معايير تخطيط القلب
- المعدل الأذيني أكثر من 100 نبضة في الدقيقة (إذا كان معدل الإيقاع الأذيني 100 أو أقل مع نفس مورفولوجيا P، يسمى إيقاع أذيني متعدد البؤر وليس تسارع القلب)
- ما لا يقل عن 3 موجات P مختلفة شكلياً في نفس الاتجاه (شكل أو سعة أو قطبية مختلفة)
- الخط المتساوي الكهربائية بين موجات P واضح (وهذا ما يُميّز MAT عن الرجفان الأذيني)
- فترات PP و PR و RR غير منتظمة، وتتغير من دورة إلى أخرى
- إيقاع البطين عادة ما يكون متسارعاً أيضاً (غالباً 100-150 نبضة/دقيقة)، ولكن قد يكون أقل من المعدل الأذيني في حال النبضات الأذينية غير المنقولة
- مركب QRS ضيق ما لم تكن هناك إحصار حزمتي سابق أو انحراف
- الإيقاع بشكل عام غير منتظم ('غير منتظم بشكل عشوائي')، بدون منظم نبضات أذيني مهيمن ومستقر
كيف يظهر في التخطيط
يظهر في التخطيط تسرع القلب: المعدل الأذيني يتجاوز 100 نبضة في الدقيقة، ومعدل مركبات البطين عادة ما يكون أيضاً 100-150 نبضة في الدقيقة، على الرغم من أنه قد يكون أقل من المعدل الأذيني مع التوصيل الأذيني البطيني المتغير أو غير الكامل. المفتاح هو تحليل موجات P في نفس الاتجاه (يفضل II أو III أو aVF أو V1): يتغير الشكل من دورة إلى أخرى، وقد تكون الموجات إيجابية، سلبية، ثنائية الطور، وبسعات مختلفة. يتطلب التشخيص 3 أشكال مختلفة بوضوح على الأقل لموجات P داخل اتجاه واحد.
توجد فترة متساوية الكهربائية بين موجات P - وهذا ما يُميّز MAT أساساً عن الرجفان الأذيني خشن الموجات، حيث لا يوجد خط عازل واضح بين الموجات. فترات PP و PR و RR عادة ما تكون غير منتظمة؛ يتغير PR من دورة إلى أخرى، ولكنه لا يضطر للخروج عن النطاق الطبيعي. بشكل عام، الإيقاع غير منتظم، مما يجعل الصورة شبيهة بالرجفان الأذيني عند النظرة السريعة.
مركب QRS ضيق نظراً لأن التوصيل عبر حزمة هيس وفروعها غير متضرر (ما لم يكن هناك إحصار داخل البطين مسبق). قطاع ST والموجة P عادة بدون تغيرات نوعية ما لم تكن هناك إخفاقة مرافقة أو نقص ق的我.
| السمة | MAT | الرجفان الأذيني |
|---|---|---|
| الموجة P | موجودة، ≥3 أشكال | غير موجودة، موجات f |
| الخط العازل بين P | مرئي | غير مرئي |
| النظم | غير منتظم | غير منتظم |
خطأ شائع هو اعتبار MAT رجفاناً أذينياً مع استجابة بطينية سريعة بسبب عدم انتظام الإيقاع العام؛ ويتم حل الفارق بالبحث الدقيق عن موجات P.
الآلية
يرتكز الأمر على زيادة النشاط منتبذ لعدة مناطق من النسيج الأذيني في نفس الوقت - وهذا ليس ظاهرة عودة الدخول (re-entry) حقيقية، بل هو تلقائية طبيعية معززة (enhanced automaticity) وربما نشاط مفرز تحت تأثير نقص التأكسد، وتمدد الأذينين، والتحفيز الودي. تنشأ النبضات في مناطق مختلفة من الأذينين، ولهذا يتغير متجه وشكل موجة P. يتسبب توصيلها غير المنتظم وأحياناً غير الكامل عبر العقدة الأذينية البطينية في عدم انتظام RR، بينما لا يسمح تنافس عدة بؤر نشطة بتشكيل منظم إيقاع مسيطر ومستقر. غالباً ما تسمى الحالة variante للإيقاع الأذيني الفوضوي على خلفية مرض جسدي خطير، وليس مرض قلب كهربائي أولي.
