معايير تخطيط القلب
- مركب QRS الضيق — عادة أقل من 120 مللي ثانية؛ يتم قياس المدة حسب المركب الأعرض في الاتجاهات المتاحة. إذا وصل مركب QRS في اتجاه واحد على الأقل إلى 120 مللي ثانية أو أكثر، فيُنظر إلى تسرع القلب على أنه واسع المركب
- معدل ضربات القلب أعلى من 100 نبضة في الدقيقة؛ النطاق 150-250 نبضة في الدقيقة نموذجي قبل كل شيء لتسرعات القلب الانبثاقية العائدة (AVNRT و AVRT)، في حين أن تسرع القلب الجيبي، والرجفان الأذيني، وتسرع القلب الأذيني بؤري المنشأ غالبًا ما يكون معدل ضربات القلب فيها 101-149 نبضة في الدقيقة
- تقييم انتظام فترات RR: في حال عدم انتظام النظم، يجب التفكير في الرجفان الأذيني، أو الرفرفة مع توصيل متغير، أو تسرع القلب الأذيني بؤري المنشأ؛ النظم المنتظم يجعل الرجفان الأذيني النموذجي مستبعداً إلى حد كبير، لكنه لا ينفيه تماماً، كما هو الحال مثلاً في الإحصار الأذيني البطيني التام مع نظم بديل منتظم على خلفية استمرار الرجفان الأذيني
- البحث عن موجة P: وجودها، شكلها، موضعها بالنسبة لمركب QRS (قبل، داخل، بعد) واستقطابها في الاتجاهين II و V1
- في حالة الرفرفة الأذينية، يجب البحث عن موجات F المنشارية في الاتجاهات II و III و aVF بمعدل يقارب 300 نبضة في الدقيقة (عند التوصيل 2:1 يكون معدل ضربات القلب حوالي 150 نبضة في الدقيقة)
- تقييم الاستجابة للمناورات المبهمية أو الأدينوزين: زوال تسرع القلب، أو حدوث إحصار أذيني بطيني عابر مع الكشف عن موجات P، أو عدم وجود تأثير
- في حالة تسرع القلب العقدوي (AVNRT)، يجب البحث عن علامة R' الكاذبة في الاتجاه V1 وعلامة S الكاذبة في الاتجاهات II و III و aVF نتيجة التنشيط المتزامن للأذينين والبطينين
كيف يظهر في التخطيط
نقطة الارتكاز للتحليل هي عرض QRS الذي يقل عن 120 مللي ثانية، وهذا يضيق نطاق الأسباب فوراً ليقتصر على الآليات فوق البطينية (باستثناء حالات نادرة لتسرع القلب البطيني الحزمي أو الحاجزي، والتي تُناقش في موضوع «تسرع القلب البطيني أو فوق البطيني مع الانحراف»). بعد ذلك، يتم النظر في انتظام النظم وموجة P.
| النظم | الموجة P | الصورة النموذجية |
|---|---|---|
| تسرع القلب الجيبي | قبل كل مركب QRS، مورفولوجيا طبيعية | بداية ونهاية تدريجية، وغالباً ما يكون معدل ضربات القلب 100–150 نبضة في الدقيقة |
| تسرع القلب الأذيني | قبل مركب QRS، الشكل يختلف عن النظم الجيبي | قد يكون فترات PQ ممتدة |
| تسرع القلب العقدوي الأذيني البطيني (AVNRT) (النموذجي) | مخفي داخل مركب QRS أو مباشرة بعده | R' كاذبة في V1، S كاذبة في II و III و aVF، ومعدل ضربات القلب غالباً 150–250 نبضة في الدقيقة |
| تسرع القلب العائد الأذيني البطيني (AVRT المتجانس عبر الوصلة الإضافية) | بعد مركب QRS، فترة RP أقصر من PR | فترة RP عادة أكثر من 70 مللي ثانية، ومعدل ضربات القلب غالباً 150–250 نبضة في الدقيقة |
| رفرفة أذينية | موجات F بدلاً من P، منشارية في II و III و aVF | التردد حوالي 300 نبضة في الدقيقة، وغالباً التوصيل 2:1 |
| الرجفان الأذيني | غير موجودة، خط استواء متموج | النظم غير منتظم تماماً، ومعدل ضربات القلب متطير |
| تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر | ما لا يقل عن 3 مورفولوجيات مختلفة لموجة P | فترات PP و RR غير منتظمة، و PR متغيرة، وخط متساوي الكهربائية بين موجات P، ومعدل ضربات القلب أعلى من 100 نبضة في الدقيقة |
تكتسب فترة RP أهمية في فصل تسرعات القلب ذات المركب الضيق إلى تسرعات ذات فترة RP قصيرة (RP أقل من نصف RR، وعادة أقل من 70 مللي ثانية في AVNRT النموذجي) وتسرعات ذات فترة RP طويلة (RP أكثر من نصف RR). تحدث فترة RP الطويلة في تسرع القلب الأذيني بؤري المنشأ، وAVNRT غير النموذجي، وتسرع القلب العقدوي العائد المستمر (PJRT - الشكل المزمن لتسرع القلب العائد الأذيني البطيني مع مسار إضافي خفي بطيء التوصيل) وبعض أنواع AVRT المتجانس ذات التوصيل الرجعي البطيء؛ ولا تحدد فترة RP وحدها الآلية بشكل قاطع.
