تخطيط القلب الكهربائي في تسرع القلب عاكس الاتجاه

كيف يظهر في التخطيط

أثناء النوبة - تسرع قلبي منتظم بمعدل يتراوح غالباً بين 150-250 نبضة في الدقيقة مع مركب QRS عريض (≥ 120 مللي ثانية). قد يختلف شكل QRS بشكل حاد عن إحصارات فروع الحزمة العادية - نمط شكلي شاذ، نظراً لأن مركب البطين يتشكل إلى حد كبير عن طريق التوصيل عبر المسار الإضافي. ولكن لا توجد قاعدة صارمة: يكون مركب QRS متبوعاً بأقصى بادئة أمامية ويمكن أن يشبه كلاً من إحصار فرع الحزمة وتسرع القلب البطيني؛ والنمط النموذجي للإحصار لا يستبعد بذاته تسرع القلب عاكس الاتجاه.

عادةً ما يكون من الصعب تمييز موجة P: فقد تكون موجة P الراجعة مخفية داخل مركب QRS نفسه أو تظهر بعده، في القطعة ST أو الموجة T لنفس المركب. وتكون مدة فترة RP في هذه الحالة متغيرة - فهي تعتمد على وقت التوصيل عبر حلقة إعادة الدخول بأكملها، وليس فقط على سرعة العقدة الأذينية البطينية، لذا فإن فترة RP القصيرة لا تثبت وحدها الآلية عاكسة الاتجاه.

بداية ونهاية النوبة واضحة ومفاجئة. خارج النوبة، إذا تم تسجيل نظم الجيب مسبقاً، يمكن رؤية العلامات الكلاسيكية لمتلازمة WPW: فترة PQ قصيرة (< 120 مللي ثانية) وموجة دلتا في بداية QRS.

الآلية

الأساس هو إعادة دخول كبرى بمشاركة مسار إضافي أذيني بطيني (تاريخياً - حزمة كينت للمسار النموذجي). في المتغير عاكس الاتجاه، تسير الدائرة في الاتجاه المعاكس مقارنة بتسرع القلب المنتظم للأمام: ينزل النبض من الأذينين إلى البطينين عبر المسار الإضافي (متخخطاً العقدة الأذينية البطينية)، وتبدأ عملية التنشيط من خلاله وتنتشر لاحقاً عبر عضلات البطينين، متخطية التسلسل الطبيعي عبر نظام هيس-بوركينيه. حلقة التوصيل الراجع هي عادة نظام هيس-بوركينيه والعقدة الأذينية البطينية، ولكن التوصيل الراجع ممكن أيضاً عبر مسار إضافي آخر إذا كان لدى المريض مسارات متعددة. ونظراً لأن الجزء الأولي والكبير من إزالة استقطاب البطينين لا يتم عبر نظام التوصيل الطبيعي، فإن QRS يكون عريضاً وشاذًا، وغالباً ما يكون مصحوباً بأقصى بادئة أمامية. كما يحتمل حدوث مشاركة جزئية لنظام هيس-بوركينيه في الذراع المتقدمة، مما يغير الشكل النمطي المحدد. هذا البديل أقل شيوعاً بكثير من البديل المنتظم للأمام (الذي يمثل غالبية حالات AVRT في متلازمة WPW).

الأسباب

• متلازمة WPW مع مسار إضافي قادر على التوصيل الأمامي (من الأذينين إلى البطينين)
• يتم الكشف عنه بشكل متكرر مع المسارات الإضافية الجيوبية أو الحاجزية، وكذلك المسارات الإضافية المتعددة، ومع ذلك لا توجد قاعدة توضعية موثوقة لتشخيص تخطيط القلب الكهربائي
• العوامل المثيرة للنوبة: الضربات الخارجة عن البنية (الأذينية أو البطينية)، الإجهاد العاطفي أو البدني، وأحياناً دون محدد واضح

التشخيص التفريقي

• تسرع القلب البطيني: يتميز أيضاً بمركب QRS عريض ونظم منتظم؛ وما يدعم تسرع القلب عاكس الاتجاه هو وجود متلازمة WPW معروفة في السيرة المرضية ونمط QRS ذي البادئة الأمامية القصوى، ولكن لا غياب الفترة متساوية الكهربائية ولا نسبة 1:1 تتيحان تمييزه بشكل موثوق عن تسرع القلب البطيني. غالباً ما يكون التمييز الموثوق مستحيلاً بناءً على تخطيط قلب واحد، وفي حالات عدم اليضاح يتم العلاج كتسرع قلب بطيني.
• تسرع القلب عاكس الاتجاه للأمام مع توصيل شاذ (إحصار فرع الحزمة الوظيفي): في تسرع القلب للأمام، يكون مركب QRS ضيقاً عادةً، ما لم يكن هناك إحصار فرع حزمة مرافق؛ ويكون لمركب QRS العريض هناك شكل إحصار فرع الحزمة الأيمن أو الأيسر النموذجي، وليس شكلاً شاذًا ذا بادئة أمامية كبرى.
• الرجفان الأذيني في متلازمة WPW: النظم غير منتظم، ومركبات QRS مختلفة في العرض والشكل، وقد يتجاوز المعدل 250 نبضة في الدقيقة - على عكس تسرع القلب عاكس الاتجاه المنتظم تماماً.
• رفرفة الأذينين مع التوصيل عبر المسار الإضافي: أثناء التوصيل الأمامي عبر المسار الإضافي، يمكن أن تتوصّل الرفرفة بشكل مستقر بنسبة 1:1 وتكون منتظمة تماماً، محاكية تسرع القلب عاكس الاتجاه؛ وفي بعض الحالات تكون المتغيرات الطفيفة لـ RR أو موجات الرفرفة مرئية مباشرة على تخطيط القلب. لا يُنصح بالاختبارات المبهمة والأدينوزين كطريقة تشخيصية عند الاشتباه بوجود بادئة أمامية: إحصار العقدة الأذينية البطينية لا يبطئ التوصيل عبر المسار الإضافي، والأدينوزين يحمل خطر إحداث رجفان أذيني متبوع ببداية أمامية مع استجابة بطينية سريعة جداً تصل إلى الرجفان البطيني.

