تخطيط القلب بعد جراحة القلب

كيف يظهر في التخطيط

بعد جراحة القلب، لا يعود تخطيط القلب تقريباً إلى "الوضع الطبيعي" المثالي فوراً - فهناك تغيرات متوقعة وعلامات تتطلب الإنذار.

المتوقع (تغيرات غير نوعية / التهاب التامور التفاعلي): في الأيام الأولى، تظهر غالباً تغيرات غير نوعية في ST-T لا ترتبط بنقص الإرواء. إن الارتفاع المنتشر وغير المحدود بمنطقة معينة لقطعة ST، وغالباً ما يكون مقعراً، مع استثناء aVR وغالباً V1، بالاشتراك مع اكتئاب قطعة PR في معظم الاتجاهات (بشكل معكوس - اكتئاب ST وارتفاع PR في aVR) يدعم تشخيص التهاب التامور بعد الجراحة فقط في السياق السريري المناسب (ألم، احتكاك التامور، الديناميكيات). إن غياب الاكتئاب العكسي لقطعة ST في المناطق الإكليلية المقابلة يزيد من احتمالية التهاب التامور (حيث يكون اكتئاب ST في aVR وأحياناً V1 فسيولوجياً في هذه الحالة)، ولكنه لا يستبعد احتكاش عضلة القلب - فغياب التغيرات العكسية لا يلغي نقص الإرواء ولا ينبغي أن يؤخر التقييم المتسلسل، تخطيط صدى القلب، والتكتيكات الإكليلية الطارئة في حال وجود الصورة السريرية المناسبة. شكل الارتفاع (مقعر أو محدب) بحد ذاته ليس محدداً موثوقاً، خاصة بعد الجراحة، لذلك يعتمد التفريق على الديناميكيات، الأعراض، التروبونين، تخطيط صدى القلب، وإذا لزم الأمر، تصوير الأوعية التاجية.

يحدث غالباً:

• الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية - الذروة في الأيام 2-4.
• تسرع القلب الجيبي كاستجابة للألم، نقص حجم الدم، الالتهاب، والدعم المؤثر في تقلص العضلات.
• اضطرابات التوصيل المؤقتة: إحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى، إحصار فرعي جديد (خاصة بعد جراحات الصمام الأبهر - بسبب قرب الجهاز الناقل الأذيني البطيني والفرع الأيسر من هذه المنطقة).
• انخفاض فولتية QRS والتناوب الكهربائي - الاشتباه في انصباب التامور.

يتطلب تقييماً فورياً:

• ارتفاع ST موضعي في منطقة شريان واحد، موجة Q مرضية جديدة، معايير ساربوسا أو معايير سميث المعدلة مع إحصار الفرع الأيسر المصاحب - الاشتباه في انسداد إكليلي حاد (احتشاء محيط بالجراحة، تخثر أو التواء الطعم)، مما يتطلب التحقق السريري، الكيميائي الحيوي، وتخطيط صدى القلب، وعند وجود استطبابات، تصوير الأوعية الدموية الفوري.
• اتساع تدريجي لمركب QRS، إحصار أذيني بطيني تام - تلف الجهاز الناقل، وغالباً ما يتطلب تحفيزاً مؤقتاً أو دائماً.
• تسرع قلب متزايد مع انخفاض الفولتية والتناوب - دك القلب.

الآلية

الإصابة الجراحية، بضع التامور، والملامسة للدم تسبب التهاباً عقمياً في التامور وتحولات إعادة الاستقطاب غير النوعية - ومن هنا جاءت التحولات المنتشرة في ST-PR التي تشبه التهاب التامور الحاد. الغرز، القسطرة الأذينية، الشقوق القريبة من العقدة الجيبية والأذينية البطينية، فضلاً عن الوذمة والتهاب الأنسجة، تغير مؤقتاً التوصيل - وتحدث حالات الإحصار واضطرابات النظم الأذينية. التحولات الإلكتروليتية (نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم بعد إدرار البول والدورة الدموية خارج الكروب)، التنشيط الودي، الألم ونقص حجم الدم تخلق ركيزة للرجفان الأذيني والضربات البطينية المبكرة. المنطقة الأبهرية قريبة جراحياً بشكل خاص من الجهاز الناقل الأذيني البطيني والفرع الأيسر لحزمة هيس، لذلك فإن التدخلات على الصمام الأبهر وفي منطقة الحاجز بين البطينين غالباً ما تسبب حالات إحصار؛ أما في الجراحات الصمامية التاجية والجراحات الخلقية، فإن خطر اضطرابات التوصيل يعتمد على منطقة الغرز المحددة وإعادة البناء.

