معايير تخطيط القلب
- الأنظم منتظم، ومعدل البطينات عادة حوالي 120-200 نبضة في الدقيقة (غالباً 150-200 نبضة في الدقيقة)، والبداية والنهاية عادة مفاجئتان
- مركب QRS عادة حوالي 100-140 مللي ثانية، وغالباً أقل من 120 مللي ثانية، ولكنه قد يكون أوسع؛ مركب QRS الضيق نسبياً هو ميزة مميزة ولكنه ليس معياراً لاستبعاد تسرع القلب البطيني
- مورفولوجيا QRS في الاتجاه V1 تشبه احصار الفرع الأيمن لحزمة هيس (وهي متغيرة: qR, R, rsR' وأشكال أخرى)؛ والشكل بحد ذاته لا يميز تسرع القلب البطيني عن تسرع القلب فوق البطيني مع انحراف الشذوذ (aberramcy)
- في الشكل الخلفي الحزمي (الأكثر شيوعاً) - انحراف حاد لمحور القلب الكهربائي نحو اليسار: QRS سلبي في الاتجاهات II, III, aVF، وموجب في I و aVL
- في الشكل الأمامي الحزمي (الأقل شيوعاً) - انحراف محوري نحو اليمين: QRS سلبي في الاتجاهات I و aVL، وموجب في II, III, aVF
- انفصال الأذينين والبطينين (AV dissociation)، أو ضربات الالتقاط، أو المركبات المدمجة عند التحليل الدقيق للنظم تؤكد المنشأ البطيني
- يتم إيقافه أو إبطاؤُه عن طريق إعطاء الفيراميل، وهو ما يُمثل علامة تشخيصية إضافية (وليست أساسية)
كيف يظهر في التخطيط
على تخطيط القلب السطحي، يبدو تسرع القلب البطيني الحزمي كأنظم منتظم بمعدل يتراوح عادة بين 120 و200 نبضة في الدقيقة (غالباً 150-200) مع مركب QRS أضيق ملحوظاً من العديد من أنواع تسرع القلب البطيني الأخرى - غالباً حوالي 100-140 مللي ثانية، وغالباً أقل من 120 مللي ثانية. وهذا يخلق فخاً: من السهل الخلط بين هذا التسرع وتسرع القلب فوق البطيني ذي التوصيل المنحرف.
في الاتجاه V1، تُلاحظ عادةً مورفولوجيا QRS شبيهة باحصار الفرع الأيمن؛ الشكل المحدد (qR, R, rsR' وخيارات أخرى) متغير ولا يسمح بمفرده بالتمييز بين تسرع القلب البطيني الحزمي وتسرع القلب فوق البطيني مع الشذوذ.
يتم تحديد اتجاه محور QRS من خلال توضع مسار إعادة الدخول ومنطقة خروج التنشيط، وليس علامة مباشرة للإصابة التشريحية للفرع:
| النوع | توضع المسار | المحور في المستوي الجبهي | مركب QRS في II, III, aVF |
|---|---|---|---|
| الأكثر شيوعاً (~90%) | منطقة الفرع الخلفي للفرع الأيسر | انحراف حاد نحو اليسار | سلبية |
| الأقل شيوعاً | منطقة الفرع الأمامي للفرع الأيسر | انحراف إلى اليمين | إيجابية |
| نادراً | تسرع القلب البطيني الحزمي الحاجزي العلوي | عادة طبيعي أو قريب من الطبيعي | متغير |
من الصعب تقييم القطعة ST والموجة T أثناء تسرع القلب بسبب السرعة. غالباً لا يُظهر تخطيط القلب الجيبي بعد إيقاف النوبة أي تغيرات نوعية، ومع ذلك فإن تخطيط القلب الطبيعي لا يستبعد وجود مرض قلبي بنيوي؛ كما أن التغيرات العابرة في ST-T بعد تسرع القلب ممكنة، لذا يلزم إجراء تقييم سريري وتصوير حسب المؤشرات. عند التحليل الدقيق للتسجيل الطويل، يمكن رؤية انفصال موجات P عن QRS، أو ضربات الالتقاط البطينية، أو المركبات المدمجة - وهي علامات كلاسيكية للمنشأ البطيني للنظم.
