معايير تخطيط القلب
- موجة P ≥2.5 مم (0.25 ملي فولت) في الاتجاه II، عالية وحادة - P pulmonale؛ المعيار هو الأنسب في II، وممكن أيضاً في III و aVF
- في الاتجاه V1، العلامة الداعمة هي المرحلة الإيجابية الأولية لموجة P بسعة >1.5 مم؛ ولا تشكل «حدة» المرحلة أو «هيمنتها» بحد ذاتها معياراً قياسياً منفصلاً
- محور القلب الكهربائي (وفقاً لاتجاهات الأطراف) منحرف إلى اليمين أو عمودي؛ ومن الممكن أن يكون المحور «غير قابل للتححديد» (الشمالي الغربي)
- جهد QRS المنخفض: سعة <5 مم في جميع الاتجاهات الستة للأطراف و/أو <10 مم في جميع اتجاهات الصدر عند المعيار القياسي 10 مم/ملي فولت؛ انخفاض السعة فقط في جزء من الاتجاهات للمجموعة لا يتوافق مع المعيار الرسمي
- نمط SI-SII-SIII (موجة S في I و II و III) هو علامة غير نوعية للوضع العمودي للقلب وانحراف المحور، ويحدث أيضاً كمتغير طبيعي؛ ولا يوجد عتبة قياسية لسعة S
- نمو ضعيف لموجة R في اتجاهات الصدر مع منطقة انتقالية متأخرة (تصل إلى V5-V6)؛ العلامة غير نوعية، ويجب استبعاد وضع الأقطاب الكهربائية غير الصحيح، واحتشاء عضلة القلب السابق، وتضخم القلب
- علامات وضع القلب (انحراف المحور الكهربائي للقلب يميناً، R/S>1 في V1، احصار فرع حزمة هيس الأيمن غير الكامل) غالباً ما تكون ناجمة عن التوضع العمودي للقلب ودورانه ولا تأكد بحد ذاتها تضخم أو حمل البطين الأيمن
- من الممكن حدوث تسرع القلب الأذيني عديد البؤر أو انقباضات خارج الهيولى الأذينية المتكررة على خلفية نقص الأكسجة
كيف يظهر في التخطيط
العلامة الكلاسيكية ولكن غير الثابتة هي P pulmonale: في الاتجاه II، تكون موجة P عالية (≥2.5 مم)، وحادة، ودون زيادة في العرض (المدة لا تتجاوز القاعدة، على عكس P mitrale)؛ ويمكن أن توجد موجة P عالية مماثلة في III و aVF. وفي V1، تعتبر المرحلة الإيجابية الأولية لـ P بسعة >1.5 مم علامة داعمة. تعكس موجة P pulmonale الحمل الزائد على الأذين الأيمن، وغالباً ما تكون غيابها حتى مع انتفاخ الرئة الواضح، ولا يستبعد غيابها مرض الانسداد الرئوي المزمن، والعلامة بحد ذاتها غير نوعية ولا تشير إلى سبب أو درجة الحمل الزائد.
محور القلب الكهربائي (يتم تقييمه من خلال اتجاهات الأطراف — I و II و III و aVL و aVF) بسبب فرط نفخ الرئتين وانخفاض مستوى الحجاب الحاجز يزاح عمودياً أو يميناً، وفي الحالات الشديدة يصبح المحور غير قابل للتححديد («الشمالي الغربي»). الصورة النموذجية لدوران القلب في اتجاه عقارب الساعة حول المحور الطولي — يتم تقييمها من خلال المنطقة الانتقالية وتقدم موجة R في اتجاهات الصدر V1-V6: تنتقل المنطقة الانتقالية إلى اليسار، تصل إلى V5-V6، أي يبقى النمو الضعيف لموجة R من V1 إلى V4. هذه المنطقة الانتقالية المتأخرة والتقدم الضعيف لـ R بحد ذاتهما غير نوعيين، وعند اكتشافهما يجب استبعاد الوضع غير الصحيح لأقطاب الصدر والأسباب الأخرى (احشاء عضلة القلب السابق، تضخم القلب).