الآلية
يتشكل مركب QRS الضيق عندما يتم إزالة الاستقطاب عن البطينين عبر نظام هيس-بوركينيه الطبيعي بغض النظر عن مكان نشوء النبض - في العقدة الجيبية، أو الأذينين، أو عقدة AV، أو عبر آليات إعادة الدخول بمشاركة مسار إضافي. تعتمد غالبية الأشكال الانبثاقية على آلية إعادة الدخول (Re-entry): حركة دائرية لموجة الإثارة داخل عقدة AV (AVNRT) أو باستخدام مسار إضافي بين الأذينين والبطينين (تسرع القلب العائد الأذيني البطيني). قد يكون تسرع القلب الأذيني البؤري تلقائياً (تلقائيا أوتوماتيكياً)، أو تحريضياً (تريجيرياً)، أو ناتجاً عن إعادة الدخول الدقيقة (micro-reentry)؛ ويُعد النظم العقدوي المتسارع نتيجة لزيادة التلقائية، بينما ينجم AVNRT ومعظم تسرعات القلب العائدة الأذينية البطينية الانبثاقية عن إعادة الدخول. أما في حالة الرفرفة والرجفان الأذيني، فالآلية هي إعادة الدخول الكبرى (macro-reentry) وموجات إثارة فوضوية متعددة في الأذينين على التوالي، بينما يظل مركب QRS ضيقاً لأن عقدة AV ونظام هيس-بوركينيه سليمان.
الأسباب
- تسرع القلب الجيبي: الحمى، نقص حجم الدم، الألم، القلق، التسمم الدرقي، فقر الدم، المجهود البدني
- تسرع القلب العقدوي الأذيني البطيني (AVNRT): الشكل الأكثر شيوعاً لتسرع القلب الانبثاقي فوق البطيني، الانقسام الطولي الوظيفي لعقدة AV إلى مساري توصيل
- تسرع القلب العائد الأذيني البطيني (AVRT): وجود مسار إضافي (متلازمة وولف-باركاتوايت-وايت WPW، المسارات الخفية)
- تسرع القلب الأذيني: نشاط منشأ بؤري منقبض، وغالباً على خلفية مرض قلبي بنيوي، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، أو التسمم بالديجوكسين
- تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر: مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد، نقص الأكسجين، اضطرابات الكهارل
- الرفرفة والرجفان الأذيني: أمراض القلب البنيوية، ارتفاع ضغط الدم، التسمم الدرقي، ما بعد جراحة القلب
- تسرع القلب العقدوي: التسمم بالديجوكسين، الحالة بعد جراحة القلب، نقص تروية الجدار السفلي
التشخيص التفريقي
- تسرع القلب الجيبي مقابل تسرع القلب الأذيني - شكل موجة P: في التسرع الجيبي تكون P مطابقة للشكل الجيبي الأصلي، وفي التسرع الأذيني يختلف الشكل المورفولوجي
- AVNRT مقابل تسرع القلب العائد الأذيني البطيني (AVRT) - موضع P بالنسبة لمركب QRS: في AVNRT تكون P مخفية في مركب QRS أو خلفه مباشرة (RP قصير)، بينما في AVRT المتجانس عبر المسار الإضافي تكون RP غالباً أطول بوضوح من 70 مللي ثانية
- الرفرفة الأذينية 2:1 مقابل تسرع القلب الجيبي بمعدل ضربات قلب يقارب 150 - البحث الدقيق عن موجات F في الاتجاهات II و III و aVF، واستخدام المناورات المبهمية أو الأدينوزين للكشف عن الموجات