الآلية
الأساس هو إعادة الدخول (re-entry) بمشاركة النظام الحزمي وبوركينجي وعضلة القلب المجاورة، وغالباً في منطقة الفرع الخلفي (والأقل شيوعاً الأمامي) للفرع الأيسر لحزمة هيس. يُفترض وجود منطقة من أسيجة بوركينجي الشاذة بطيئة التوصيل ذات خصائص توصيل مرضية؛ الأساس التشريحي الدقيق للمسار متغير ولا يقتصر بالضرورة على حبل ليفي. ونظراً لأن النبضة تشمل بسرعة نظام هيس-بوركينجي القاصي، فإن إزالة الاستقطاب البطيني تحدث بطريقة شبه فسيولوجية، ولهذا السبب يظل مركب QRS ضيقاً نسبياً على عكس تسرع القلب البطيني الناشئ من عضلة القلب الاعتيادية. يقوم الفيراميل بحظر التوصيل البطيء المعتمِد على الكالسيوم في المنطقة الحرجة لمسار إعادة الدخول - ومن هنا جاءت تسمية "تسرع القلب البطيني الحساس للفيراميل".
الأسباب
- الشكل مجهول السبب - يحدث في قلب سليم بنيوياً، وغالباً لدى الشباب (المراهقون والبالغون حتى سن 40 عاماً)، وبشكل أساسي لدى الرجال
- يُفترض حدوث إعادة دخول بمشاركة النظام الحزمي وبوركينجي وألياف التوصيل الشاذة؛ الأساس التشريحي الدقيق متغير، ولا يرتبط بالفقر الدموي (الإِشْكيميا)، أو اعتلال عضلة القلب، أو الندبة
- يتم وصفه نادراً جداً بالتزامن مع أمراض القلب البنيوية - وفي هذه الحالة يتطلب تقييماً أكثر دقة وتفريقاً عن تسرع القلب البطيني ذي المنشأ الندبي
التشخيص التفريقي
- تسرع القلب فوق البطيني مع الانحراف (احصار فرع وظيفي أو أصلي): الانحراف الملحوظ في المحور (extreme/marked axis deviation) يزيد من احتمالية تسرع القلب البطيني، ولكن تسرع القلب فوق البطيني مع الانحراف في حال وجود احصار حزمي أصلي يمكن أن يمتلك أيضاً انحرافاً حاداً في المحور؛ وتساعد في ذلك المقارنة مع تخطيط القلب الأصلي، علامات انفصال الأذينين والبطينين، ضربات الالتقاط، والخوارزميات المُصادَق عليها (بروغادا، فيريتسكي (Vereckei)) والتي لها قيود في حالة مركب QRS الضيق نسبياً
- تسرع القلب فوق البطيني مع التنبيه المسبق / تسرع القلب التبادلي العذري الأذيني البطيني العكسي (Antidromic AVRT): التوصيل عبر المسار الإضافي هو تنبيه مسبق وليس شذوذًا على غرار احصار الفرع؛ وعادةً ما تختلف مورفولوجيا QRS عن صورة احصار الفرع الأيمن النموذجية
- تسرع القلب من المسلك الصادر للبطين الأيمن: هناك يكون لـ QRS مورفولوجيا احصار الفرع الأيسر مع محور سفلي، وليس مورفولوجيا شبيهة باحصار الفرع الأيمن
- تسرع القلب البطيني في أمراض القلب البنيوية (ما بعد الاحتشاء، الندبي): يُفترض وجود تسرع القلب البطيني البنيوي بناءً على السيرة المرضية (احتشاء سابق، اعتلال عضلة القلب)، تخطيط صدى القلب/التصوير بالرنين المغناطيسي، تخطيط القلب الجيبي (ندبة، Q مرضي، تغيرات ST-T) ومجموعة من العلامات، وليس بناءً على عرض QRS وحده
- مركب QRS الضيق نسبياً في تسرع القلب البطيني بشكل عام - أمر نادر، وهذا التشابه مع تسرع القلب فوق البطيني هو الفخ التشخيصي الرئيسي
الأهمية السريرية والتكتيكات
