القلب الرئوي المزمن على تخطيط القلب (ECG)

كيف يظهر في التخطيط

تتكون الصورة من علامات الحمل الزائد على الأذين الأيمن والبطين الأيمن، وغالباً ما تكون متغيرة بسبب النفاخ الرئوي المصاحب. القيمة التشخيصية للعلامات الفردية محدودة، ويجب تقييمها بشكل متكامل مع الصورة السريرية.

موجة P. في الاتجاهات II و III و aVF — موجة P الرئوية عالية ومدببة (≥ 2.5 مم)، مما يعكس الحمل الزائد للأذين الأيمن. في الاتجاه V1، غالباً ما تكون موجة P طبيعيّاً ثنائية الطور (تلي الطور الموجي طور سالْب)؛ قد يدعم زيادة طورها الموجي الأولي (عادة > 1.5 مم) وجود خلل في الأذين الأيمن، لكن ثنائية الطور لـ P في V1 غير نوعية وليس لها قيمة تشخيصية. المعيار الأساسي لـ P pulmonale هو سعة P في الاتجاهات السفلية.

محور القلب الكهربائي ومركب QRS. من,المعتاد انحراف محور القلب الكهربائي إلى اليمين، وغالباً يكون واضحاً (> +110°). توصف ظاهرة S1S2S3 (وجود موجة S في جميع الاتجاهات القياسية الثلاثة)، لكنها غير نوعية وتظهر لدى الأشخاص الأصحاء ذوي الوضعية العمودية للقلب. في الاتجاهات الصدرية اليمنى (V1)، قد يتشكل مركب qR أو R أو Rs بنسبة R/S > 1، مما يدعم تشخيص تضخم البطين الأייسر (الأيمن) عند توفر علامات أخرى. وبشكل مستقل، يظهر النمط rsR' في الاتجاهين V1-V2 مع موجة S عريضة في الاتجاهين I وV6 عندما يتراوح عرض مركب QRS بين 110-119 مللي ثانية، وهو ما يمثل إحصاراً غير تام للفرع الأيمن لحزمة هيس؛ ويُعد هذا الإحصار نتيجة شائعة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، ولكنه بحد ذاته لا يُثبت حدوث تضخم البطين الأيمن وقد يُمثّل متغيّراً طبيعياً.

المنطقة الانتقالية والجهد. في حالات النفاخ الرئوي المصاحب، يُحتمل انخفاض جهد QRS، خاصة في اتجاهات الأطراف، وضعف/تباطؤ صعود الموجة R مع منطقة انتقالية متأخرة — بسبب زيادة المسافة بين القلب والمساري (الأقطاب)، وزيادة تهوية الرئتين، ودوران القلب (دوران باتجاه عقارب الساعة). يُقيم الجهد المنخفض وفقاً للعتبات القياسية (جهد QRS < 5 مم في جميع اتجاهات الأطراف و/أو < 10 مم في جميع الاتجاهات الصدرية)، ولا يُشترط وجوده في جميع الاتجاهات في نفس الوقت، وموقع المنطقة الانتقالية ليس ثابتاً.

القطعة ST والموجة T. في الاتجاهات V1–V3، وأحياناً في الاتجاهات السفلية — موجة T سالبة أو ثنائية الطور، مع هبوط طفيف للقطعة ST كعلامة على الحمل الزائد للبطين الأيمن (إجهاد العضلة)، وخاصة عندما يشتد أثناء تفاقم المرض أو الزيادة الحادة في فرع ضغط الدم الرئوي.

الآلية

في أمراض الرئة المزمنة (مرض الانسداد الرئوي المزمن، التليف الرئوي، الانصمام الرئوي المزمن، الجنف الحدابي، الأمراض العصبية العضلية المصحوبة بنقص التهوئة) يحدث ارتفاع مستمر في الضغط داخل الشريان الرئوي. يعمل البطين الأيمن ضد مقاومة متزايدة، مما يؤدي إلى تضخمه ثم توسعه. تزداد كتلة ونشاط الأقسام اليمنى الكهربائي، ويزاح متجه زوال الاستقطاب نحو اليمين والأمام — ومن هنا يأتي انحراف محور القلب، وزيادة الموجة R في V1، وهبوط القطعة ST/سلبية الموجة T كعلامة على الحمل الزائد. وفي الوقت نفسه، يؤدي فرط انتفاخ الرئتين (النفاخ) إلى هبوط الحجاب الحاجز، وزيادة وسادة الهواء بين القلب والمساري، ودوران القلب — وهذا يمكن أن يتسبب في انخفاض الجهد، وعمودية المحور، وإزاحة المنطقة الانتقالية، والتي يمكنها إما تعزيز أو إخفاء العلامات "الحقيقية" لتضخم البطين الأيمن.

الأسباب

• مرض الانسداد الرئوي المزمن والنفاخ الرئوي (السبب الأكثر شيوعاً)
• فرط ضغط الدم الرئوي الانصمامي المزمن
• الأمراض الرئوية الخلالية، التليف الرئوي
• الجنف الحدابي وغيرها من تشوهات جدار الصدر
• الأمراض العصبية العضلية المصحوبة بنقص التهوئة السنخي المزمن
• متلازمة انقطاع النفاس الانسدادي النومي (الحالات الشديدة)
• فرط ضغط الدم الشرياني الرئوي الأولي (جهل السبب) والأشكال الأخرى
• التليف الكيسي، توسع القصبات الهوائية