- تسرع القلب مع مركب QRS ضيق مقابل مركب QRS واسع مع توصيل منحرف - عرض QRS الأقل من 120 مللي ثانية يجعل خوارزميات بروغادا وويريتشيك المستخدمة مع مركب QRS الواسع غير لزومة عادة، لكنها لا تلغي التقييم السريري عند الاشتباه في تسرع القلب البطيني الحزمي
- تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر مقابل الرجفان الأذيني - في تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر تظهر موجات P منفصلة ذات مورفولوجيات مختلفة مع وجود جزء متساوي الكهربائية بينها، بينما لا توجد موجات P منظمة في الرجفان الأذيني
الأهمية السريرية والتكتيكات
لا تعتمد الخطورة على عرض QRS بل على السبب الرئيسي وتأثيره على الديناميكا الدموية. في حال عدم الاستقرار الدذوائي والدموي (انخفاض ضغط الدم، الوذمة الرئوية، نقص التروية، اضطراب الوعي) الناجم عن اضطراب النظم نفسه، يُستطب إجراء تقويم نظم قلبي كهربائي متزامن طارئ. أما إذا كان تسرع القلب ذو المركب الضيق تعويضياً - مثل تسرع القلب الجيبي على خلفية صدمة أو فقدان دم أو تعفن الدم (إنتان) - فلن يؤدي تقويم النظم إلى إزالة سبب عدم الاستقرار وقد يؤخر العلاج المطلوب؛ ويجب البحث عن السبب الرئيسي وعلاجه. وعادة لا يُعالج تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر بتقويم النظم - بل يُعالج الوضع الأساسي (نقص الأكسجين، مرض الانسداد الرئوي المزمن، اضطرابات الكهارل). أما في المريض المستقر الذي يعاني من تسرع قلب منتظم مجهول المنشأ، فتُعد المناورات المبهمية وإعطاء الأدينوزين الوريدي أدوات تشخيصية وعلاجية في نفس الوقت: إنهاء تسرع القلب يدعم إعادة الدخول المعتمدة على عقدة AV (AVNRT أو AVRT) ولكنه لا يثبتها بشكل قاطع، حيث أن الأدينوزين قادر أيضاً على تثبيط بعض تسرعات القلب الأذينية البؤرية من خلال تأثيره على التلقائية أو النشاط التحريضي؛ بينما يؤدي الإحصار الأذيني البطيني العابر دون إنهاء تسرع القلب إلى كشف النشاط الأذيني في حالة الرفرفة أو تسرع القلب الأذيني. ويتم تدبير الرجفان والرفرفة الأذينية وفق خوارزميات منفصلة للتحكم في النظم والمعدل مع تقييم مخاطر الانصمام الخثاري. ولا يُعالج تسرع القلب الجيبي بمضادات اضطراب النظم - بل يُبحث عن السبب ويُزال.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- اعتبار موجة P المتراكبة على موجة T السابقة على أنها تغيرات في موجة T
- قياس عرض QRS في اتجاه واحد فقط وتفويت مركب أعرض في اتجاه آخر
- تشخيص تسرع القلب الجيبي دون مقارنة مورفولوجيا موجة P مع تخطيط القلب الأساسي للمريض
- الخلط بين الرفرفة الأذينية 2:1 وتسرع القلب الجيبي أو الأذيني دون البحث عن موجات F
- في حالة تسرع القلب غير المنتظم ذات المركبات الضيقة غالباً، اعتبار المركب الواسع المنفصل الناتج عن ظاهرة أشمان كخارجة انقباض بطينية
1. ما هو معيار عرض QRS المستخدم لتصنيف تسرع القلب ضمن «ضيق المركب»؟
عتبة 120 مللي ثانية هي المعيار القياسي الذي يفصل مركب QRS الضيق عن الواسع أثناء التشخيص التفاضي لتسرعات القلب.