الأسباب
- مرض الانسداد الرئوي المزمن مع تفاقم، قصور تنفسي حاد، نقص أوكسجين الدم
- القلب الرئوي، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد
- تفاقم قصور القلب المزمن
- الإنتان والالتهابات الشديدة، قصور الأعضاء المتعدد
- اضطرابات الكهارل (نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم)
- استخدام الثيوفيللين ومناهضات بيتا بجرعات عالية
- فترة ما بعد الجراحة (خاصة جراحة القلب، جراحات البطن)
- التقدم في السن كعمل مهيء على خلفية أمراض الأذين البنيوية
التشخيص التفريقي
- الرجفان الأذيني: لا يوجد خط عازل بين الموجات، ولا توجد موجات P بحد ذاتها؛ أما في MAT فالخط العازل بين P يكون واضحاً.
- تسرع القلب الأذيني (أحادية البؤر): موجات P لها نفس الشكل في كل اتجاه، الإيقاع منتظم أو شبه منتظم.
- هجرة منظم النبضات: نفس التباين في شكل P وفترة PR، ولكن معدل ضربات القلب طبيعي (ليس أعلى من 100 نبضة/دقيقة) - في هذه الحالة يكون إيقاعاً أذينياً متعدد البؤر وليس تسارع القلب.
- الاضطراب النظمي الجيبي مع انقباضات أذينية مبكرة متكررة: شكل غالبية P هو نفسه، وتختلف فقط تراكيب مفردة؛ أما في MAT فتوجد أشكال مختلفة لا تقل عن ثلاثة بأساس منتظم.
- رفرفة الأذينين مع توصيل أذيني بطيني متغیر: موجات F لها شكل منشاري موحد، وليس تباين في شكل P.
الأهمية السريرية والتكتيكات
MAT تكون دائماً ثانوية تقريباً - وهي مؤشر على خطورة المرض الكامن (غالباً تفاقم الأمراض الرئوية أو القلبية)، وليست اضطراب نظم مستقل يتطلب علاجاً فورياً بمضادات اضطراب النظم. يتم تحديد الإنذار من خلال المرض الأساسي.
يجب على الطبيب: تأكيد التشخيص من خلال موجات P في عدة اتجاهات (وعدم الخلط بينها وبين AF)، وتقييم الديناميكا الدموية ووظيفة البطين الأيسر. يعالج نقص الأكسجين والمرض الأساسي أولاً، ويتم تصحيح مستوى البوتاسيوم والمغنيسيوم. يجب إعادة النظر في ضرورة وجرعة الثيوفيللين ومناهضات بيتا، ولكن لا يمكن إلغاء العلاج الموسع للشعب الهوائية الحيوي دون تقييم البدائل - يتم إجراء التصحيح من قبل الطبيب مع الأخذ في الاعتبار شدة المرض الأساسي.
لا يوجد علاج محدد لمضادات اضطراب النظم من الخط الأول؛ عادة ما تكون تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن في MAT غير فعالة أو تعطي تأثيرًا لفترة قصيرة فقط، حيث تظل البؤر الأذينية النشطة المتعددة والحالة المحفزة موجودة. في حالات تسارع القلب المستمر المصحوب بأعراض والذي لا يستجيب لتصحيح العوامل الكامنة، يمكن النظر في إعطاء المغنيسيوم في الوريد - فقد يكون فعالاً حتى مع التركيز الطبيعي للمغنيسيوم في الدم. مع استمرار ارتفاع معدل ضربات القلب، يتم النظر بشكل فردي في ديلتيازيم، فيراباميل أو حاصب بيتا في غياب موانع الاستعمال: لا تستخدم حاصبات قنوات الكالسيوم غير ثيوديهيدropiridine في حالة انخفاض ضغط الدم وقصور القلب الانقباضي المتفاقم مع انخفاض كسور القذف، ويتم تجنب حاصبات بيتا في حالة التشنج القصبى النشط، وقصور التنفس الشديد، وانخفاض ضغط الدم وقصور القلب المتفاقم، مع تطبيقها فقط بعد تقييم المخاطر.
لا يُعد الاستئصال القسطري للبؤر الأذينية روتينياً معياراً للعلاج وعادة ما يكون غير فعال بسبب كعدد وتشتت البؤر. في حالات استثنائية من اضطرابات النظم الشديدة المصحوبة بأعراض والمعاندة للأدوية، يلزم استشارة متخصصة من اختصاصي اضطرابات النظم؛ وأحياناً يُناقش استئصال العقدة الأذينية البطينية يليه تنظيم نبضات القلب الكهربائي الدائم، وليس استئصال البؤر الأذينية نفسها.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- يتم تشخيص MAT عندما يكون المعدل الأذيني أقل من 100 نبضة/دقيقة - وهذا يعتبر إيقاعاً أذينياً متعدد البؤر وليس تسرعاً قلبياً.