الأسباب

• تغيرات ST-T غير النوعية بعد الجراحة / التهاب التامور التفاعلي
• نقص حجم الدم، فقدان الدم، فقر الدم
• اضطرابات الكهارل (البوتاسيوم، المغنيسيوم) على خلفية مدرات البول والدورة الدموية خارج الكروب
• إصابة جراحية للجهاز الناقل (استبدال الصمامات، تصحيح العيوب الخلقية)
• نقص الإرواء المحيط بالجراحة، تخثر الطعم أو تشنجه أثناء جراحة مجازة الشريان التاجي
• التفاعل الالتهابي تجاه الدوران خارج الجسم
• الانصباب التاموري وصولاً إلى الدكادة
• متلازمة ما بعد بضع التامور (التهاب التامور المتأخر، عادةً بعد 1–6 أسابيع)

التشخيص التفريقي

• احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع 세그منت ST (STEMI) — إن موضع ارتفاع قطاع ST في منطقة إكليلية واحدة والاكتئاب العكسي في الجدار المقابل يزيمان من احتمالية الاحتشاء، لكن غيابهما لا ينفيه؛ فالتغيرات بعد الجراحة واضطرابات إعادة الاستقطاب الأساسية تقلل من نوعية تخطيط القلب (ECG)، لذا عند وجود السريرية المناسبة، يلزم إجراء تقييم تسلسلي، وتصوير صدى القلب، وعند وجود استطبابات، استراتيجية إكليلية إسعافية؛ ولا يُستخدم شكل قطاع ST (المقعر/المحدب) كمعيار مستقل.
• معايير سغاربوسا/سميث في حالة احصار الفرع الأيسر — تُستخدم عند الاشتباه بانسداد حاد لدى مريض يعود لديه احصار الفرع الأيسر الحديث أو المعروف بعد الجراحة؛ والنتيجة الإيجابية تتطلب تحققاً سريرياً كيميائياً حيوياً عاجلاً، وعند وجود استطبابات، تحققاً تصويرياً للأوعية.
• الدكادة — انخفاض الجهد الكهربائي والتبادلية بالترافق مع انخفاض الضغط وتسرع القلب، وليس تغيرات معزولة في قطاع ST-PR.
• الرجفان الأذيني مع متلازمة وولف-باركنان-وايت (WPW) مسبقة أو سمات أخرى — التحقق من تخطيط القلب قبل الجراحة لمعرفة النظم الأساسي والتوصيل.
• تسرع القلب الطبيعي بعد الجراحة على خلفية الألم ومقويات التقلص العضلي — يختلف عن التسرع المرضي من حيث السياق الديناميكي، وليس من خلال تخطيط القلب بحد ذاته.

