معايير تخطيط القلب
- بطء القلب الجيبي: معدل ضربات القلب أقل من 60 نبضة في الدقيقة، موجة P طبيعية الشكل قبل كل QRS؛ وهي علامة غير ثابتة
- انخفاض فولتية QRS: أقصى سعة لمكب مركب QRS أقل من 5 مم في جميع اتجاهات الأطراف القياسية و/أو أقل من 10 مم في جميع الاتجاهات الصدرية
- تسطيح غير نوعي لموجة T أو تغيرات ST-T: يتم تقييمها في جميع الاتجاهات مع مراعاة السياق السريري، ولا يوجد توزع نوعي لقصور الغدة الدرقية حسب الاتجاهات؛ والانقلاب الواضح لـ T ليس نوعياً لقصور الغدة الدرقية ويتطلب استبعاد الإقصاء، فرط التباين والاضطرابات الكهروضوئية (الاضطرابات الإلكتروليتية)
- تطاول فترة QT/QTc: يتم حساب QTc بواسطة معادلة Bazett — QTc = QT / √RR، أو بواسطة معادلة Fridericia — QTc = QT / ∛RR (RR بالثواني). تُعتبر QTc التقديرية أكثر من 450 مللي ثانية لدى الرجال وأكثر من 460 مللي ثانية لدى النساء مطولة، وتُعتبر QTc 500 مللي ثانية فأكثر خطورة مرتفعة بشكل كبير لحدوث تورساد دي بوانت. عند بطء القلب تميل معادلة Bazett إلى مبالغة التقدير في الفترة (تعطي QTc مبالغاً فيه)، ولهذا يُفضل استخدام Fridericia أو طريقة أخرى موثقة
- احتمال انخفاض القطعة ST أو انقلاب T: التغيرات غير نوعية؛ عند وجود أعراض أو ديناميكية في تخطيط القلب يتم فحص المريض وفقاً لخوارزميات المتلازمة الشريانية التاجية الحادة، ولا تُفسر التغيرات على أنها حميدة بناءً على تسجيل واحد
- التبادل الكهربائي مع وجود ارتشاح تأموري كبير مصاحب: يتطلب تقييماً سريراً عاجلاً وتخطيط صدى القلب
كيف يظهر في التخطيط
تخطيط القلب في قصور الغدة الدرقية غير نوعي، ولا توجد صورة إلزامية صارمة. يتم التحقق من عدة عناصر بالترتيب.
| العنصر | المتغير | المسارات |
|---|---|---|
| النظم | يحتمل حدوث بطء قلب جيبي | II، شريط نظم القلب |
| QRS | يحتمل حدوث فولتية منخفضة | الأطراف و/أو الصدر |
| موجة T | يحتمل حدوث تسطيح أو تغيرات غير نوعية | جميع الاتجاهات |
| الفترة QT | مطول أحياناً | II, V5 |
| الفاصل PQ | مطول قليلاً أحياناً | II |
النظم عادة جيبي، ويمكن أن يكون بطيئاً، لكن بطء القلب الواضح ليس إجبارياً. موجة P محتفظ بها. مركب QRS عادة ضيق في غياب اضطراب التوصيل المصاحب، ومع ذلك فإن حصار فرع حزمة هيس وتوسع QRS محتملان، خاصة في المرض الشديد - وهذا يتطلب تقييماً منفصلاً ولا ينبغي نسبه تلقائياً إلى قصور الغدة الدرقية. قد تنخفض سعة QRS في بعض الاتجاهات، ولكن لا يُشترط أن تكون منخفضة في جميع المجموعات دفعة واحدة - يتم تقييم معيار الفولتية المنخفضة وفقاً لأقصى سعة QRS بشكل منفصل في اتجاهات الأطراف والصدر. قد يرتبط