التشخيص التفريقي

• تضخم البطين الأيمن من مسببات أخرى (العيوب الخلقية، تضيق الشريان الرئوي) — صورة تخطيط القلب متشابهة، ويتم التفريق بالاعتماد على القصة المرضية وتخطيط صدى القلب (Echocardiography)، وعادة ما تكون لدى القلب الرئوي علامات مرض رئوي مزمن.
• الانصمام الرئوي الحاد (PE) — لا يمكن بتخطيط القلب التفرقة بشكل موثوق بين الحمل الزائد الحاد والمزمن للبطين الأيمن. متلازمة S1Q3T3 الموصوفة في الانصمام الرئوي الحاد غير نوعية وليست إلزامية، ويمكن أن تحدث أيضاً في الحمل الزائد المزمن للبطين الأيمن؛ كما يُحتمل حدوث تسرع القلب الجيبي، وإحصار الفرع الأيمن، وتغيرات أخرى غير نوعية. عند الاشتباه بالانصمام الرئوي، يلزم تقييم الاحتمال السريري، ووفقاً له، اختبار داي-ديمر (D-dimer)، أو تصوير الأوعية الرئوية بالأشعة المقطعية (CT angiography)، أو طرق أخرى حسب الخوارزمية، وليس تفسير تخطيط القلب بمفرده.
• احشاء عضلة القلب الأمامي (ميرض القلب) — انعكاس الموجة T وهبوط القطعة ST في الاتجاهات V1–V3/4 يمكن أن يحاكيا إجهاد البطين الأيمن. لا ينبغي تفسير ارتفاع القطعة ST في هذه الاتجاهات على أنه قلب رئوي مزمن دون استبعاد المتلازمة الشريانية التاجية الحادة (ACS): عند ارتفاع القطعة ST، يتم التعامل وفقاً لخوارزمية المتلازمة التاجية الحادة. كما أن غياب موجة Q المرضية لا يستبعد احتشاء القلب، بما في ذلك احتشاء القلب دون ارتفاع قطاع ST — بل يلزم تحليل ديناميكيات تخطيط القلب، والحالة السريرية، وإنزيم التروبونين فائق الحساسية المتسلسل.
• دوران القلب العكسي (Dextrocardia) والتركيب الخاطئ للمساري — يؤديان أيضاً إلى انحراف المحور وتغيرات في الاتجاهات الصدرية. تتميز دكستروكارديا بموجات P و QRS و T سالبة في الاتجاه I، ومركب موجب في aVR، وصورة معاكسة أو خاطئة لصعود الموجة R في الاتجاهات الصدرية؛ ويمكن أن تترافق دكستروكارديا مع العيوب الخلقية والحمل الزائد الحقيقي للأقسام اليمنى، لذلك قد تتواجد علامات موجة P الرئوية وتضخم البطين الأيمن. يتم التحقق من خطأ وضع المساري عن طريق إعادة التسجيل بالوضع الصحيح.
• الإحصار غير التام لفرع حزمة هيس الأيمن كمتغير طبيعي — إن وجود نمط rsR' منعزل في V1 بدون P الرئوية وبدون انحراف المحور لدى الأصحاء لا يتطلب تفسيره كقلب رئوي.

الأهمية السريرية والتكتيكات

تظهر علامات تخطيط القلب للقلب الرئوي المزمن متأخرة، عندما يكون تضخم والحمل الزائد للبطين الأيمن قد أصبحا واضحين — حساسية الطريقة محدودة. يتم وضع تشخيص فرط ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي سريرياً وبواسطة تخطيط صدى القلب (Echocardiography) / قسطرة الأقسام اليمنى للقلب، ويلعب تخطيط القلب دوراً مساعداً ويساعد في الاشتباه بالحالة، وتقييم ديناميكيات الحمل الزائد للأقسام اليمنى واكتشاف اضطرابات النظم المصاحبة (غالباً — تسرعات القلب الأذينية، بما في ذلك تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر والرجفان الأذيني، النموذجيين لحالة اللاتعويض في مرض الانسداد الرئوي المزمن). يجب على الطبيب: ربط النتائج بالصورة السريرية (ضيق التنفس، ازرقاق الجلد، الوذمة، بيانات قياس التنفس Spirometry)، والإحالة إلى تخطيط صدى القلب لتقييم احتمال فرط ضغط الدم الرئوي، وأحجام ووظيفة البطين الأيمن، وعند وجود استطبابات تأكيد التشخيص عن طريق قسطرة الأقسام اليمنى، والبحث عن المرض الرئوي الأساسي وعلاجه، ومراقبة ظهور لاتعويض البطين الأيمن واضطرابات النظم الأذينية ديناميكياً.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تفسير الإحصار غير التام المعزول لفرع حزمة هيس الأيمن كعلامة كافية للقلب الرئوي دون تقييم موجة P الرئوية والمحور.
• الخلط بين انخفاض الجهد في النفاخ وبين الانصباب التامري (Pericardial effusion) أو قصور الغدة الدرقية دون مراعاة الصورة السريرية.
• اعتبار الموجة T السالبة في V1–V3 دليلاً على نقص الإحشاء (الاقليمي) دون تخطيط قلب متسلسل، والحالة السريرية، والتروبونين؛ وتفسير ارتفاع القطعة ST في هذه الاتجاهات خطأً على أنه إجهاد البطين الأيمن بدلاً من استبعاد المتلازمة التاجية الحادة.
• عدم مراعاة أن متلازمة S1S2S3 قد تحدث أيضاً لدى الأشخاص الأصحاء ذوي الوضعية العمودية للقلب.
• تجاهل اضطرابات النظم الأذينية (تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر، الرجفان الأذيني) التي غالباً ما ترافق لاتعويض القلب الرئوي وتتطلب تقييماً منفصلاً للنظم.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «التامور، الرئتين، الدماغ وأخرى»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.