معايير تخطيط القلب
- مسافة PQ أقصر من 120 مللي ثانية لدى البالغين (أثناء النظم الجيبي)
- موجة دلتا - انحراف أولي مسطح لمركب QRS؛ مدتها متغيرة ولا تُستخدم كمعيار إلزامي مستقل، وغالباً ما تشغل حوالي 20-40 مللي ثانية في حالات التنبيه المسبق الواضح
- مركب QRS عادةً ≥ 120 مللي ثانية مع وجود تنبيه مسبق ملحوظ، مصحوباً بموجة دلتا أولية (مركب اندماجي)؛ وقد يكون مركب QRS طبيعي العرض في حالات التنبيه المسبق الأدنى أو المتقطع
- تغيرات ثانوية في القطعة ST والموجة T، متعاكسة الاتجاه مع موجة دلتا ومركب QRS
- قد تكون العلامات غير مستقرة (متقطعة) - تظهر في تخطيط وتغيب في آخر
- قد يكون التنبيه المسبق مستمراً أو متقطعاً؛ وفي غياب التوصيل الأمامي لا تُسجل موجة دلتا. يقوم المسار الإضافي الخفي بالتوصيل رجوعياً فقط ولا يسبب تنبيهاً مسبقاً صريحاً، ولكنه قد يشكل ركيزة لحدوث تسرع القلب الإعادة دخول أذيني بطيني. يتم تقييم التشخيص وخصائص المسار عبر تخطيط القلب المتسلسل، والمراقبة، والدراسة الفسيولوجية الكهربية عند الضرورة
كيف يظهر في التخطيط
الثلاثية الكلاسيكية: مسافة PQ قصيرة (أقل من 120 مللي ثانية)، موجة دلتا، ومركب QRS عريض. موجة دلتا هي انتقال تدريجي "مُموَه" من الموجة P إلى الجزء الرئيسي من مركب QRS، مما يعكس الانتشار البطيء للتنشيط عبر عضلة القلب من نقطة دخول المسار الإضافي، على عكس التوصيل السريع عبر جهاز هيس-بوركينجي. يمثل مركب QRS اندماج (fusion) جبهتي تنشيط - مبكرة عبر المسار الإضافي وعادية عبر العقدة الأذينية البطينية، لذا فإن شكله وعرضه يعتمدان على نسبة مساهمة كلا المسارين. في التنبيه المسبق الواضح، عادةً ما يتسع مركب QRS ليصل إلى ≥ 120 مللي ثانية؛ أما في التنبيه المسبق الأدنى أو المتقطع، فقد يظل عرض QRS طبيعياً، ولا يُعد العرض بحد ذاته معياراً مطلقاً إلزامياً.
غالباً ما تتغير القطعة ST والموجة T بشكل متعاكس (ديسكوردانت) ביחס لموجة دلتا والانحراف الرئيسي لمركب QRS - وعادةً ما تكون هذه تغيرات ثانوية، ومع ذلك فإن وجود التنبيه المسبق لا ينفي وجود نقص التروية، ويجب تقييم الحالة السريرية والديناميكية بشكل منفصل. قد تتغير درجة التنبيه المسبق (ووضوح جميع العلامات) من دورة إلى أخرى وتعتمد على التوتر العصبي الذاتي، والتوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية، وتوضع المسار الإضافي.
| العنصر | المتغير |
|---|---|
| PQ | < 120 ملي ثانية |
| QRS | عادةً ≥ 120 مللي ثانية في التنبيه المسبق الواضح، موجة دلتا |
| ST-T | متعاكسة مع QRS، وغالباً ثانوية |
في حالة التنبيه المسبق المتقطع، قد تُظهر تخطيطات مركبات ضيقة عادية، وتخطيطات أخرى علامات واضحة للتنبيه المسبق. تُعد هذه الصورة المتقطعة عادةً علامة على انخفاض خطر التوصيل الأمامي السريع عبر المسار الإضافي أثناء الرجفان الأذيني، ولكنها لا تنفي الخطر تماماً.
الآلية
في الحالة الطبيعية، المسار الوحيد من الأذينين إلى البطينين هو العقدة الأذينية البطينية، والتي تؤخر النبيطة وتحمي البطينين من التنشيط المتكرر جداً. في متلازمة التنبيه المسبق، توجد حزمة إضافية من الألياف العضلية (مسار إضافي، accessory pathway) تربط الأذين بالبطين مباشرة، متجاوزة العقدة الأذينية البطينية. التوصيل عبره أسرع، ولكنه لا يبدأ من نظام التوصيل المتخصص، بل من عضلة القلب العادية، لذا فإن تنشيط البطين المبكر ينتشر ببطء - وهذا ما يشكل موجة دلتا. يتم تنشيط باقي البطين بالطريقة الاعتيادية عبر نظام هيس-بوركينجي، ومركب QRS النهائي هو نتيجة اندماج جبهتي تنشيط. وجود المسار الإضافي يخلق ركيزة تشريحية للحركة الدائرية للنبضة (re-entry) وتسرع القلب الانكساري.