انخفاض الفولتية في قصور الغدة الدرقية بانخفاض النشاط الأيضي لعضلة القلب، وتراكم المخاطانيات المحبة للماء في الخلال، وكذلك الارتشاح التأموري المصاحب - فهو ليس التهاب تامور التهابياً، بل ببساطة سوائل في تجويف التامور تعزز تأثير الفولتية المنخفضة. بالإضافة إلى ذلك، فإن الفولتية المنخفضة متعددة العوامل: تساهم السمنة، انتفاخ الرئة وأمراض عضلة القلب الارتشاحية، ولهذا لا يمكن ربط النتيجة تلقائياً بقصور الغدة الدرقية. قد تكون موجة T مسطحة أو سالبة بشكل ضعيف؛ الانقلاب الواضح أو المتغير ديناميكياً لـ T لا يُعتبر نموذجياً لقصور الغدة الدرقية ويتطلب التقييم مع أخذ الأعراض، وتخطيطات القلب السابقة، ودواعي الفحص عن الإقفار بعين الاعتبار. القطعة ST عادة على خط العزل، وأحياناً يحدث انخفاض ضئيل. QTc مطول لدى بعض المرضى; التطاول ذو الدلالة السريرية لا يحدث لدى الجميع، ويصاحب خطر تورساد دي بوانت ارتفاعاً عندما تكون QTc 500 مللي ثانية أو أكثر، وبطء القلب، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص مغنيسيوم الدم، وتناول الأدوية المطولة لـ QT. في حالة قصور الغدة الدرقية الشديد والارتشاح التأموري الكبير، يحتمل حدوث تبديل كهربائي - وهو يحدث عند ارتشاح متحرك كبير، وخاصة القريب من الدامور، لكن غيابه لا يستبعد الدامور، وتتطلب النتيجة تخطيط صدى القلب العاجل.
الآلية
نقص هرمونات الغدة الدرقية يقلل التعبير ونشاط القنوات الأيونية و Na+/K+-ATPase لخلايا عضلة القلب. تنخفض التلقائية للعقدة الجيبيّة والاستجابة الكرونوتروبية، وقد تتغير التوصيلية في العقدة الأذينية البطينية (في بعض الحالات - تطاول بسيط لـ PQ) وإعادة استقطاب البطينات. تنخفض التقلصية والنشاط الأيضي لعضلة القلب، والذي مع تراكم المخاطانيات المحبة للماء في الخلال (الوذمة المخاطية) والارتشاح التأموري المتكرر يمكن أن يقلل المتجه الإجمالي للقوة الدافعة الكهربائية للقلب - ومن هنا جاء احتمال انخفاض فولتية QRS. قد تؤدي تغيرات إعادة الاستقطاب إلى تسطيح موجة T وأحياناً تطاول فترة QT/QTc، لكن شدة هذه التغيرات تختلف بشكل كبير لدى المرضى المختلفين.
الأسباب
- قصور الغدة الدرقية الأولي (التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي هاشيموتو، بعد الجراحة، بعد العلاج باليود المشع)
- قصور الغدة الدرقية الثانوي (النخامي) والثالثي (تحت المهاد)
- نقص اليود
- قصور الغدة الدرقية الدوائي (أميودارون، الليثيوم، مثبطات الدرق)
قصور الغدة الدرقية الشديد غير المُعوض يمكن أن تعقده غيبوبة الوذمة المخاطية - وهي حالة نادرة تهدد الحياة مصحوبة بانخفاض حرارة الجسم، واضطراب الوعي وبطء القلب الشديد.