نمط SI-SII-SIII (موجة S في I و II و III) هو علامة أخرى غير نوعية للوضع العمودي أو انحراف المحور والدوران المحتمل للقلب؛ ولا توجد عتبة قياسية متعارف عليها لوجود S وحدها، وهي بحد ذاتها لا تؤكد الدوران في اتجاه عقارب الساعة، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن، أو القلب الرئوي.
قد ينخفض جهد QRS (السعة <5 مم في جميع اتجاهات الأطراف و/أو <10 مم في جميع اتجاهات الصدر) بسبب زيادة المسافة بين القلب والأقطاب الكهربائية، وتغير وضع القلب وضعف المجال الكهربائي المسجل أثناء فرط نفخ الرئتين. العلامة لا تظهر دائماً؛ انخفاض السعة فقط في اتجاهات محددة داخل المجموعة لا يتوافق مع المعيار الرسمي للجهد المنخفض.
| السمة | المسارات | المعيار |
|---|---|---|
| P pulmonale | II (ممكن في III، aVF) | P ≥2.5 مم، حادة، بدون توسع |
| SI-SII-SIII | I, II, III | S في كل اتجاه، بدون عتبة سعة قياسية |
| جهد منخفض | جميع اتجاهات الأطراف و/أو جميع اتجاهات الصدر | <5 مم / <10 مم على التوالي |
| ضعف نمو R | V1–V6 | R لا ينمو، والمنطقة الانتقالية منتقلة إلى V5-V6 |
عند تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي المزمن لدى جزء من المرضى، قد تنضم علامات إضافية لحمل البطين الأيمن (زيادة R في V1، احصار فرع حزمة هيس الأيمن الكامل أو غير الكامل)، ولكن لتأكيد تضخم أو حمل البطين الأيمن، يلزم وجود مجموعة من العلامات وتخطيط صدى القلب، وليست النتائج المعزولة.
الآلية
فرط نفخ الرئتين يزيد المسافة بين القلب وجدار الصدر ويهبط الحجاب الحاجز، ولهذا السبب يأخذ القلب وضعاً أكثر عمودية ويدور في اتجاه عقارب الساعة — ومن هنا يأتي المحور العمودي/الأيمن، ونمط SI-SII-SIII والنمو الضعف لـ R. لدى جزء من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد، يؤدي نقص الأكسجة السنخي المزمن وتزحزح الأوعية الرئوية إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي وحمل البطين الأيمن، والذي قد يصاحبه ثانوياً زيادة في الأذين الأيمن (P pulmonale). هذه العمليات لا تتطور لدى الجميع، و P pulmonale لا يثبت وجود أو درجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يرتبط انخفاض جهد QRS بزيادة المسافة إلى الأقطاب الكهربائية، وتغير وضع القلب، وضعف المجال الكهربائي المسجل أثناء فرط تهوية أنسجة الرئة.
الأسباب
- مرض الانسداد الرئوي المزمن مع انتفاخ الرئة
- الربو الشعبي الشديد مع تغيرات انتفاخ الرئة
- توسع القصبات
- التليف الكيسي
- ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن من أي منشأ يؤدي إلى قلب رئوي مزمن
- الجنف الحدابي الشديد وأمراض الصدر التقييدية الأخرى (تغيرات مماثلة في المحور والجهد)
التشخيص التفريقي
- P mitrale (تضخم الأذين الأيسر): موجة P عريضة (≥120 مللي ثانية)، ذات ذروتين في I و II و aVL و V5-V6 — مقابل موجة P pulmonale الضيقة والحادة.
- فرط بوتاسيوم الدم: قد تقل موجة P أو تختفي بدلاً من أن تزداد، ويصاحبها توسع في مركب QRS وموجة T عالية — صورة سريرية مختلفة.
- الانصمام الرئوي (PE): يمكن أن يعطي أيضاً نمط SI-QIII-TIII وانحراف المحور الكهربائي للقلب يميناً، ولكن تسرع القلب الجيبي، واحصار الفرع الأيمن، والتغيرات الحادة هي النموذجية، وليست الجهد المنخفض المزمن؛ النتائج المعزولة بدون سياق سريري لا تأكد ولا تستبعد الانصمام الرئوي.