الأهمية السريرية والتكتيكات

أي اكتشاف جديد على تخطيط القلب بعد جراحات القلب يتطلب مقارنة مع التسجيل السابق وتقييماً سريرياً. الارتفاع المنتشر لقطعة ST مع هبوط PR بدون هبوط مقابل في المناطق الإكليلية وبدون ألم إقصائي نمطي مجتمعاً مع العلامات السريرية لالتهاب التامور (ألم، احتكاك التامور) يتطلب تقييم الألم، علامات الالتهاب، التروبونين وتخطيط صدى القلب حسب المؤشرات لاستبعاد الانصباب. في متلازمة ما بعد بضع التامور السريرية الهامة، يتم اختيار التكتيكات بالاشتراك مع جراح القلب: عادة ما يُفضل حمض الأسيتيل ساليسيليك و/أو الكولشيسين في غياب مووانع الاستعمال، بينما يتم تجنب مضادات الالتهاب غير Steroidية الأخرى في الفترة المبكرة بعد جراحة مجازة الشريان التاجي كقاعدة عامة بسبب زيادة خطر المضاعفات القلبية الوعائية، النزيف واضطراب التئام عظم القص؛ التغيرات المعزولة في ST-PR على تخطيط القلب بدون متلازمة سريرية ليست بحد ذاتها مؤشراً للعلاج المضاد للالتهاب. الرجفان الأذيني الجديد - تقييم الدورة الدموية، السيطرة على المعدل أو النظم، مضادات التخثر حسب خطر السكتة الدماغية مع الأخذ بالاعتبار النزيف الجراحي. إحصار فرع جديد أو إحصار أذيني بطيني - تكرار تخطيط القلب ديناميكياً؛ عند التقدم إلى إحصار أذيني بطيني تام أو عالي الدرجة - تحفيز مؤقت ومراقبة استعادة التوصيل الأذيني البطيني؛ يتم النظر في مسألة منظّم ضربات القلب الدائم في حالة استمرار الإحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة أو التام بعد فترة مراقبة، عادة حوالي 5-7 أيام، مع التخصيص حسب نوع الجراحة واحتمالية التعافي. التغيرات الإقصائية الموضعية في منطقة شريان واحد - تقييم عاجل (تروبونين عالي الحساسية متسلسل، تخطيط صدى القلب، تكرار تخطيط القلب، وعند وجود مؤشرات تصوير الأوعية الدموية). تشخيص احتشاء عضلة القلب حول الجراحة (النوع 5) وفقاً للتعريفات الحديثة لا يتم وضعه بناءً على تخطيط القلب بمعزل: في أول 48 ساعة بعد مجازة الشريان التاجي يتطلب ارتفاع تروبونين القلب بأكثر من 10 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي للنسبة المئوية 99 مجتمعاً مع علامة موضوعية واحدة على الأقل للإقصاء - موجات Q مرضية جديدة، LBBB جديد، انسداد طُعم أو شريان إكليلي أصلي مؤكد بتصوير الأوعية، أو علامات تصويرية لفقدان جديد لعضلة القلب القابلة للحياة أو اضطراب حركة جداري ناحي جديد؛ بعد 48 ساعة تُطبق المعايير العامة لاحتشاء عضلة القلب مع مراعاة ديناميكيات التروبونين والعلامات السريرية/الآلية للإقصاء. عند الاشتباه بخثار الطُعم - مناقشة مع جراح القلب حول إعادة التروية العاجلة. تسرع القلب المتصاعد مع انخفاض الفولتية والتناوب - تخطيط صدى القلب العاجل وفي حالة الاندحاس - بذل التامور.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• اعتبار تغيرات ST-PR التفاعلية المنتشرة على أنها احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع 세그منت ST (STEMI) والتحويل لتصوير الأوعية الإسعافي غير الضروري دون تقييم الحالة السريرية والديناميكية.
• تشخيص التهاب التامور بناءً على شكل وحجم ارتفاع قطاع ST فقط دون الارتباط السريري.
• عدم مقارنة تخطيط القلب الحالي بتخطيط ما قبل الجراحة واليوم السابق، مما يؤدي إلى تفويت الديناميكية.
• تجاهل احصار فرع جديد أو تطاول المسافة PQ باعتبارها "نتيجة عرضية"، دون تتبع التقدم وصولاً إلى احصار أذيني بطيني تام.
• وضع تشخيص احتشاء الفترة المحيطة بالجراحة بناءً على تخطيط القلب فقط دون تروبونين تسلسلي (بما في ذلك عتبة >10 أضعاف المئوي 99 في أول 48 ساعة بعد جراحة مجازة الشريان التاجي CABG) وغيرها من المعايير الموضوعية.
• عدم ربط انخفاض الجهد الكهربائي والتبادلية بالانصباب التاموري المحتمل.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «التامور، الرئتين، الدماغ وأخرى»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger's Clinical Electrocardiography، الإصدار الأخير
• Hampton. The ECG in Practice
• Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.