معايير تخطيط القلب
- فترة PQ (PR) قصيرة — أقل من 120 مللي ثانية (3 مربعات صغيرة عند سرعة 25 مم/ثا)
- الجزء الأولي من QRS مسطح «وأملس» — وهي موجة دلتا، وتنعيم أولي للجزء الصاعد/الهابط من QRS، وتكون عادةً أكثر وضوحاً في أول 20-40 مللي ثانية من المركب
- مركب QRS متسع — غالباً ≥ 120 مللي ثانية بسبب اندماج موجة دلتا مع مركب QRS العادي، وقد يكون أقل من 120 مللي ثانية في حال التنشيط المسبق الأدنى
- قد تُلاحظ تغيرات ثانوية في القطعة ST-T، وغالباً ما تكون متخالفة (discordant) مع الاتجاه الأساسي لمركب QRS
- قطبية موجة دلتا (موجبة/سالبة) تختلف باختلاف الاتجاهات اعتماداً على توضع المسار الإضافي
- العلامة غير ثابتة: قد تختفي مع التنشيط المسبق المتقطع، بما في ذلك أثناء الجهد
كيف يظهر في التخطيط
موجة دلتا هي الجزء الأولي الأكثر تسطحاً من مركب QRS، وتكون أكثر وضوحاً تقريباً في أول 20-40 مللي ثانية من المركب، والتي «تندمج» في الموجة R أو S الأساسية الأكثر حدة. بصرياً، يبدو مركب QRS بسبب ذلك متسعاً وكأنه «أملس» في البداية، على عكس الصعود الحاد السريع أثناء التنشيط البطيني العادي.
العلامات المرافقة:
| العنصر | المتغير |
|---|---|
| الفاصل PQ | قصير، أقل من 120 مللي ثانية |
| QRS | غالباً ≥ 120 مللي ثانية، وقد يكون أقصر عند التنشيط المسبق الأدنى |
| ST-T | قد تكون هناك تغيرات ثانوية، وغالباً ما تكون متخالفة مع الاتجاه الأساسي لمركب QRS |
تكون موجة دلتا أكثر وضوحاً في الاتجاهات ذات السعة العالية لمركب QRS وعند التنشيط المسبق الظاهر (الصريح)؛ وقد تكاد تكون غير مبرمجة أو غيابها عند المساهمة الضئيلة للمسار الإضافي، وكذلك في متلازمة WPW المتقطعة، عندما يوجد في نفس تخطيط القلب مركبات بموجة دلتا وبدونها.
تُستخدم قطبية موجة دلتا في الاتجاهات المختلفة للتحديد التقريبي لموضع المسار الإضافي (للمزيد من التفاصيل — موضوع منفصل «تحديد موضع المسار الإضافي عبر تخطيط القلب»): موجة دلتا سالبة في الاتجاهات السفلية II، III، aVF قد تشبه موجة Q مرضية وتُحاكي احتشاء عضلة القلب السفلي؛ موجة دلتا سالبة في V1-V2 قد تُحاكي مورفولوجيا تشبه احتشاء أو إحصار الشريان وتماثل موجات QS/Q المرضية في الاتجاهات الأمامية الحاجزية.
مخططات حقيقية: 8 أمثلة
مخطط قلب من قاعدة البيانات المفتوحة PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet)، ترخيص CC BY 4.0. الرسم - منصة WhiteCoat Pro.
الآلية
في الحالة الطبيعية، المسار الوحيد لتوصيل النبض من الأذينين إلى البطينين هو عقدة AV حزمة هيس (His)، والتي تؤخر النبض فسيولوجياً. في متلازمة التنشيط المسبق، يوجد مسار إضافي (حزمة كنت وما شابهها) يربط عضلة الأذين مباشرة بعضلة البطين، متجاوزاً التأخير في عقدة AV.
يسري النبض في مسارين في نفس الوقت: أسرع عبر المسار الإضافي (بدون تأخير) وأبطأ عبر عقدة AV ونظام هيس-بيركنِيه. يبدأ البطين بالاستثارة قبل الموعد الطبيعي عبر عضلة القلب في نقطة اتصال المسار الإضافي — وهذا الانتشار البطيء للنبض مباشرة عبر عضلة القلب العاملة للبطين يشكل موجة دلتا المسطحة. بعد ذلك، عندما يصل النبض عبر المسار الطبيعي إلى نظام هيس-بيركنِيه، يجتاح الاستثارة بسرعة باقي البطين — ويتشكل جزء QRS العادي والحاد. وبالتالي يمثل مركب QRS اندماج (fusion) موجتي استثارة.