التشخيص التفريقي
- التهاب التامور / الانصباب بدون قصور الغدة الدرقية: الفولتية المنخفضة والتبادل الكهربائي متشابهان، لكن بطء القلب ليس رفيقاً إلزامياً؛ يلزم الملف الهرموني وتخطيط صدى القلب
- انخفاض حرارة الجسم: يحتمل أيضاً بطء القلب والفولتية المنخفضة، ولكن في انخفاض حرارة الجسم غالباً ما تظهر موجة أوسبورن - وهي تدعم التشخيص، ولكنها ليست نوعية تماماً له; وهي ليست نموذجية في قصور الغدة الدرقية
- مرض الانسداد الرئوي المزمن / انتفاخ الرئة: يحتمل حدوث محور كهربائي عمودي أو أيمن للقلب، وفولتية منخفضة وعلامات القلب الرئوي، لكن الصورة متغيرة وليست إلزامية؛ يتم الاسترشاد بالسريريات، التصوير الشعاعي/التصوير المقطعي المحوسب وتخطيط صدى القلب حسب المؤشرات
- متلازمة العقدة الجيبية المريضة: بطء القلب بدون فولتية منخفضة وبدون تغيرات نموذجية لـ T
- فرط بوتاسيوم الدم: عادة ما يسبب موجات T عالية مدببة، وعند التطور - اضطرابات التوصيل وتوسع QRS؛ تسطيح T غالباً ما يرجح التفكير في نقص بوتاسيوم الدم وأسباب أخرى، وليس فرط بوتاسيوم الدم
الأهمية السريرية والتكتيكات
نتائج تخطيط القلب في قصور الغدة الدرقية غير نوعية في معظم الحالات، لكن هذا لا يعني أن الحالة آمنة دائماً: بطء القلب الشديد، قصور الغدة الدرقية الشديد، التطاول الكبير لـ QTc (خاصة 500 مللي ثانية أو أكثر) أو الانصباب التأموري الكبير يمكن أن تكون خطيرة سريرياً وتتطلب تقييماً عاجلاً. يعمل تخطيط القلب كمبرر للاشتباه في خلل وظيفة الغدة الدرقية، خاصة في بطء القلب غير المبرر والفولتية المنخفضة لدى مريض بدون مرض قلبي إكليلي ومرض الانسداد الرئوي المزمن. المخاطر الرئيسية هي تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال (تورساد دي بوانت) مع تطاول QTc الملحوظ والانصباب التأموري الكبير غير المُكتشف مع خطر الدامور. ينبغي للطبيب: التحقق من مستوى TSH وT4 الحر، وتقييم QTc مع الإشارة إلى المعادلة المستخدمة (تُفضل Fridericia في بطء القلب) واستبعاد اضطرابات الكهرس المصاحبة، وإجراء تخطيط صدى القلب عند الاشتباه في الانصباب، وإعادة النظر في تناول الأدوية المتاحة التي تطيل QT، حتى توضيح حالة الغدة الدرقية. في بطء القلب الشديد، الإغماء أو علامات الدامور، يتم التصرف وفقاً لخوارزميات الطوارئ المقابلة، ولا يقتصر الأمر على المراقبة فقط. بعد تعويض قصور الغدة الدرقية بالعلاج التعويضي، يمكن لبعض التغيرات أن تتراجع - معدل ضربات القلب وبعض اضطرابات إعادة الاستقطاب تتحسن غالباً، لكن تطبيع الفولتية المنخفضة و QT غير مضمون، حيث قد تظل الأسباب الأخرى قائمة (السمنة، الانصباب، الأمراض الارتشاحية، الأدوية، الأمراض الهيكلية للقلب)؛ ويتم تقييم تخطيط القلب المراقبة بشكل فردي.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- تفسير الفولتية المنخفضة على أنها مشكلة تقنية (اتصال سيء للأقطاب الكهربائية) دون التحقق من الحالة السريرية
- عدم قياس QTc لدى مريض بطيء القلب وتفويت الخطر المتزايد لحدوث تورساد دي بوانت عند تطاوله الملحوظ
- إعلان انخفاض ST أو انقلاب T كناتج حميد لقصور الغدة الدرقية دون تقييم الأعراض وخوارزميات المتلازمة الشريانية التاجية الحادة
- الخلط بين الفولتية المنخفضة في قصور الغدة الدرقية والفولتية المنخفضة في مرض الانسداد الرئوي المزمن، السمنة أو الداء النشواني دون تحليل الصورة السريرية
- عدم الاشتباه في الانصباب التأموري عند اجتماع الفولتية المنخفضة والتبادل الكهربائي
1. ما هي تغيرات تخطيط القلب المحتملة في قصور الغدة الدرقية، دون أن تكون إلزامية أو نوعية في نفس الوقت؟
تم وصف هذه التغيرات في قصور الغدة الدرقية، لكنها تحدث بشكل متغيّر وغير نوعي؛ ولا توجد ثلاُثية تشخيصية إلزامية.