- الانصباب التاموري: في حالة الانصباب الكبير، يكون جهد QRS المنخفض والتناوب الكهربائي ممكنين، لكن غيابهما لا يستبعد الانصباب، ووجود P pulmonale أو SI-SII-SIII لا يستبعد الانصباب المصاحب؛ لا يمكن تخطيط كهربية القلب من التمييز بدقة بين جهد منخفض في انتفاخ الرئة والانصباب — يلزم إجراء تخطيط صدى القلب.
- المتغير الطبيعي: جهد منخفض معزول، محور عمودي أو نمط SI-SII-SIII لدى الأشخاص النحيفين دون تاريخ رئوي — يتطلب الارتباط السريري وإذا كان هناك شك، تخطيط صدى القلب.
الأهمية السريرية والتكتيكات
يمكن أن يمنح تخطيط كهربية القلب علامات غير مباشرة غير نوعية لانتفاخ الرئة أو الحمل المزمن للجانب الأيمن، ولكنه لا يقيم بدقة شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الضغط في الشريان الرئوي؛ ولتحقيق ذلك، يلزم استخدام الطرق الوظيفية والتصوير وتخطيط صدى القلب. يعد وجود P pulmonale وعلامات حمل البطين الأيمن لدى مريض يعاني من مرض الانسداد الرئوي المزمن معروف سبباً لتقييم خطر الإصابة بالقلب الرئوي المزمن والإحالة لإجراء تخطيط صدى القلب: فهو يقيم احتمالية ارتفاع ضغط الدم الرئوي، وأبعاد وظيفة البطين الأيمن، ويتم إجراء التأكيد المباشر وقياس الضغط عن طريق قسطرة الجانب الأيمن للقلب وفقاً للمؤشرات. غالباً ما يتسبب تسرع القلب الأذيني عديد البؤر واضطرابات النظم الأذينية المتكررة لدى هؤلاء المرضى بسبب نقص الأكسجة وتفاقم المرض الأساسي؛ ويتكون أساس العلاج من علاج الحالة المحفزة، والعلاج بالأكسجين وفقاً للمؤشرات وتصحيح مستويات البوتاسيوم والمغنيسيوم، ومع تسرع القلب المصحوب بأعراض المستمر، يتم النظر في التحكم الدوائي في المعدل بشكل فردي، مع مراعاة مرض الانسداد الرئوي المزمن، وظيفة البطينات وموانع الاستعمال. في الأعراض الحادة (ضيق التنفس، ألم في الصدر، غشي) أو احتمالية سريرية عالية للانصمام الرئوي، يجب تقييمه وفقاً لخوارزمية التشخيص؛ ولا تؤكد علامات تخطيط كهربية القلب المعزولة (انحراف المحور الكهربائي للقلب يميناً، SI-SII-SIII) دون سياق سريري مناسب أو تستبعد الانصمام الرئوي.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- الخلط بين P pulmonale و P mitrale والعكس صحيح — الاعتماد على السعة (الارتفاع) مقابل العرض (المدة) لموجة P
- تفسير الجهد المنخفض كتشخيص مستقل دون مراعاة السياق (انتفاخ الرئة، السمنة، الانصباب، قصور الغدة الدرقية)، ودون التحقق من أن المعيار مستوفى في جميع اتجاهات المجموعة
- الخلط بين SI-SII-SIII ومتلازمة SI-QIII-TIII الحادة في الانصمام الرئوي — النظر إلى الحالة السريرية والديناميكيات
- عزو ضعف نمو موجة R حصريًا لاحتشاء عضلة القلب الأمامي السابق، دون استبعاد الوضع الخاطئ للأقطاب الكهربائية، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، ودوران القلب
- اعتبار نسبة R/S>1 في الاتجاه V1 أو احصار الفرع الحزمي الأيمن غير التام دليلاً كافياً على ضخامة البطين الأيمن دون التقييم السريري تخطيط صدى القلب
- النسيان أن تغيرات تخطيط صدى القلب تتأخر عن شدة فرط توتر الرئوي ولا تحل محل تخطيط صدى القلب
موجة P الرئوية (P pulmonale) — "قمة" في الاتجاهات II، وIII، وaVF: عالية وحادة مثل قمة الجبل
1. ما هو المعيار الذي يتوافق مع موجة P الرئوية (P pulmonale)؟
موجة P الرئوية هي موجة P عالية وحادة القمة دون زيادة في مدتها، مما يعكس الحمل الزائد على الأذين الأيمن؛ والمعيار الأكثر انطباقاً هو في الاتجاه II.