الإنذار إيجابي بشكل عام - القلب سليم بنيوياً، والموت المفاجئ غير معتاد، ولكن تسرع القلب يمكن أن يكون مصحوباً بأعراض (خفقان، ما قبل الإغماء، ونادراً إغماء) ويكون ناكساً. يجب على الطبيب:
- تسجيل تخطيط القلب الكهربائي (EKG) أثناء النوبة (12 اتجاهاً) وبعد إيقافها للمقارنة المورفولوجية وتقييم فترة QT وعلامات المرض البنيوي
- إجراء تقييم بنيوي للقلب (تخطيط صدى القلب، والتصوير بالرنين المغناطيسي إذا لزم الأمر) لاستبعاد سبب عضوي لتسرع القلب البطيني المتخفي في شكل حزمي؛ تخطيط القلب الجيبي الطبيعي وحده لا يستبعد الباثولوجيا البنيوية
- أي تسرع قلبي منتظم مع مركب QRS عريض يجب التعامل معه مبدئياً على أنه تسرع قلبي بطيني. في حال عدم الاستقرار - تقويم نظم القلب الكهربائي الإسعافي. يمكن استخدام الفيراميل الوريدي بواسطة طبيب ذي خبرة فقط في حالة تسرع القلب البطيني الحزمي الحساس للفيراميل المشخص بيقين والمستقر ديناميكياً دموياً؛ ولا يُستخدم لتسرع القلب عريض المركب غير المحدد
- في حال النوبات المصحوبة بأعراض ناكسة - التحويل إلى الاستئصال بالقسطرة، وهو شديد الفعالية بفضل الركيزة التشريحية المحددة بوضوح
- في حالات التسرع العريض غير المحدد، تكون الأولوية للتعامل معه كتسرع بطيني. يمكن النظر بحذر في استخدام الأدينوزين فقط في حالات مستقرة ومختارة بدقة من تسرع القلب المنتظم أحادي الشكل مع الاستعداد لتقويم النظم الفوري؛ ولا تُستخدم حاصرات بيتا كاختبار تشخيصي
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تشخيص "تسرع القلب فوق البطيني مع الشذوذ" فقط بسبب ضيق QRS النسبي - حيث إن مركب QRS الضيق أو الضيق نسبياً لا يستبعد المنشأ البطيني؛ ويعتمد التشخيص على مجموعة المورفولوجيا، والانحراف المميز للمحور، وبيانات النوبة، واستبعاد المرض البنيوي
- تجاهل علامات انفصال الأذينين والبطينين، وضربات الالتقاط، والمركب المدمج، والتي تتطلب فحصاً دقيقاً للتسجيل الطويل
- استخدام معايير بروغادا/فيريتسكي دون مراعاة أن هذه الخوارزميات مخصصة للتفريق بين تسرع القلب المنتظم عريض المركب ولها قيود، خاصة في حالة مركب QRS الضيق نسبياً
- استخدام الفيراميل كاختبار تشخيصي في تسرع القلب غير المحدد عريض المركب - الإعطاء الخاطئ في تسرع القلب البطيني ذي المنشأ المختلف، أو انخفاض وظيفة البطين الأيسر، أو تسرع القلب ذي التنشيط المسبق يمكن أن يسبب انهياراً ديناميكياً دموياً
- تخطي التقييم البنيوي للقلب عندما تكون الصورة السريرية غير نمطية للشكل مجهول السبب البحت، أو الاستنتاج الخاطئ بعدم وجوده بناءً على تخطيط قلب طبيعي بعد النوبة فقط
1. ما هي مورفولوجيا QRS في الاتجاه V1 الأكثر تميزاً لتسرع القلب البطيني الحزمي؟
يرتبط تسرع القلب البطيني الحزمي بإعادة الدخول في منطقة فرع الحزمة اليسرى، ولهذا فإن اتجاه التنشيط يخلق مورفولوجيا QRS تشبه احصار الفرع الأيمن (RBBB) في الاتجاه V1، على الرغم من أن الشكل المحدد متغيّر.