الأسباب
- الوجود الخلقي لمسار أذيني بطيني إضافي (حزمة كينت ومتغيراتها)
- الاقتران بعيوب القلب الخلقية - ترتبط خصوصاً بشذوذ إبشتاين، وغالباً مع مسارات إضافية متعددة
- قد يحدث التنبيه المسبق في متلازمة PRKAG2 وغيرها من أمراض تخزين الجليكوجين النادرة؛ ولا يُعتبر اعتلال عضلة القلب الضخامي الشائع بحد ذاته سبباً نموذجياً للمسارات الإضافية المتعددة
- الأشكال العائلية (تم توثيق متغيّرات جينية)
- نتيجة معزولة لدى الأفراد الأصحاء دون وجود أمراض قلب بنيوية
التشخيص التفريقي
- إحصار غصن حزمة هيس - مركب QRS عريض، لكن مسافة PQ غير قصيرة، ولا توجد موجة دلتا، والشكل النموذجي للإحصار في V1 وV5-V6
- المصطلح التاريخي لُون-غانُون-ليفين (متلازمة CLC) لم يعد يُعتبر حالياً متلازمة مستقلة مثبتة: مسافة PQ القصيرة مع مركب QRS الضيق ودون موجة دلتا لا تثبت وجود مسار إضافي وقد تكون متغيراً طبيعياً
- احتشاء عضلة القلب السفلي أو الخلفي - أحياناً يتم الخلط بين موجة دلتا في الاتجاهات II، III، aVF وموجة Q المرضية؛ ويتم التفريق بينهما بوجود مسافة PQ قصيرة وتغيرات متعاكسة في ST-T وليست إِشِيميّة
- اعتلال عضلة القلب الضخامي مع موجات Q شبه احتشائية - لا يوجد قصر في مسافة PQ
- ألياف ماهايم - متغير غير نمطي يتوضع في مكان مختلف وله خصائص فيزيولوجية كهربية مختلفة للمسار الإضافي، وقد تكون مسافة PQ طبيعية
الأهمية السريرية والتكتيكات
تتطلب نتيجة تخطيط القلب بحد ذاتها (التنبيه المسبق اللاعرضي) تقييم المخاطر: تحديد ما إذا كانت هناك نوبات تسرع قلب أو غشي في السوابق. متلازمة WPW هي تنبيه مسبق صريح مصحوب بتسرع قلب لا نظمسي عرضي مرتبط بالمسار الإضافي (أولاً وقبل كل شيء تسرع القلب الإعادة دخول أذيني بطيني أو الرجفان الأذيني المنبه مسبقاً)؛ وفي غياب الأعراض، يكون من الأصح التحدث عن نمط تنبيه مسبق بطيني لاعرضي بدلاً من متلازمة WPW. في حالة اضطراب النظم العرضي، يُحَال المريض إلى اختصاصي في الفيزيولوجيا الكهربية لإجراء دراسة فيزيولوجية كهربية والنظر في إجراء القسطرة الاستئصالية للمسار الإضافي. الخطر الرئيسي هو حدوث الرجفان الأذيني مع توصيل أمامي سريع عبر المسار الإضافي: فترة الجموح الفعالة القصيرة للمسار يمكن أن تؤدي إلى معدل استجابة بطينية عالٍ جداً والتحول إلى رجفان بطيني. الآلية المستقلة لتسرع القلب عريض المركب هي تسرع القلب الإعادة دخول أذيني بطيني عكسي الاتجاه، حيث تسري النبضة أمامياً عبر المسار الإضافي ورجوعياً عبر العقدة الأذينية البطينية.