2. ما هو النمط الصدري النموذجي لمرض الانسداد الرئوي المزمن الناتج عن دوران القلب في اتجاه عقارب الساعة؟
دوران القلب في اتجاه عقارب الساعة يؤدي إلى إزاحة المنطقة الانتقالية نحو اليسار، ولهذا السبب لا تنمو موجة R لفترة طويلة في الاتجاهات الصدرية اليمنى والمتوسطة.
3. أي مما يلي صحيح فيما يتعلق بعلامات مرض الانسداد الرئوي المزمن على تخطيط القلب الكهربائي؟
يتطلب معيار الجهد المنخفض القياسي سعة لمركب QRS أقل من <5 ملم في اتجاهات الأطراف الستة و/أو <10 ملم في جميع الاتجاهات الصدرية؛ بينما العبارات الأخرى غير صحيحة، لأن علامات تخطيط القلب في مرض الانسداد الرئوي المزمن غير ثابتة وغير نوعية.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بين موجة P الرئوية (P pulmonale) وموجة P التاجية (P mitrale) على تخطيط القلب؟
موجة P الرئوية عالية (≥2.5 ملم) وحادة القمة ولكنها غير متسعة، وتظهر في الاتجاه II (وقد تظهر في III، وaVF). أما موجة P التاجية (P mitrale) فهي عريضة (≥120 مللي ثانية) وثنائية الذروة، وتظهر في الاتجاهات I، وII، وaVL، وV5-V6. الأولى مرتبطة بفرط حمل الأذين الأيمن، والأخيرة بالأذين الأيسر.
هل يُحدث مرض الانسداد الرئوي المزمن دائماً تغيرات على تخطيط القلب الكهربائي؟
لا، تخطيط القلب الكهربائي منخفض الحساسية لمرض الانسداد الرئوي المزمن: تظهر العلامات النموذجية في حالات انتفاخ الرئة الواضح أو القلب الرئوي الصريح، بينما في المراحل المبكرة قد يكون تخطيط القلب طبيعياً. والعديد من العلامات، بما في ذلك موجة P الرئوية، غالباً ما تكون غائبة حتى في المرض الشديد.
هل تغيرات تخطيط القلب في مرض الانسداد الرئوي المزمن خطيرة؟
علامات تخطيط القلب غير نوعية، ولكنها في حالة ضيق التنفس، أو ألم الصدر، أو غشاء الوعاء، أو انخفاض ضغط الدم، أو تسرع القلب، أو التغير الجديد تتطلب استبعاد الحالات الحادة (بما في ذلك الانسداد الرئوي، والاندحاس القلبي، ونقص توتُّر الدم الشديد). العلامات وحدها لا تسمح بتقييم الخطر دون السياق السريري.
كيف تفرق بين الجهد المنخفض في مرض الانسداد الرئوي المزمن وانصباب التامور؟
في مرض الانسداد الرئوي المزمن، غالباً ما يترافق الجهد المنخفض مع موجة P الرئوية، أو المحور العمودي أو الأيمن، ومتلازمة SI-SII-SIII، بينما في الانصباب التامورى يكون التبدل الكهربائي ممكناً مع كمية كبيرة من السوائل. هذه العلامات ليست موجودة دائماً ولا تسمح بالتمييز الموثوق بين الأسباب - لذا يلزم تخطيط صدى القلب.
ما هو التشخيص الإضافي المطلوب عند الاشتباه بوجود قلب رئوي بناءً على تخطيط القلب؟
تخطيط صدى القلب لتقييم احتمال الإصابة بفرط التوتر الرئوي، وأحجام ووظيفة البطين الأيمن (إذا لزم الأمر - قسطرة حجرات القلب اليمنى للقياس المباشر للضغط)، فضلاً عن وظيفة التنفس الخارجي والتصوير بالأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب للصدر.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «التامور، الرئتين، الدماغ وأخرى»
المصادر
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- Hampton J. The ECG Made Easy
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.