2. ما هي علامة تخطيط القلب الكهربائي الأكثر تميزاً لتسرع القلب العائد النموذجي لعقدة AV؟
في حالة تسرع القلب عودة الدخول عقدة الأذينية البطينية (AVNRT)، تكون موجة P مخفية في الجزء النهائي من مركب QRS، مما يخلق مركب R' كاذب في الاتجاه V1 ومركب S كاذب في الاتجاهات II وIII وaVF.
3. ما هو الغرض من إعطاء الأدينوزين في حالة تسرع القلب المنتظم والمستقر ذو مركب QRS الضيق؟
يقوم الأدينوزين بحظر التوصيل الأذيني البطيني مؤقتاً، مما يؤدي إما إلى إيقاف تسرع القلب الذي تشارك فيه العقدة الأذينية البطينية، أو كشف النشاط الأذيني (الرفرفة، تسرع القلب الأذيني).
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين تسرع القلب ذو مركب QRS الضيق ومركب QRS العريض؟
يتم قياس عرض مركب QRS من أوسع مركب بين الاتجاهات المتاحة: أقل من 120 مللي ثانية - مركب ضيق، مما يشير عادة إلى منشأ فوق بطيني للنبضة مع توصيل طبيعي عبر نظام هيس-بيركينز. وعند عرض 120 مللي ثانية أو أكثر، يتم تطبيق خوارزميات منفصلة للتشخيص التفريقي بين تسرع القلب البطيني (VT) وتسرع القلب فوق البطيني (SVT) مع الانحراف.
هل تسرع القلب ذو مركب QRS الضيق خطير؟
ضيق مركب QRS بحد ذاته لا يشير إلى وجود خطورة. وتتحدد الأهمية السريرية من خلال السبب (بدءاً من تسرع القلب الجيبي الحميد وصولاً إلى الرجفان الأذيني مع خطر السكتة الدماغية) والحالة الديناميكية الدموية للمريض وقت النوبة.
لماذا تساعد المناورات المبهمة والأدينوزين في التشخيص؟
إنها تحجب التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية مؤقتًا. يُعد إنهاء تسرع القلب أكثر مميزات عودة الدخول المرتبطة بالعقدة الأذينية البطينية (AVNRT، AVRT)، ولكنه ليس نوعيًا تمامًا - يمكن للأدينوزين أيضًا إيقاف أو إبطاء بعض حالات تسرع القلب الأذيني البؤري. إذا لم يتوقف النظم ولكن ظهر إحصار أذيني بطيني - يتم الكشف عن موجات الرفرفة أو تسرع القلب الأذيني.
ما الفرق بين تسرع القلب ذو مسافة RP القصيرة والطويلة؟
في حالات مسافة RP القصيرة (أقل من نصف مسافة RR)، تكون موجة P مخفية في مركب QRS أو مباشرة بعده - وهو أمر نموذجي لتسرع القلب عودة الدخول عقدة الأذينية البطينية (AVNRT). وفي حالات مسافة RP الطويلة، تظهر موجة P قبل مركب QRS التالي بوقت طويل - وهو أمر مميز لتسرع القلب الأذيني وأشكال غير نمطية لتسرع القلب التبادلي، بما في ذلك تسرع القلب التبادلي العقدي المستمر (PJRT).
هل يمكن استبعاد تسرع القلب البطيني فوراً بناءً على مركب QRS الضيق؟
عمليًا نعم: ينتج عن تسرع القلب البطيني (VT) تقريبًا دائمًا مركب QRS عريض، لأن النبضة تتخطى نظام التوصيل الطبيعي. الاستثناء نادر - قد ينتج عن تسرع القلب البطيني الحزمي أو الحاجزي مركب ضيق نسبيًا، لذلك في حالة الشك السريري لا يتم الاعتماد على عرض مركب QRS وحده.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «المعايير، الصيغ، الخوارزميات»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.