاء العضلة القلبية الحاد، خاصةً الأمامي الواسع، ونقص التروية القلبية الحاد
• مرض قلبي بنيوي شديد: اعتلالات العضلة القلبية، أم دم البطين الأيسر، قصور القلب الشديد
• تأثير مولّد لاضطراب النظم من الأدوية والمواد السامة (الأدوية المضادة لاضطراب النظم، الأدوية المطيلة لـ QT، السموم السامة للقلب)
• اعتلالات القنوات ومتلازمات اضطراب النظم الوراثية (متلازمة Brugada، متلازمة QT المطوّل، VT متعدد الأشكال الكاتيكولاميني)
• الإصابة الكهربائية، انخفاض الحرارة الشديد، الحالات النهائية من أي سبب
• يجب أيضًا مراعاة عوامل خطر الحالات المشابهة: نقص البوتاسيوم ونقص المغنيسيوم يهيئان لطول QT و torsades de pointes، التي قد تتدهور إلى رفرفة البطينين أو رجفان؛ وقد يعطي فرط البوتاسيوم الشديد منحنى جيبيًا مشابهًا لنظم عريض المركبات يحاكي الرفرفة ويؤدي إلى توقف القلب

التشخيص التفريقي

• رجفان البطينين — موجات فوضوية مختلفة السعة والشكل، بلا انتظام أو دورية؛ أما رفرفة البطينين فهي على العكس عادةً منتظمة وأحادية الشكل نسبيًا، مع أن كلا النظمين متقاربان سريريًا في الشدة وغالبًا ما يتحول أحدهما إلى الآخر
• تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال (بما في ذلك torsades de pointes) — يتغير شكل المركبات ومحورها عادةً، ويمكن في كثير من الأحيان تمييز مركبات QRS منفردة؛ وعند التردد العالي جدًا قد يكون الاندماج واضحًا، ويصبح التمييز عن الرفرفة صعبًا ويتطلب تقييمًا سريريًا
• تسرع القلب البطيني أحادي الشكل شديد السرعة — عند التحليل الدقيق يمكن أحيانًا تمييز مركبات QRS منفردة، بينما في الرفرفة يكون ذلك عادةً مستحيلًا بسبب الاندماج الكامل للعناصر؛ والحد بين هذه الحالات على ECG اعتباري
• فرط البوتاسيوم الشديد — قد يعطي منحنى جيبيًا عريض المركبات يشبه رفرفة البطينين؛ ويُميّز بينهما الصورة السريرية وبيانات الشوارد
• تشويش التسجيل الخشن (رعشة، تشويش حركي) — تفرّقه الصورة السريرية: في رفرفة البطينين الحقيقية غالبًا ما تكون حالة المريض مضطربة بشدة، أما التشويش فيحدث عادةً على خلفية حالة مستقرة

الأهمية السريرية والتكتيكات

رفرفة البطينين اضطراب نظم بطيني شديد عدم الاستقرار: فعالية النتاج القلبي عادةً منخفضة بشدة، وغالبًا ما يتحول النظم سريعًا إلى رجفان البطينين، وإن لم يكن هذا التسلسل إلزاميًا. تعتمد المعالجة على الحالة السريرية، وليس فقط على شكل المنحنى على الشاشة.

من المهم للطبيب:

• تقييم وجود النبض والوعي لدى المريض فورًا، وليس فقط تحليل التسجيل
• عند غياب النبض، اتباع بروتوكول توقف الدوران: الإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الرجفان غير المتزامنة في أبكر وقت ممكن، كما في رجفان البطينين
• عند وجود النبض وعدم استقرار ديناميكي دموي، إجراء المعالجة الكهربائية فورًا: تقويم نظم القلب المتزامن إذا كان الجهاز يتعرف على موجة R بموثوقية؛ وعند تعذر التزامن، أو غياب QRS مميزة، أو كون النظم متعدد الأشكال — صدمة غير متزامنة عالية الطاقة وفق البروتوكول، دون تأخير العلاج انتظارًا للتزامن
• بعد استعادة النظم، البحث عن السبب ومعالجته (نقص التروية/الاحتشاء، اضطرابات الشوارد، الأدوية المولّدة لاضطراب النظم)
• لاحقًا، مناقشة الوقاية الثانوية من الموت المفاجئ (مقوّم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزرع) حسب الاستطبابات تبعًا للمرض الأساسي

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• محاولة قياس عرض QRS، أو الفاصل QT، أو قطعة ST أثناء رفرفة البطينين — عناصر المركب غير مميزة فعليًا، والقياسات لا معنى لها
• اعتبار تشويش تسجيل خشن (انفصال القطب، رعشة) رفرفة بطينية دون تقييم حالة المريض
• تطبيق خوارزمية توقف الدوران عديم النبض تلقائيًا دون فحص النبض، مع أن وجود النبض يستدعي تقويم نظم القلب الكهربائي، وليس فقط إزالة الرجفان كما في النظم الصدمي
• محاولة تزامن الصدمة في جميع الحالات، دون مراعاة أن التزامن على موجة R في رفرفة البطينين غالبًا مستحيل تقنيًا، وعندها تكون هناك حاجة إلى صدمة غير متزامنة
• الخلط بين رفرفة البطينين وVT متعدد الأشكال أو منحنى جيبي في فرط البوتاسيوم الشديد دون مراعاة الصورة السريرية والبيانات المخبرية
• عدم البحث بعد استعادة النظم عن سبب قابل للعكس (الشوارد، نقص التروية، الأدوية)

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «لاعِتْلال النظم البطيني»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.