2. بماذا تختلف تخطيط كهربائية القلب (ECG) في قصور الغدة الدرقية عن تخطيطه في انخفاض حرارة الجسم، مع أن كلا الحالتين تسببان بطء القلب وانخفاض الجهد الكهربائي؟
موجة أوسبورن (وهي انحراف إضافي عند نقطة J) مميزة لانخفاض حرارة الجسم، على الرغم من وصفها في حالات أخرى أيضاً؛ بينما لا تُعد نموذجية في قصور الغدة الدرقية.
3. ما هو الإجراء السريري الأكثر تبريراً من قِبل الطبيب عند اكتشاف بطء قلب غير مفسر وانخفاض جهد مركب QRS لدى مريض ليس لديه مرض شريان تاجي؟
هذه الصورة هي سبب كلاسيكي لاستبعاد قصور الغدة الدرقية مخبرياً وتقييم خطر إطالة فترة QTc، بدلاً من الانتقال فوراً إلى التدابير الغازية أو الدوائية.
الأسئلة الشائعة
ما هي العلامة الأكثر شيوعاً لقصور الغدة الدرقية على تخطيط القلب؟
يشيع وجود بطء القلب الجيبي؛ كما يُمكِن أن يظهر انخفاض جهد مركب QRS وتغيرات غير نوعية في القطعة ST وموجة T. وليس أي من هذه العلامات نوعياً لقصور الغدة الدرقية، ولا توجد ثالاثية إلزامية.
هل قصور الغدة الدرقية خطير على القلب وفقاً لبيانات تخطيط القلب؟
تغيرات تخطيط كهربائية القلب بحد ذاتها غالباً ما تكون غير نوعية، ولكن بطء القلب الشديد، وفترة QTc التي تبلغ 500 مللي ثانية أو أكثر، أو غشاء القلب أو علامات الانصباب التاموري الكبير مع خطر حدوث دساءة قلبية تستدعي تقييماً عاجلاً. يزداد خطر تسرع القلب البطيني المتعدد الشكل بشكل ملحوظ أساساً مع الإطالة الشديدة لفترة QTc بالتزامن مع بطء القلب، أو اضطرابات الكهارل، أو تناول الأدوية المطيّلة لفترة QT، ولهذا يتم فحص الأدوية والكهارل.
كيف تفرق بين الجهد المنخفض في قصور الغدة الدرقية والجهد المنخفض في الانسداد الرئوي المزمن؟
لا توجد معايير تفريقية موثوقة. أحياناً في قصور الغدة الدرقية يترافق انخفاض الجهد مع بطء القلب، وفي الانسداد الرئوي المزمن يترافق مع انحراف المحور الكهربائي للقلب نحو اليمين أو العمودي وعلامات القلب الرئوي، ولكن هذه مجرد اتجاهات تقريبية وليست قاعدة: كلا الترافقين متغييران ويعتمدان على الأمراض المصاحبة. يساعد في التمييز بين الأسباب التقييم السريري، والتحقق من جودة التخطيط، والملفه الهرموني، وتصوير الصدر بالأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب.
هل يعود تخطيط القلب إلى وضعه الطبيعي بعد علاج قصور الغدة الدرقية؟
يمكن لبعض التغيرات أن تتراجع على خلفية العلاج التعويضي: غالباً ما يتحسن معدل ضربات القلب وبعض اضطرابات إعادة الاستقطاب. ومع ذلك، فإن عودة الجهد المنخفض وفترة QT إلى وضعهم الطبيعي ليس مضموناً إذا استمرت أسباب أخرى — مثل السمنة، أو الانصباب التاموري، أو الأمراض الارتشاحية، أو تناول الأدوية التي تؤثر على هذه المؤشرات.
هل يجب دائماً الاشتباه بوجود قصور الغدة الدرقية عند ملاحظة انخفاض الجهد على تخطيط القلب؟
لا، الجهد المنخفض ليس علامة نوعية، فهو يظهر في حالات السمنة، والانسداد الرئوي المزمن، والانصباب التاموري من أي طبيعة، والداء النشواني. يتم النظر في قصور الغدة الدرقية بالاشتراك مع البيانات السريرية ونتائج تخطيط القلب الأخرى، ويتم تأكيده بتحليل الهرمونات.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «الكهارل والتمثيل الغذائي»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.