2. ما هو محور QRS النموذجي للخيار الأكثر شيوعاً (خلفي الحزم) لتسرع القلب البطيني الحزمي؟
عند وجود مسار إعادة الدخول في منطقة الفرع الخلفي للفرع الأيسر (الخيار الأكثر شيوعاً)، يكون مركب QRS سلبياً في الاتجاهات II, III, aVF وموجباً في I و aVL - انحراف حاد لمحور القلب الكهربائي نحو اليسار.
3. ما هو الدواء المستخدم تقليدياً لإيقاف تسرع القلب البطيني الحزمي المستقر ديناميكياً دموياً والمشخص بيقين؟
يحجب فيراباميل التوصيل البطيء المعتمد على الكالسيوم في المنطقة الحرجة من دائرة إعادة الدخول لتسرع القلب البطيني الحزمي، لذلك غالباً ما ينهي التسارع أو يبطئه. يُستخدم فقط عند التشخيص المؤكد لتسرع القلب البطيني الحزمي، وليس في تسرع القلب واسع المركبات غير المحدد.
الأسئلة الشائعة
كيف نفرّق بين تسرع القلب البطيني الحزمي وتسرع القلب فوق البطيني ذي التوصيل الشاذ؟
العلامات المفتاحية للأصل البطيني — انفصال الأذين والبطين (AV dissociation)، والتقاطات بطينية ومركبات اندماجية في التخطيط الطويل. إن شكل إحصار الحزمة اليمنى (RBBB) مع انحراف حاد للمحور إلى اليسار (في الشكل الخلفي الحزمي) أكثر نمطية لتسرع القلب البطيني منها لتسرع القلب فوق البطيني مع توصيل شاذ، لكن شكل المركبة نفسه في V1 ليس علامة تفريقية موثوقة. مقارنة بتخطيط القلب الأساسي والخوارزميات المعتمدة (Brugada، Vereckei) أهم من عرض QRS وحده. وإنهاء النوبة بالفيراباميل ليس معياراً تفريقياً موثوقاً.
هل تسرع القلب البطيني الحزمي خطير؟
في معظم الحالات تحدث مع قلب سليم بنيوياً ولا تترافق مع خطر مرتفع للموت المفاجئ، بخلاف التسارع البطيني في الأمراض الندبية أو اعتلال عضلة القلب. ومع ذلك قد تسبب النوبات أعراضاً شديدة وتتكرر، لذا تتطلب تأكيد التشخيص، وعند تكرارها علاجاً جذرياً.
لماذا يُسمى تسرع القلب البطيني الحزمي حساساً للفيراباميل؟
تتضمن دائرة إعادة الدخول المسببة لهذا التسارع منطقة من التوصيل البطيء، المرجح أنه معتمد على الكالسيوم، في نسيج بوركينيه الشاذ. يحجب فيراباميل التوصيل المعتمد على الكالسيوم في المنطقة الحرجة من الدائرة، لذلك غالباً ما ينهي النوبة أو يبطئها، وهو ما أعطى هذا التسارع اسمه.
لماذا تكون مركبة QRS في تسرع القلب البطيني الحزمي أضيق منها في تسرع القلب البطيني النموذجي؟
تُشرك نبضة إعادة الدخول بسرعة الجهاز البعيد لهيس-بوركينيه، لذا تحدث إزالة استقطاب البطينين عبر مسار شبه فسيولوجي، بخلاف التسارع البطيني الذي ينتشر ببطء عبر عضلة القلب العادية. وهذا ما يعطي مركبة QRS ضيقة نسبياً، عادة نحو 100–140 مللي ثانية، وغالباً أقل من 120 مللي ثانية.
هل يستبعد تخطيط القلب الطبيعي بعد النوبة وجود مرض قلبي بنيوي؟
لا. لا يثبت تخطيط القلب الجيبي الطبيعي أو شبه الطبيعي بعد إنهاء التسارع غياب مرض قلبي بنيوي. كثيراً ما يحدث التسارع البطيني الحزمي مجهول السبب مع قلب سليم بنيوياً، لكن يُثبت ذلك بالتقييم السريري والتصوير (صدى القلب، وعند اللزوم MRI)، وليس فقط بمظهر تخطيط القلب بعد التسارع.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «لاعِتْلال النظم البطيني»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.