الأسباب
- متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) (التنشيط المسبق الصريح) — وجود مسار أذيني بطيني إضافي (حزمة كنت)
- مسارات ماهايم الأذينية الحويصلية — يمكن أن تسبب خياراً خاصاً للتنشيط المسبق، وغالباً مع فترة PR طبيعية ومركب QRS يشبه إحصار الفرع الأيسر؛ وهذا ليس مسار AV نمطي لمتلازمة WPW
- مسارات إضافية متعددة — يمكن أن تظهر مورفولوجيا متغيرة لموجة دلتا
- التنشيط المسبق المتقطع — تظهر موجة دلتا وتختفي في نفس التخطيط
التشخيص التفريقي
- احتشاء عضلة القلب السفلي — موجة دلتا سالبة في الاتجاهات II، III، aVF قد تُحاكي موجة Q مرضية؛ يمكن أن تمنح متلازمة WPW موجات Q شبه مرضية وتغيرات ST-T بغض النظر عن فترة PQ (قد يجتمع التنشيط المسبق مع الاحتشاء)، لذلك فإن فترة PQ القصيرة بحد ذاتها لا تستبعد الاحتشاء — وعند وجود شك سريري بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، يلزم إجراء تخطيط قلب متسلسل واختبار التروبونين عالي الحساسية
- إحصار فرع حزمة هيس الأيمن أو الأيسر — اتساع QRS دون تقصير PQ في حالة الإحصار المعزول للفرع؛ أما في متلازمة WPW فتكون فترة PQ قصيرة وتوجد موجة دلتا
- تضخم البطينين — جهد كهربائي عالٍ لمركب QRS دون تقصير في PQ ودون عنصر أولي مسطح
- الضربات المبكرة (الخوارج) أو المركبات الاندماجية — توجد موجة دلتا باستمرار في المركبات الجيبية، وليست عرضية كما في الضربات البطينية المبكرة
- متلازمة لاتش-غانوج-ليفاين (CLC) — تسمية تاريخية لفترة PR قصيرة بدون موجة دلتا؛ ولم تثبت استقلالية متلازمة CLC، لذلك لا يتم تشخيص المرض بناءً على هذه العلامة
الأهمية السريرية والتكتيكات
موجة دلتا — هي مؤشر تخطيطي للركيزة التشريحية لتسارعات النظم التبادلية (التسارع التبادلي الأذيني البطيني التقاطعي والعكسي) والأخطر من ذلك، للتوصيل السريع إلى البطينين أثناء الرجفان الأذيني لدى مريض مصاب بمتلازمة WPW — هذا الجمع قد يؤدي إلى الرجفان البطيني.
يحتاج الطبيب على مستوى تفسير تخطيط القلب إلى: تأكيد وجود موجة دلتا، وفترة PQ قصيرة، ومركب QRS متسع، ووصف الموضع التقريبي للمسار الإضافي بناءً على قطبية موجة دلتا في الاتجاهات المختلفة، وإحالة المريض إلى أخصائي اضطرابات نظم القلب أو طبيب قلب لتحديد المخاطر (الأعراض، التاريخ العائلي للموت المفاجئ) واتخاذ القرار بشأن دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية (EPS) والاجتثاث القسطري للمسار الإضافي.
في حالة التسارع غير المنتظم واسع المركبات، الذي يُشك في أنه رجفان أذيني مع تنشيط مسبق، تعتمد التكتيكات على استقرار المريض. في حالات عدم الاستقرار الديناميكي الدموي — تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن الفوري. في المريض المستقر، يُستخدم بروكاييناميد أو إيبوتيليد وريدياً في حال توفر الاستطبابات وشروط المراقبة — فهما يبطئان التوصيل عبر المسار الإضافي وقد يستعيدان النظم الجيبي. لا تُستخدم حاصرات عقدة AV (أدينوسين، فيرابامิล/ديلتيازيم، حاصرات بيتا، ديجوكسين) — فهي تحصر عقدة AV ولكن ليس المسار الإضافي، وقد تسرع بشكل متناقض الاستجابة البطينية من خلاله. لا يعتبر الأميودارون الوريدي في الرجفان الأذيني مع التنشيط المسبق بديلاً آمناً أيضاً: فهو قد يبطئ التوصيل الأذيني البطيني ويساهم في التوصيل التفضيلي للنبضات عبر المسار الإضافي، لذلك لا يُستخدم عادة في هذه الحالة. في التسارع المنتظم واسع المركبات، لا يتم وضع التشخيص بناءً على وجود متلازمة WPW في التاريخ المرضي فقط، ويتم التعامل معها كتسارع بطيني محتمل حتى يثبت العكس.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- اعتبار موجة دلتا السالبة في الاتجاهات السفلية أو الأمامية موجة Q مرضية وتشخيص احتشاء سابق خطأً، دون الأخذ بعين الاعتبار أن متلازمة WPW لا تستبعد الإسكيميا (نقص التروية) المرافق
- عدم ملاحظة موجة دلتا الخفيفة عند التنشيط المسبق الأدنى وتفويت تشخيص متلازمة WPW
- الخلط بين اتساع مركب QRS وإحصار فرع حزمة هيس، دون الانتباه إلى قصر فترة PQ
- عدم التعرف على التنشيط المسبق المتقطع، إذا كان هناك مركبات عادية ومركبات «دلتا» على التخطيط
- في حالة التسارع غير المنتظم واسع المركبات، وصف حاصرات عقدة AV أو الأميودارون خطأً دون استبعاد الرجفان الأذيني مع التنشيط المسبق
1. ما هي الفترة التي تقصر عادة في حال وجود موجة دلتا؟
يوصل المسار الإضافي النبض إلى البطينين بدون تأخير عقدة AV، ولهذا تكون فترة PQ قصيرة (عادةً < 120 مللي ثانية).