الأهمية السريرية والتكتيكات

يتجسد تسرع القلب عاكس الاتجاه سريرياً كتسرع قلبي مع مركب QRS عريض ويمكن أن يرافق عدم استقرار الديناميكا الدموية. ونظراً لأنه لا يمكن دائماً التمييز الموثوق بينه وبين تسرع القلب البطيني بناءً على تخطيط قلب واحد، ففي حالات التسرع المنتظم غير المستقر مع مركب QRS عريض ونبض محفوظ، يوصى بالتقويم الكهربائي المتزامن الفوري لنظم القلب؛ وفي حالات تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال، أو الرجفان البطيني، أو غياب النبض، لا يتم تطبيق التزامن - بل يتم التعامل وفق خوارزمية الإنعاش مع إزالة الرجفان غير المتزامن.

في المريض المستقر مع مسار إضافي معروف أو مرجح جداً يوصل للأمام، لا يُعتبر الأدينوزين خطوة أولى آمنة: المنشأ فوق البطيني للإشارة بحد ذاته لا يستبعد خطر إحداث رجفان أذيني متبوع ببداية أمامية مع استجابة بطينية سريعة بشكل خطير. الأدوية المفضلة لتسرع القلب عاكس الاتجاه المستقر المفترض هي البروكاييناميد أو الإيبوتيليد أو التقويم الكهربائي لنظم القلب وفقاً للبروتوكول. يمكن النظر في الأدينوزين بشكل منفصل وبحذر فقط في حالات تسرع القلب أحادي الشكل المنتظم غير المحدد مع مركب QRS عريض، عندما لا تكون البادئة الأمامية مثبتة، وتحت المراقبة المستمرة ومع الاستعداد للتقويم الفوري لنظم القلب.

في حالة أي تسرع قلبي غير واضح مع مركب QRS عريض، لا يُعطى الفيراميل. يُعد الديجوكسين ومحصرات العقدة الأذينية البطينية الوريدية مضاد استطباب أول وقبل كل شيء في حالات الرجفان أو رفرفة الأذينين مع بادئة أمامية، نظراً لأنهما قد يعززان التوصيل عبر المسار الإضافي ويحفزان الرجفان البطيني؛ أما في حالات تسرع القلب عاكس الاتجاه المنتظم، فتُحدد التكتيكات بناءً على الآلية والبروتوكول، ويفضل أن يكون ذلك بعد استشارة أخصائي.

العلاج الجذري هو الاستئصال بالقسطرة للمسار الإضافي، والذي يزيل منشأ اللارتمية (الركيزة المرضية لعدم المنتظام). يُحال المرضى الذين تأكدت إصابتهم بمتلازمة WPW ونوبات تسرع القلب لإجراء دراسة فسيولوجية كهربية واستئصال.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تفسير أي مركب QRS عريض بنظم منتظم تلقائياً على أنه تسرع قلب بطيني، دون مراعاة السيرة المرضية لـ WPW، أو العكس - استبعاد تسرع القلب البطيني بثقة مفرطة فقط بسبب وجود WPW
• وصف الفيراميل أو الديجوكسين لتسرع القلب مع مركب QRS عريض دون التأكد من التشخيص
• اعتبار نسبة 1:1 بين الأذينين والبطينين دليلاً موثوقاً على تسرع القلب عاكس الاتجاه، على الرغم من أنها تحدث أيضاً في تسرع القلب البطيني وفي رفرفة الأذينين مع التوصيل بنسبة 1:1
• محاولة الكشف عن موجات الرفرفة بالاختبارات المبهمة أو الأدينوزين عند الاشتباه بوجود بادئة أمامية بدلاً من مراعاة خطر تسارع الاستجابة البطينية
• تخطي موجة P المخفية في مركب QRS أو ST-T، واعتبار النظم خطأً على أنه انفصال أذيني بطيني

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «التنبيه المسبق للبطينين»

القسم بأكمله

المصادر

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• إرشادات جمعية القلب الأوروبية (ESC) لعلاج المرضى الذين يعانون من تسرع القلب فوق البطيني

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.