- الخلط بين MAT والرجفان الأذيني بسبب عدم انتظام الإيقاع العام، وعدم البحث عن موجات P منفصلة.
- عدم التحقق من معيار «3 أشكال على الأقل لـ P» - أحياناً يكفي خياران على خلفية القطع الأثرية (الشوائب)، وهو ما لا يلبي المعيار.
- وصف تقويم نظم القلب الكهربائي، توقعاً لتأثير مشابه لـ AF أو الرفرفة.
- عدم البحث عن السبب الكامن (نقص الأكسجين، الكهارل) وعلاجه، والاكتفاء بمحاولة «إزالة اضطراب النظم» بالأدوية.
1. أي من المعايير التالية إلزامي لتشخيص تسارع القلب الأذيني بؤري المتعدد؟
معيار تشخيص MAT هو 3 أشكال مختلفة على الأقل لـ P في اتجاه واحد وسط تسارع القلب الأذيني بفترات غير منتظمة.
2. ما هي الحالة المرتبطة غالباً بتسارع القلب الأذيني بؤري المتعدد؟
تنشأ MAT كلاسيكياً على خلفية أمراض رئوية شديدة مع نقص الأكسجين وحمل زائد على الجانب الأيمن من القلب، فضلاً عن تفاقم قصور القلب.
3. لماذا عادة ما تكون عملية تقويم نظم القلب الكهربائي غير فعالة في تسارع القلب الأذيني بؤري المتعدد؟
آلية تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر (MAT) هي الآلية التلقائية المعززة لعدة بؤر أذينية على خلفية مرض كامن، ولهذا السبب فإن الصدمة لا تقضي على السبب وغالباً ما يكون التأثير معدوماً أو عابراً.
الأسئلة الشائعة
كيف تفرق بين تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر والرجفان الأذيني؟
في تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر (MAT)، يمكن رؤية موجة P منفصلة في كل دورة مع وجود خط متساوي الكهربية (isoelectric line) بينها، وتتغير مورفولوجيا الموجة P (بما لا يقل عن 3 خيارات). أما في الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation)، فلا توجد موجات P منفصلة، بل توجد موجات f عشوائية دون خط متساوي الكهربية واضح.
هل تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر خطير؟
نادراً ما يسبب الاضطراب النظمي نفسه عدم استقرار ديناميكي الدم، ولكنه يكاد يشير دائماً إلى حالة كامنة خطيرة مثل تفاقم الانسداد الرئوي المزمن (COPD) أو قصور القلب أو نقص الأكسجة. وتتحدد الخطورة بناءً على المرض الأساسي وليس تسرع القلب بحد ذاته.
هل يلزم إجراء تقويم نظم القلب (Cardioversion) في حالة تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر؟
كقاعدة عامة لا: عادة ما تكون تقويم نظم QRS المتزامن (Cardioversion) غير فعالة أو تعطي تأثيراً عابراً فقط، لأن آلية الاضطراب النظمي تتمثل في زيادة التلقائية الهاجرة (ectopic) لعدة بؤر، بينما يظل السبب المحفز قائماً. ويهدف العلاج إلى تصحيح الحالة الكامنة.
ما هو معدل ضربات القلب المطلوب لتشخيص تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر (MAT)؟
يجب أن يتجاوز معدل ضربات الأذين 100 نبضة في الدقيقة؛ ويكون معدل البطين متسارعاً عادةً أيضاً، ولكنه قد يكون أقل من معدل الأذين بسبب النبضات غير المنقولة. وعند ظهور نفس صورة موجات P المتغيرة، ولكن بمعدل أذيني يبلغ 100 نبضة في الدقيقة أو أقل، تسمى هذه الحالة نظمًا أذينياً متعدد البؤر.
ما هي الأدوية التي يمكن أن تحفز تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر؟
في الغالب الثيوفيللين (Theophylline) ومنبهات بيتا (Beta-agonists) بجرعات عالية، والتي تُستخدم أثناء تفاقم أمراض انسداد الشعب الهوائية. غالباً ما يؤدي إعادة النظر في الحاجة إلى هذه الأدوية الجرعات من قبل الطبيب إلى تقليل الاضطراب النظمي، ولكن لا يمكن إيقافها دون تقييم استطباباتها.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الاضطرابات النظمية فوق البطينية»
المصادر
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.