النزف تحت العنكبوتية في تخطيط القلب

كيف يظهر في التخطيط

العلامة الكلاسيكية هي ما تسمى بموجات T "الدماغية" (Cerebral T waves): موجات T سلبية عميقة، وعريضة، ومتناظرة، وخاصة في الاتجاهات الصدرية V2–V6. وغالبًا ما تكون ذروة السلبية في V3–V4، ولكن قد تشمل التغيرات اتجاهات الأطراف أيضًا. ولا يوجد حد كمي للعمق مؤكد للتشخيص - حيث توجد موجات T متوسطة وعميقة جداً، والعمق بحد ذاته لا يدعم أو ينفي الإصابة بالنزف تحت العنكبوتية.

عادةً ما تكون فترة QT متطاولة، وقد تتجاوز قيمة QTc 500 ميللي ثانية بل وقد تصل إلى قيم كبيرة جداً - وهذا أحد عوامل الخطر لاضطرابات النظم البطينية، بما في ذلك تسرع القلب البطيني الملتوي (Torsades de pointes).

قد تتغير القطعة ST في الإصابات ذات المنشأ العصبي بطرق مختلفة: حيث توجد انحرافات طفيفة فضلاً عن ارتفاع أو انخفاض واضح، وأحيانًا تتوافق شكلياً مع معايير احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST (STEMI) وتماثل انسداد الشريان التاجي الحاد. وتتطلب هذه الصورة الاستبعاد الموازي لكل من النزف داخل القحف وانسداد الشريان التاجي الحاد - فأحدهما لا يلغي الآخر. وغالبًا ما تظهر موجة U واضحة، وأحيانًا تمتزج مع موجة T مما يصعّب قياس فترة QT.

قد يتغير النظم: بطء القلب الجيبي (عند ارتفاع الضغط داخل القحف، منعكس كوشينغ) أو تسارع القلب الجيبي (عند التنشيط الودي)، وقد تحدث انقباضات خارج الرحم فوق البطينية والبطينية.

تظهر التغيرات في غضون الساعات الأولى إلى عدة أيام بعد النزف وتتراجع تدريجياً، وعادةً ما يكون ذلك في غضون أيام إلى أسابيع؛ وهذا المسار الزمني متغير ولا يسمح بحد ذاته بالتمييز بشكل موثوق بين النمط العصبي المنشأ والاحتشاء الحقيقي لعضلة القلب.

الآلية

يسبب النزف تحت العنكبوتية خللاً في تنظيم الجهاز العصبي اللاإرادي المركزي وإفرازاً مفرطاً للكاتيكولامينات الودية (النورإبينفرين) من النهايات العصبيّة الودية في عضلة القلب والغدد الكظرية، بمشاركة مناطق تحت المهاد، والجزيرة، وجذع الدماغ. الآلية الأكثر نمطية لتغيرات تخطيط القلب هي التلف القلبي الناتج عن الكاتيكولامينات العصبية (نخر بؤري دقيق لألياف التقلص، contraction band necrosis) دون انسداد الشريان التاجي.

يؤدي فائض الكاتيكولامينات إلى اضطراب عمليات إعادة الاستقطاب البطيني، وهو ما ينعكس على تخطيط القلب على شكل انعكاس عميق لموجة T وتطاول فترة QT. بالتزامن مع ذلك، قد ترتفع مستويات التروبونين وتنخفض الانقباضية الموضعية لعضلة القلب (إصابة اعتلال عضلة القلب التوتر العصبي، القريبة من الناحية الامراضية من اعتلال عضلة القلب الشبيه بتاكوتسوبو). وفي الوقت نفسه، فإن نقص تchemia عضلة القلب الحقيقي، والت spasm التاجي، والمتلازمة الحادة لعضلة القلب المصاحبة تحدث لدى هؤلاء المرضى ولا يتم استبعادها بمجرد وجود النزف تحت العنكبوتية - بل يتم التحقق منها سريرياً، وباستخدام فحوصات التروبونين المتسلسلة، وتخطيط صدى القلب، وتصوير الأوعية التاجية عند وجود استطبابات.

الأسباب

• النزف تحت العنكبوتية (المرتبط بتمدد الأوعية الدموية وغير المرتبط به)
• الآفات الحادة الأخرى للجهاز العصبي المركزي ذات الآلية المشابهة: النزف داخل المخ، إصابة الدماغ الرضية الشديدة، السكتة الدماغية الإسخيمية (بشكل أقل شيوعاً)، التهاب السحايا/الدماغ المصحوب بتأثير الكتلة
• ارتفاع الضغط داخل القحف من أي مسبب
• الحالات المصحوبة بإجهاد ودي واضح (عاصفة الكاتيكولامينات) - الورم القواتم (Pheochromocytoma)، الإجهاد العاطفي/الجسدي الشديد كمناظر مرضي