2. ما الفرق بين موجة دلتا وموجة Q المرضية في الاحتشاء من منظور التشخيص؟
فترة PQ القصيرة لا تستبعد الاحتشاء: قد يجتمع التنشيط المسبق والإصابة الإسكيمية، وقادرة متلازمة WPW على محاكاة موجة Q المرضية، لذلك عند الاشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) يلزم إجراء تخطيط قلب متسلسل وتروبونين، وليس فقط شكل الانحراف الأولي لمركب QRS.
3. ما هي المضاعفة الأكثر خطورة لدى المريض الذي لديه موجة دلتا (WPW) عند حدوث الرجفان الأذيني؟
عادةً لا يحتوي المسار الإضافي العادي للـ AV على توصيل تناقصي واقٍ، لذلك عند حدوث الرجفان الأذيني (AF) يمكن أن تحدث معدلات عالية جداً للاستجابة البطينية، مما قد يثير الرجفان البطيني.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بين موجة دلتا ووسمة Q المرضية؟
موجة دلتا هي انحراف أولي مسطح وممتد لمركب QRS، وعادة ما تترافق مع فترة PQ قصيرة وعلامات التنبيه المسبق. يتم تقييم موجة Q/QS المرضية في احتشاء عضلة القلب من حيث المدة والعمق والتوزيع في المساري المتجاورة، وكذلك حسب الديناميكية في تخطيط القلب الكهربائي المتسلسل، والصورة السريرية، والتروبونين؛ لأن هذه المعايير في متلازمة وولف-باركنسون-وايْت (WPW) قد تعطي صورة شبه مرضية، وقد يترافق التنبيه المسبق واحتشاء عضلة القلب لدى نفس المريض.
هل تشكل موجة دلتا خطراً بحد ذاتها؟
موجة دلتا نفسها هي علامة تخطيط كهربائي للقلب وليست حالة تهدد الحياة. يرتبط الخطر بخطر الإصابة باختلالات نظم التسرع القلبي لدى حامل المسار الإضافي، خاصة عند اقترانه بالرجفان الأذيني، حيث يكون التوصيل السريع إلى البطينين ممكناً وصولاً إلى الرجفان البطيني.
هل يمكن أن تختفي موجة دلتا في تخطيط القلب؟
نعم، في حالات التنبيه المسبق المتقطع، يمكن أن تظهر موجة دلتا وتختفي من مركب إلى آخر في نفس التسجيل، بما في ذلك أثناء الجهد. ترتبط الآلية بتغير السرعة النسبية للتوصيل وفترة الحرجون لكل من المسار الإضافي والمسار الطبيعي، وليس بالضرورة بالنغمة الودية.
هل تعني موجة دلتا دائماً متلازمة WPW؟
تشير موجة دلتا إلى التنبيه المسبق البطيني الظاهر، وغالبًا ما يكون ذلك عبر مسار إضافي بين الأذنين والبطينين (حزمة كينت)، ولكن تتوفر خيارات أخرى للمسارات الإضافية. في المريض عديم الأعراض، نتحدث عن "نمط WPW" (التنبيه المسبق عديم الأعراض)؛ بينما نتحدث عن متلازمة WPW عندما يترافق التنبيه المسبق مع أعراض سريرية - نوبات تسرع القلب.
هل يمكن تحديد موقع المسار الإضافي من خلال موجة دلتا؟
نعم، تقريبياً: تُستخدم قطبية موجة دلتا في المساري المختلفة (خاصة المساري الصدرية والسفلية) في خوارزميات توطين المسار الإضافي، على الرغم من أن الدقة يتم التأكد منها أثناء دراسة الفيزيولوجيا الكهربية.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «التنبيه المسبق للبطينين»
المصادر
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.