في حالة الرجفان الأذيني على خلفية التنبيه المسبق، لا تُستخدم الأدينوزين، والديجوكسين، والفيراباميل، والديلتيازيم، وحاصرات بيتا، والأميودارون الوريدي - هذه الأدوية تبطئ التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية وتسهل التوصيل عبر المسار الإضافي. يجب على الطبيب التعرف على هذا الرجفان الأذيني (مركب QRS عريض غير منتظم مع شكل متغير ومعدل ضربات قلب مرتفع). في حال عدم الاستقرار الديموي، يُمحَض القلب تقويماً متزامناً فورياً؛ وفي حال الاستقرار، يُعطى دواء يؤثر على المسار الإضافي (مثل البروكاييناميد وفقاً للبروتوكول المحلي)، أو يتم إجراء تقويم نظم القلب.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تخطي موجة دلتا عند صغر حجمها أو في حالة التنبيه المسبق المتقطع
- تفسير موجة دلتا في الاتجاهات السفلية أو الجانبية على أنها موجة Q مرضية (نمط شبه احتشائي)
- تشخيص إحصار الغصن عند اتساع مركب QRS دون تقييم مسافة PQ
- وصف أدوية تحصر العقدة الأذينية البطينية في حالات الرجفان الأذيني المصحوب بتنبيه مسبق بسبب عدم التعرف على النظم العريض غير المنتظم باعتباره رجفان أذيني من هذا النوع
- الخلط مع متلازمة CLC التاريخية، حيث لم يُثبت التنبيه المسبق البطيني الحقيقي
1. ما هي المسافة التي تقصر في متلازمة التنبيه المسبق للبطينين؟
يتجاوز المسار الإضافي التأخير في العقدة الأذينية البطينية، لذا يتم تنشيط البطينين قبل الأوان - وبذلك تقصر مسافة PQ.
2. ما الذي يشكل موجة دلتا في تخطيط القلب؟
يدخل المسار الإضافي في عضلة القلب البطينية العادية حيث يكون التوصيل أبطأ مقارنة بجهاز التوصيل المتخصص، مما يعطي بداية تدريجية لمركب QRS.
3. ما هي الأدوية المضادة للاستطباب في حالة الرجفان الأذيني على خلفية التنبيه المسبق؟
يمكن لحصار العقدة الأذينية البطينية أن يزيد من نسبة التوصيل عبر المسار الإضافي ويسرع الاستجابة البطينية بشكل حاد، مما يزيد من خطر رجفان البطينات.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بين متلازمة التنبيه المسبق ومتلازمة WPW؟
متلازمة التنبيه المسبق هي نتيجة تخطيطية (مسافة PQ قصيرة، موجة دلتا، مركب QRS عريض) بغض النظر عن الأعراض. تُسمى متلازمة WPW بالتنبيه المسبق الصريح المصحوب بتسرع قلب لا نظمسي عرضي مرتبط بالمسار الإضافي؛ ودون أعراض يُستخدم مصطلح «نمط التنبيه المسبق البطيني اللاعرضي».
هل التنبيه المسبق دون أعراض خطير؟
الخطر أقل مقارنة بالشكل المصحوب بأعراض، ولكنه ليس معدوماً. يتخذ اكلينيكي اضطراب النظم قرار الفحص الإضافي (بما في ذلك تقييم خصائص المسار الإضافي) مع أخذ العمر والمهنة والعوامل المصاحبة بعين الاعتبار.
كيف تفرق بين موجة دلتا وموجة Q المرضية؟
في حالة التنبيه المسبق، يكون فاصل PQ قصيراً، والانحراف الأولي لـ QRS مسطحاً وينتقل إلى المعقد الأساسي دون حد/فاصل واضح. أما في احتشاء العضلة القلبية، يكون فاصل PQ طبيعياً، بينما يتم تقييم موجة Q المرضية أو مركب QS بناءً على المدة والعمق والنسبة إلى موجة R في المساري المجاورة وديناميكيات قطעה ST-T. عند الشك، تساعد المقارنة مع مخططات القلب الكهربائية السابقة، وطرق التصوير، والسياق السريري.
لماذا يُمنع إعطاء الأدوية الحاصرة للعقدة الأذينية البطينية في حالة الرجفان الأذيني المصحوب بالتنبيه المسبق؟
تُبطئ هذه الأدوية التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية (AV)، ولكن ليس عبر المسار الإضافي. قد يؤدي ذلك إلى زيادة نسبة التوصيل عبر المسار الإضافي وتسريع الاستجابة البطينية بشكل حاد، مما يزيد من خطر التحول إلى رجفان بطيني.
هل يمكن أن يختفي التنبيه المسبق في تخطيطات القلب المختلفة لنفس المريض؟
نعم، يُسمى هذا التنبيه المسبق المتقطع ويعكس المساهمة المتغيرة للمسار الإضافي اعتماداً على التوتر العصبي الذاتي والتوصيل في العقدة الأذينية البطينية. عادةً ما يُعد هذا مؤشراً على انخفاض خطر التوصيل السريع مقدّم الاتجاه أثناء الرجفان الأذيني، ولكنه لا يستبعده تماماً.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «التنبيه المسبق للبطينين»
المصادر
- Goldberger's Clinical Electrocardiography، الإصدار الأخير
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.