التشخيص التفريقي

• إسخيميا/احتشاء عضلة القلب، بما في ذلك احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST (STEMI): في حالات الإصابة العصبية، يمكن حدوث تغيرات في القطعة ST وموجات T عميقة، تصل إلى حد رسم يحاكي شكلياً احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST (STEMI)؛ وغياب التغيرات المقابلة لا يستبعد المتلازمة الحادة لعضلة القلب، ووجودها لا يستبعد النزف تحت العنكبوتية. ويتم التفريق عن طريق التقييم السريري (صداع مفاجئ شديد، علامات سحائية، عجز عصبي)، وتخطيط القلب المتسلسل، والتروبونين، وتخطيط صدى القلب، والتصوير المقطعي للرأس، وتصوير الأوعية التاجية عند وجود استطبابات.
• متلازمة ويلينز (Wellens syndrome): انعكاس ثنائي الطور أو عميق متناظر لموجة T بشكل أساسي في الاتجاهات V2–V4 (بشكل أقل شيوعاً على نطاق أوسع، حتى V1–V6)، وعادةً في الفترة الخالية من الألم بعد نوبة ألم في الصدر، مع غياب علامات الاحتشاء الحاد؛ والصورة السريرية تتمثل في الذبحة الصدرية وليست عجزاً عصبياً. ولا يُعد عمق وتناظر موجة T علامة مميزة موثوقة للتمييز عن موجات T الدماغية؛ وعند الشك، يلزم التقييم العاجل لأمراض الشرايين التاجية.
• اعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو: يتم الكشف عن خلل مؤقت في البطين الأيسر الإقليمي، والذي عادةً ما يتجاوز حوض تروية شريان تاجي واحد؛ ويُعد النمط القمي مع نقص الحركة الشبيه بالبالون هو الأكثر شيوعاً، ولكن توجد أنماط وسط بطينية وقاعدة (عكسية) وبؤرية. وفي تخطيط القلب، تتشابه صورة موجات T السلبية وتطاول فترة QT مع موجات T الدماغية وتتقارب معها مرضياً؛ ويتطلب التفريق تخطيط صدى القلب/تصوير البطين، وتقييم الشرايين التاجية والسياق السريري (الإجهاد العاطفي مقابل الكارثة العصبية).
• نقص بوتاسيوم الدم: موجات T مسطحة أو ثنائية الطور مع موجة U واضحة، بالتزامن مع التغيرات المخبرية المميزة للبوتاسيوم.
• التسمم بالأدوية المطولة لفترة QT: يوجد تطاول في فترة QT، ولكن لا توجد صورة عصبية سريرية نمطية؛ ويختلف عمق موجة T والسياق السريري.

الأهمية السريرية والتكتيكات

تعتبر تغيرات تخطيط القلب في النزف تحت العنكبوتية مهمة سريرياً لسببين: أولاً، يمكنها محاكاة المتلازمة الحادة لعضلة القلب، بما في ذلك صورة احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST (STEMI)، وتؤدي إلى أخطاء تشخيصية؛ وثانياً، يزيد التطاول الواضح لفترة QT من خطر اضطرابات نظم القلب البطينية، بما في ذلك تسرع القلب البطيني الملتوي (Torsades de pointes)، وخاصة على خلفية اضطرابات الكهارل (الشائعة في النزف تحت العنكبوتية) وبعض الأدوية.

يجب على الطبيب: عند الاشتباه بالنزف تحت العنكبوتية، إجراء تصوير مقطعي محوسب (CT) للرأس دون غراس فوراً. وإذا تم إجراء الفحص بعد أكثر من 6 ساعات من بداية الأعراض أو ظل الاشتباه السريري عالياً (صداع مفاجئ شديد، علامات سحائية، اضطراب الوعي) مع سلبية التصوير المقطعي، فيجب النظر في إجراء البزل القطني للكشف عن اصفرار السائل الدماغي الشوكي (xanthochromia)/كرات الدم الحمراء، أو اتباع خوارزمية تشخيصية بديلة وفقاً للبروتوكول المحلي - فالتصوير المقطعي السلبي لمرة واحدة لا يستبعد تماماً النزف تحت العنكبوتية دائماً. ويتم إجراء تصوير الأوعية المقطعي المحوسب أو تصوير الأوعية الطرحي الرقمي للبحث عن مصدر النزف (تمدد الأوعية الدموية) بعد تأكيد النزف تحت العنكبوتية أو بناءً على استطبابات محددة؛ وتصوير الأوعية المقطعي السلبي بحد ذاته لا يستبعد حدوث النزف. ويجب إجراء تقييم المتلازمة الحادة لعضلة القلب المحتملة بشكل متزامن وليس مؤجلاً: تخطيط القلب المتسلسل، التروبونين، تخطيط صدى القلب، وتصوير الأوعية التاجية عند الاستطباب. ويجب عدم وصف العلاج المضاد للصفيحات قبل استبعاد النزف داخل القحف دون مناقشة عاجلة متعددة التخصصات للمخاطر والاستطبابات. بالإضافة إلى ذلك، يجب مراقبة وتصحيح الكهارل (البوتاسيوم، المغنيسيوم) ومراقبة النظم في المرحلة الحادة بسبب خطر اضطرابات النظم.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تفسير موجات T السلبية العميقة أو ارتفاع/انخفاض القطعة ST كعلامة قاطعة على وجود إسخيميا/احتشاء أو، على العكس من ذلك، كعلامة ذات منشأ عصبي بحت - دون تقييم متزامن لكلا الاتجاهين
• وصف مضادات الصفيحات/مضادات التخثر لمريض يشتبه بإصابته بالمتلازمة الحادة لعضلة القلب دون استبعاد النزف داخل القحف - خطأ خطير للغاية
• تجاهل تطاول فترة QT والخطر المرتبط باضطرابات النظم، وخاصة عند وجود نقص بوتاسيوم الدم المصاحب
• الاعتماد على أن غياب التغيرات المقابلة أو المراحل غير النمطية يستبعدان بشكل موثوق احتشاء عضلة القلب
• الاستهانة بموجة U، مما يؤدي إلى قياس غير صحيح للمدة الحقيقية لفترة QT

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «التامور، الرئتين، الدماغ وأخرى»

القسم بأكمله

المصادر

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.